中老年缺血性腦卒中共病現(xiàn)狀及共病模式分析：基于河南省三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)

胡倩倩，周統(tǒng)，劉志輝，潘曄，王留義*

1.450003 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.450004 河南省鄭州市，河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

腦卒中是世界上死亡和殘疾的主要原因，同時(shí)也是我國(guó)居民致殘、致死的首位病因［1］。腦卒中按照病因的不同可以分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中是我國(guó)最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占腦卒中的80%。全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)也導(dǎo)致了我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)也在逐漸增加［2］。缺血性腦卒中患者通常有并存疾病，特別是中老年人群，相關(guān)證據(jù)表明，僅有不足6%的患者沒(méi)有合并其他疾病［3］。多病指的是兩種或兩種以上慢性疾病共同發(fā)生于同一人，有時(shí)可與共病交替使用，其定義為至少一種長(zhǎng)期疾病與一種指標(biāo)性疾病并存［4］。多種慢性病并存可能是因?yàn)檫@些健康狀況共享共同的風(fēng)險(xiǎn)因素和病理生理學(xué)（例如心臟病和腦卒中）或因果/先兆關(guān)系（例如心房顫動(dòng)和腦卒中）［4-5］。目前已有研究調(diào)查了腦卒中患者共病與身體功能不佳之間的關(guān)系，這些研究報(bào)告了混合的結(jié)果［4，6-7］。為此，本研究基于河南省某三甲醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，運(yùn)用聚類分析方法研究45歲以上中老年人群缺血性腦卒中的共病模式，為進(jìn)一步提高缺血性腦卒中共病管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021—2022年在河南省人民醫(yī)院就診的45歲以上缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)2018》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床第一診斷為缺血性腦卒中；（2）經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；（3）年齡＞45歲，性別不限；（4）合并至少一種符合國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）的慢性?。唬?）患者、家人或照顧者同意參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神障礙和終末期疾??；（2）失聰；（3）近期存在影響生活質(zhì)量評(píng)估的急性疾?。簞?chuàng)傷、細(xì)菌感染、流感、新型冠狀病毒感染等；（4）孕產(chǎn)婦；（5）一般資料不全。本研究為單中心的橫斷面研究，通過(guò)查閱文獻(xiàn)及預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），缺血性腦卒中住院患者共病發(fā)病率為7%，取容許誤差d=0.02，并利用PASS 2022軟件計(jì)算得到樣本量為1 348例患者，考慮可能存在20%的失訪率，共納入1 685例患者。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查：通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)及專家咨詢相結(jié)合的方法，設(shè)計(jì)《缺血性腦卒中患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷》，主要包括：社會(huì)人口學(xué)相關(guān)資料如性別、年齡、受教育程度、家庭人均月收入、工作狀況，缺血性腦卒中疾病相關(guān)資料如BMI、吸煙、飲酒。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)及定義如下。

吸煙：每天至少1支煙并且持續(xù)≥6個(gè)月，吸煙狀態(tài)分為：不吸煙和吸煙。飲酒：每周至少飲酒3次并且持續(xù)≥6個(gè)月，飲酒狀態(tài)分為：不飲酒和飲酒。

本次納入共病研究的常見(jiàn)慢性疾病，包括心臟病發(fā)作（心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭或其他心臟問(wèn)題）；高血壓；血脂異常（低密度脂蛋白、三酰甘油和總膽固醇升高，或低高密度脂蛋白水平）；糖尿病或高血糖；慢性肺部疾?。ò灾夤苎谆蚍螝饽[，不包括哮喘）；癌癥或惡性腫瘤（除皮膚癌外的任何惡性腫瘤）；腎臟疾?。[瘤或癌癥除外）；肝臟疾?。ǔ靖?、腫瘤或癌癥外）；消化系統(tǒng)疾?。[瘤或癌癥除外）；神經(jīng)或精神問(wèn)題；與記憶有關(guān)的疾?。ㄈ绨V呆癥、腦萎縮和帕金森癥）；關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病和泌尿系統(tǒng)疾病。經(jīng)臨床確診為上述13種疾病，且均符合ICD-10診斷。

