基于PDSA理論構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體下老年共病整合管理模式

周璇，張丹

518055 廣東省深圳市，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院

共病指處于多種慢性或長期疾病狀態(tài)，包括軀體和精神疾?。?］。隨著人均預(yù)期壽命增長和慢性病患病率攀升，多病共存將成為常態(tài)，特別是在老年人群中［2］。目前已有大量研究描述老年共病流行病學(xué)現(xiàn)狀，盡管各研究因?yàn)槿巳号c評(píng)估方式不同而存在結(jié)果差異，但全球老年共病患病數(shù)呈持續(xù)上升趨勢［3］，一項(xiàng)中國老年疾病臨床多中心報(bào)告顯示我國老年共病患病率高達(dá)97.5%［4］。據(jù)估計(jì)，截至2050年全球?qū)⒂?0多億人超過60歲，占世界人口的21.1%［5］，按此趨勢全球?qū)⒂薪?/5人群處于共病狀態(tài)。老年共病患者基礎(chǔ)健康狀況復(fù)雜，不僅需要更多的醫(yī)療資源與健康成本的投入，而且其治療風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他患者，造成了社會(huì)、家庭及個(gè)人的沉重疾病負(fù)擔(dān)［6］，也為人群健康管理帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

老年共病患者的健康管理主要由慢性病管理衍生而來，多采用以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)療保健模式［7］。然而，由于患者共病模式復(fù)雜多變，針對單一疾病的干預(yù)容易造成醫(yī)療服務(wù)碎片化［8］；同時(shí)，在多個(gè)治療手段疊加、干預(yù)目標(biāo)混雜情況下，容易產(chǎn)生非預(yù)期性的不良后果［9］。為保障老年共病人群醫(yī)療服務(wù)的整體性和延續(xù)性，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議實(shí)施整合照護(hù)模式［10］，旨在通過以患者為中心的整合干預(yù)模式實(shí)現(xiàn)老年人群全生命周期健康管理。目前，已有許多國家和地區(qū)開展了老年共病整合管理模式的實(shí)踐和探索（見附錄1，附錄內(nèi)容請掃描文章首頁二維碼）［11-16］，但干預(yù)效果的有效性尚不清楚［17-19］，也沒有提供足夠證據(jù)證明哪些干預(yù)措施與結(jié)果改善有關(guān)［20-21］。由此可見，盡管整合照護(hù)模式已經(jīng)成為世界共識(shí)，但具體干預(yù)方法與最佳管理流程卻仍然缺乏權(quán)威證據(jù)。

中國為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合管理形成了以政府為主導(dǎo)的區(qū)域醫(yī)療，其由大、中型醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療共同體，通過資源整合、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施共享、互認(rèn)檢查項(xiàng)目、派出專家業(yè)務(wù)指導(dǎo)等多元化合作形式為區(qū)域內(nèi)群眾提供安全、有效、分級(jí)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)［22］，這為老年共病患者的整合管理提供了條件。

PDSA循環(huán)是1993年戴明提出的一種質(zhì)量改進(jìn)方法［23］，即通過計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、學(xué)習(xí)（Study）、反饋（Act）4個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理活動(dòng)，常應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域（見附錄2）［24］。老年共病患者的疾病管理受多方面因素的影響，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的趨勢，運(yùn)用PDSA理論可以做到持續(xù)改進(jìn)，比較適合老年共病的管理周期。

因此，本文通過總結(jié)國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于PDSA理論構(gòu)建一種適合我國醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體內(nèi)的老年共病整合管理模式，以滿足老年共病患者復(fù)雜的醫(yī)療保健需求。

1 老年共病患者整合管理模式的構(gòu)想

老年共病整合管理模式是一種以患者為中心的老年友好型綜合健康管理方法（圖1），由管理團(tuán)隊(duì)、管理流程、管理工具、管理效果4大關(guān)鍵要素組成。該模型將初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)提供方，同時(shí)整合三方資源共建老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（GIT）予以決策輔助和社會(huì)支持。在管理流程上包括全面綜合評(píng)估、人群風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)性化干預(yù)方案、患者自我管理、持續(xù)隨訪監(jiān)測5個(gè)步驟，每一階段結(jié)束后重復(fù)PDSA循環(huán)。此外，在管理工具上以臨床電子信息系統(tǒng)為依托，建立由臨床數(shù)據(jù)和專家指南共同指導(dǎo)的臨床決策支持系統(tǒng)，在信息技術(shù)支撐下開展患者參與的雙重決策模式。最終實(shí)現(xiàn)三維度的改進(jìn)效果：（1）醫(yī)療可及性上，通過實(shí)施有效的干預(yù)措施滿足老年共病患者復(fù)雜的醫(yī)療保健需求；（2）醫(yī)療質(zhì)量上，創(chuàng)新性融入PDSA理論輔助管理團(tuán)隊(duì)對干預(yù)效果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（3）醫(yī)療效率上，用預(yù)防性健康管理替代急性醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最佳配置。

圖1 老年共病患者整合管理模型Figure 1 An integrated management model for geriatric comorbidities

SMITH等［17］提出共病患者健康管理中，最有效的組織干預(yù)方式是多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）和個(gè)案管理（CM）?；诖耍Ｐ蜆?gòu)建了1個(gè)以個(gè)案管理師為主要負(fù)責(zé)人的GIT，分為以初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為主體的最小管理團(tuán)隊(duì)和二級(jí)以上醫(yī)院與社會(huì)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的外部支持團(tuán)隊(duì)（圖2）。