1.2.3 慢性病情況：調(diào)查健康狀況和功能，通過(guò)詢問(wèn)“是否有醫(yī)生告訴過(guò)您有以下這些慢性病”獲得調(diào)查對(duì)象的慢性病患病情況。

1.2.4 聚類分析：將慢性病的數(shù)據(jù)處理為二進(jìn)制對(duì)象，當(dāng)受訪者存在此類疾病時(shí)，取值“1”，當(dāng)不存在時(shí)取值“0”。將數(shù)據(jù)排列在n×p矩陣中，行表示n個(gè)受訪者，列表示p種慢性病。

對(duì)受訪者（缺血性腦卒中患者）聚類是個(gè)案聚類，由于13種常見(jiàn)慢性病中部分疾病的發(fā)病原因存在聯(lián)系，發(fā)病環(huán)境及行為危險(xiǎn)因素相似，所以通過(guò)距離大小將有聯(lián)系的疾病合并為一類的系統(tǒng)聚類方法比較可行。本研究對(duì)受訪者采用K-medoids聚類算法，對(duì)13種慢性病采用系統(tǒng)聚類方法進(jìn)行共病模式的聚類分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用趨勢(shì)χ2分析。聚類分析采用R語(yǔ)言實(shí)現(xiàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

1 685例中老年缺血性腦卒中患者中男665例（39.5%），女1 020例（60.5%）；年齡46～89歲，平均年齡（62.6±10.4）歲，其余基本情況詳見(jiàn)表1。

表1 1 685例中老年缺血性腦卒中患者基本情況［例（%）］Table 1 Basic information of 1 685 middle-aged and elderly patients with ischemic stroke

1 685例中老年缺血性腦卒中患者中有1 516例（90.0%）至少共患1種慢性??；230例（13.6%）共患2種慢性病，454例（26.9%）共患3種慢性病，832例（49.4%）共患4種及以上慢性病。

2.2 中老年缺血性腦卒中患者共病情況

1 685例中老年缺血性腦卒中患者平均共病數(shù)（2.53±1.51）種，共病患病率為90.0%（1 516/1 685）。與男性相比，女性共病患病率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.516，P＜0.05）；隨著年齡增加，共病患病率呈上升趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=148.889，P＜0.001）；隨著受教育程度升高，共病患病率呈下降趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=30.890，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 1 685例不同特征的中老年缺血性腦卒中患者慢性病數(shù)據(jù)數(shù)量及共病患病率分析［例（%）］Table 2 Analysis of chronic disease data quantity and prevalence of co-morbidities in 1 685 middle-aged and elderly patients with ischemic stroke with different characteristics

2.3 慢性病分布情況

本研究收集了13種慢性病，將慢性病患病數(shù)量進(jìn)行排序：高血壓、血脂異常、糖尿病或高血糖、心臟病發(fā)作、神經(jīng)或精神問(wèn)題、慢性肺部疾病、腎臟疾病、癌癥或惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、與記憶相關(guān)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、消化系統(tǒng)疾病、肝臟疾病，詳見(jiàn)表3。

表3 缺血性腦卒中患者共病患病率（n=1 685）Table 3 Prevalence of co-morbidities in patients with ischemic stroke

2.4 慢性病共病模式分析

2.4.1 慢性病的系統(tǒng)聚類：先對(duì)變量（慢性?。┻M(jìn)行系統(tǒng)聚類，距離計(jì)算方法為皮爾遜相關(guān)距離，采用的聚類方法為類平均法。皮爾遜是一種線性相關(guān)系數(shù)，是常用的一種相關(guān)系數(shù)。皮爾遜相關(guān)性距離為1-r，其中

變量（疾病）聚類法：圖1為使用皮爾森相關(guān)距離基于變量的聚類分析的樹(shù)狀圖。結(jié)合臨床及分類目的，四團(tuán)簇解最可行。慢性肺部疾病和腎臟疾病距離最小，因此形成了第1個(gè)聚集群，然后在相對(duì)較高的距離上加入了肝臟疾病、消化系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾病，然后在下一步添加到這個(gè)集群中，最終形成了1個(gè)由5種疾病組成的集群。心臟病發(fā)作和糖尿病或高血糖，形成了第2個(gè)簇，該簇加入了高血壓形成另1個(gè)簇，該簇又加上血脂異常，最后反映為1個(gè)四病簇（高血壓、血脂異常、心臟病發(fā)作和糖尿病或高血糖）。神經(jīng)或精神問(wèn)題和關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病形成了第3個(gè)聚集群，然后在相對(duì)高的距離上加入了與記憶相關(guān)的疾病。癌癥或惡性腫瘤獨(dú)自貫穿整個(gè)過(guò)程，未與其他疾病聯(lián)系在一起，這意味著癌癥或惡性腫瘤成為這個(gè)集群的一部分，相似度很低。

圖1 13種慢性病皮爾遜相關(guān)性距離系統(tǒng)聚類Figure 1 Pearson correlation distance system clustering for 13 chronic diseases

樹(shù)狀圖建議的4個(gè)集群解決方案是：聚集群1：高血壓、血脂異常、心臟病發(fā)作和糖尿病或高血糖；聚集群2：慢性肺部疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、消化系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾??；聚集群3：神經(jīng)或精神問(wèn)題、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、與記憶有關(guān)的疾??；聚集群4：癌癥或惡性腫瘤。

2.4.2 慢性病的K-medoids聚類算法分析：受訪者聚類法為使用fviz_nbclust函數(shù)、WSS（簇內(nèi)平方誤差和）確定可視化最佳的簇?cái)?shù)為5個(gè)，散點(diǎn)圖見(jiàn)圖2。聚類后每個(gè)受訪者有1個(gè)分類，對(duì)5個(gè)分類人群的共病情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。分類1包含了所有的缺血性腦卒中的受訪者，其余慢性病的發(fā)病率均低于總體，所以將分類1歸為僅有缺血性腦卒中。分類 2 中神經(jīng)或精神問(wèn)題、與記憶有關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕疾病的發(fā)病率略高于總體，血脂異常發(fā)病率遠(yuǎn)高于總體發(fā)病率，系統(tǒng)聚類中血脂異常為一類，與其他疾病相對(duì)獨(dú)立，神經(jīng)或精神問(wèn)題、與記憶有關(guān)的疾病、關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕疾病發(fā)病也獨(dú)立于其他疾病，結(jié)合臨床及分類目的，這3種慢性病組合隨機(jī)共存的患者多在分類2中。分類3中2～5種共病者占比較高，其中慢性肺部疾病、肝臟疾病等疾病的發(fā)病率略高于總體，而高血壓發(fā)病率遠(yuǎn)高于總體。常見(jiàn)的2～5種共病多為癌癥或惡性腫瘤與肝-肺-胃腸-泌尿系統(tǒng)疾?。苑尾考膊?、肝臟疾病、腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、癌癥或惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾?。?，可以推測(cè)分類 3 為包含這幾個(gè)疾病的共病組合。分類4中被訪者均高血壓、血脂異常的發(fā)病率遠(yuǎn)高于總體，可以推測(cè)分類4包含這兩個(gè)疾病的共病組合。分類5中受訪者糖尿病或高血糖、心臟病發(fā)作的發(fā)病率遠(yuǎn)高于總體，高血壓的發(fā)病率略高于總體發(fā)病率，結(jié)合系統(tǒng)聚類、臨床及分類目的，因此可推測(cè)分類5包含這2個(gè)疾病的共病組合。

圖2 K-medoids聚類簇內(nèi)平方誤差和與分類個(gè)數(shù)散點(diǎn)圖Figure 2 Scatterplot of sum of square errors in K-medoids clustering and classification number

表4 缺血性腦卒中患者的K-medoids聚類分析［例（%）］Table 4 K-medoids clustering analysis of patients with ischemic stroke

3 討論

隨著全球人口老齡化的加速，老年群體中多種疾病共同存在的現(xiàn)象逐漸增加，導(dǎo)致了老年人較差的健康水平，同時(shí)也使全球的疾病負(fù)擔(dān)增加。目前共病的研究范圍不僅包括老年綜合征、軀體疾病，還包括心理、精神方面的問(wèn)題，它們之間相互影響、相互關(guān)聯(lián)、相互制約。由于研究的方法不同、共病界定因素不同，導(dǎo)致共病發(fā)病率亦不同，但是得到的結(jié)論是一致的，即患有3種及以上的慢性病中老年人越來(lái)越多。因不同疾病其危險(xiǎn)與保護(hù)因素不同，導(dǎo)致了尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南。本研究納入45歲以上的中老年缺血性腦卒中患者，對(duì)該人群的共病情況及共病模式進(jìn)行調(diào)查，為缺血性腦卒中患者共病的管理及防控措施提供參考依據(jù)。

3.1 缺血性腦卒中患者共病患病率及共病數(shù)情況

本研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中人群中，大多數(shù)患有至少1種慢性病，其共病患病率為90.0%，低于曾利等［9］研究得出的共病患病率為94.5%，但遠(yuǎn)高于LIN等［10］在中老年人群中得出的共病患病率為40.5%。本研究發(fā)現(xiàn)，共病患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，此外還發(fā)現(xiàn)女性共病患病率高于男性，考慮與以下原因有關(guān)：（1）女性的平均預(yù)期壽命高于男性，從而導(dǎo)致帶病時(shí)期更長(zhǎng)［11］；（2）女性更易受傳統(tǒng)分工及家庭角色的影響，導(dǎo)致忽略自身身體健康；（3）女性在絕經(jīng)后會(huì)出現(xiàn)卵巢功能衰退和體內(nèi)激素波動(dòng)，使得心血管患病率明顯增加［12-13］，因此可以利用性別的差異開(kāi)展缺血性腦卒中的防治管理，呼吁女性更加關(guān)注自身身體健康。本研究還發(fā)現(xiàn)該人群的共病患病率隨著受教育程度增加而下降，與萬(wàn)敏等［14］研究結(jié)果一致，考慮應(yīng)該與隨著受教育程度的上升，攝取的健康知識(shí)及自我管理能力增強(qiáng)有關(guān)。而本研究平均共病數(shù)（2.52±1.51）種，高于一般成年人的共病數(shù)1.82種［15］。因此，在今后開(kāi)展缺血性腦卒中預(yù)防工作中，可以將篩檢人群分為不同類別后進(jìn)行分類管理，從而降低缺血性腦卒中發(fā)病率及共病患病率。

3.2 缺血性腦卒中患者共病模式情況

不同研究的共病模式的差異可能部分歸因于慢性病的數(shù)量、類型、評(píng)估方法以及研究樣本特征的顯著異質(zhì)性［16-17］。一項(xiàng)關(guān)于4 574名澳大利亞老年人的橫斷面研究中，在包括癌癥、帕金森病或骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)的11種慢性?。?8］中發(fā)現(xiàn)了4種共病模式。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癌癥和骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)的13種情況下，在14 502名年齡在65歲及以上的人群中，發(fā)現(xiàn)6種共病模式［19］。而本研究對(duì)1 685名中老年人缺血性腦卒中患者及罹患13種慢性病采用2種不同聚類方法，發(fā)現(xiàn)了4種共病模式。本研究還發(fā)現(xiàn)該人群前4位慢性病共病為高血壓、血脂異常、糖尿病或高血糖、心臟病發(fā)作，與一項(xiàng)腦卒中共病的研究結(jié)果［20］相似。慢性疾病出現(xiàn)聚集性，考慮與老齡化和炎癥、健康的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、心理和行為決定因素以及與藥物有關(guān)等因素相關(guān)，本研究結(jié)果證實(shí)了之前在其他研究中報(bào)道的結(jié)果［21-23］。關(guān)于共病模式與缺血性腦卒中的研究較少，本研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中人群共病主要以高血壓-血脂異常-糖尿病-心臟病發(fā)作為主的心血管代謝模式。高血壓、糖尿病和血脂異常，除了是共病，也是公認(rèn)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素［24］。另也有研究表明心血管疾病與缺血性腦卒中有共同的一些危險(xiǎn)因素，本身也是腦卒中的危險(xiǎn)因素［25-26］。本研究還發(fā)現(xiàn)了以神經(jīng)或精神問(wèn)題、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、與記憶相關(guān)的疾病為主的精神-退行性模式。既往研究表明腦卒中會(huì)影響到腦神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙［27-28］，同時(shí)腦卒中的患者活動(dòng)能力下降，造成關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生的可能性增加。此外，多數(shù)證據(jù)表明包括抑郁和心理社會(huì)壓力在內(nèi)的情緒障礙增加了腦卒中的發(fā)病率和死亡率［29-31］。在這兩種分類方法中，癌癥停留在1個(gè)單獨(dú)的分類中。這似乎是合理的，因?yàn)榘┌Y是一組不同的疾?。?2］。雖然常見(jiàn)的癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、不良飲食、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)，與腦卒中發(fā)病有共同之處［33］，但特定癌癥的風(fēng)險(xiǎn)因素可能是獨(dú)一無(wú)二的。缺血性腦卒中患者的共病并不是兩種疾病簡(jiǎn)單的相加，而是意味著其診斷難度增加，治療療效更差。因此，對(duì)缺血性腦卒中共病患者制訂統(tǒng)一的臨床指南顯得尤為重要。首先可結(jié)合其共患疾病的類型及發(fā)病率，參考流行病學(xué)的研究結(jié)果，從而制訂相對(duì)合理的、有針對(duì)性的綜合臨床實(shí)踐指南。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)缺血性腦卒中患者的共病研究，從而提高對(duì)缺血性腦卒中共病患者的綜合防治水平及規(guī)范化管理能力。

本研究創(chuàng)新之處在于通過(guò)系統(tǒng)聚類對(duì)慢性病分類，而K-medoids對(duì)人群分類可使缺血性腦卒中之間的共病關(guān)聯(lián)更加客觀，并保證了共病模式分類的穩(wěn)定性。本研究不足之處在于基于橫斷面研究，樣本均來(lái)自醫(yī)院且樣本量較小，缺乏代表性，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的研究，增強(qiáng)樣本的代表性；未納入全部慢性疾病，可能會(huì)對(duì)該人群的共病率有影響。

綜上所述，河南省中老年人群缺血性腦卒中共病患病率較高，其共病模式包括心血管代謝模式（高血壓、血脂異常、心臟病發(fā)作和糖尿病或高血糖）、以肝-肺-胃腸道-泌尿疾病為特征模式（慢性肺部疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、消化系統(tǒng)疾病和泌尿系統(tǒng)疾?。⒕?退行性疾病模式（神經(jīng)或精神問(wèn)題、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、與記憶有關(guān)的疾病）、癌癥或惡性腫瘤，其中心血管代謝模式與缺血性腦卒中關(guān)聯(lián)較大，應(yīng)加強(qiáng)控制對(duì)其篩查與預(yù)防。

作者貢獻(xiàn)：胡倩倩提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文；胡倩倩、周統(tǒng)、潘曄進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；劉志輝進(jìn)行論文的修訂；王留義負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。