圖2 GIT團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)圖Figure 2 GIT team organization chart

最小管理團(tuán)隊(duì)組成為“1+1+N”，即1名全科醫(yī)生、1名個(gè)案管理師和若干名全科護(hù)士。首先，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中引入個(gè)案管理師作為團(tuán)隊(duì)中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌患者共病檔案信息，對接醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展共病多學(xué)科討論，組織社區(qū)健康教育活動(dòng)開展，同時(shí)也是患者隨訪、咨詢及預(yù)約醫(yī)療服務(wù)的第一聯(lián)系人。個(gè)案管理師由經(jīng)過培訓(xùn)的文員擔(dān)任，作為健康管理者伴隨患者全程。一方面可以解放全科醫(yī)生，使其投入醫(yī)療決策中服務(wù)更多患者；另一方面整合衛(wèi)生資源，使醫(yī)療服務(wù)、人群健康和社區(qū)組織的干預(yù)行動(dòng)保持一致，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防［25］。作為共病管理的主陣地，初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)還根據(jù)輻射地區(qū)人群需求特征配備藥劑師［26］、營養(yǎng)師［27］、心理醫(yī)生［28］、康復(fù)治療師［29］等專業(yè)評(píng)估人員。

外部支持團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)聯(lián)體上游醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為二級(jí)以上醫(yī)院）對周邊初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策指導(dǎo)。一方面，建立“1+X”形式的MDT，其中1指以老年醫(yī)學(xué)科為主軸，X為相關(guān)?？漆t(yī)生參與，團(tuán)隊(duì)共同制訂干預(yù)方案。另一方面成立公共衛(wèi)生專家團(tuán)隊(duì)致力于人群共病管理研究，為焦慮抑郁、營養(yǎng)不良、跌倒、衰弱、貧血等需要長期預(yù)防干預(yù)的危險(xiǎn)因素管理提供最佳循證指南［30］。由此在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成社區(qū)-學(xué)術(shù)合作伙伴關(guān)系［31］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或村衛(wèi)生所作為初級(jí)保健場所為人群提供跨學(xué)科醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)家庭醫(yī)生判定需要?？漆t(yī)生介入時(shí)，通過個(gè)案管理師聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心及公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合干預(yù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全專交互、防治一體。同時(shí)上級(jí)醫(yī)院還承擔(dān)全科人才的進(jìn)修培訓(xùn)任務(wù)，幫助提高最小管理團(tuán)隊(duì)診療能力。除了臨床專業(yè)指導(dǎo)，社會(huì)非醫(yī)療支持對患者自我效能提升至關(guān)重要［32］。社區(qū)工作者以健康教育宣傳為重心打造學(xué)習(xí)型社區(qū)，針對不同分類人群建立社區(qū)自我管理團(tuán)隊(duì)，定期組織團(tuán)隊(duì)活動(dòng)與交流并將信息反饋人群健康管理平臺(tái)；通過建立團(tuán)隊(duì)緊密聯(lián)系相互信任的支持關(guān)系提升患者自我管理能力［33］。同時(shí)借助病友會(huì)、志愿者團(tuán)體、公益健康團(tuán)體以等多方力量開展健康教育、病友交流、義診等多形式活動(dòng)，豐富社區(qū)健康生活文化。最后，家庭成員參與是患者自我管理中不可或缺的組成部分。鼓勵(lì)家庭成員共同參與患者評(píng)估與干預(yù)方案制訂，并從生活環(huán)境、家庭關(guān)系、日常監(jiān)督等多方面予以幫助，特別是對精神心理障礙共病患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)。

在具體應(yīng)用中，GIT以最小管理團(tuán)隊(duì)為基準(zhǔn)根據(jù)患者需求進(jìn)行個(gè)性化改革和組建［34］，結(jié)合成不同功能定位的管理團(tuán)隊(duì)；例如：“老年及?？漆t(yī)生-?？谱o(hù)士”組成的過渡醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、“公共衛(wèi)生專家-專業(yè)評(píng)估人員-社區(qū)健康教育者”組成的健康促進(jìn)團(tuán)隊(duì)、“醫(yī)聯(lián)體-家庭支持”組成的全生命周期健康管理團(tuán)隊(duì)等。GIT上端利用大醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，下端承接家庭社會(huì)支持，讓患者自愿、有能力且堅(jiān)持疾病自我管理。

2 PDSA循環(huán)的管理流程

基于人群健康管理（population management）的核心理念［35］，管理流程以識(shí)別共病人群為起點(diǎn)，對患者進(jìn)行評(píng)估、分類、干預(yù)和隨訪，階段性分析評(píng)估后調(diào)整計(jì)劃進(jìn)入下一周期，周而復(fù)始（圖3）。模型強(qiáng)調(diào)通過計(jì)劃-執(zhí)行-學(xué)習(xí)-反饋循環(huán)實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。因此，每一階段的分析評(píng)估均是關(guān)鍵決策點(diǎn)，并根據(jù)計(jì)劃執(zhí)行情況定期總結(jié)反饋，實(shí)時(shí)調(diào)整計(jì)劃，以推動(dòng)患者健康保持穩(wěn)定狀態(tài)甚至達(dá)到更高水平，避免了以往短期干預(yù)造成效果難以持續(xù)的缺點(diǎn)［36］。下文將詳細(xì)描述老年共病患者整合管理模式的PDSA循環(huán)周期。

圖3 老年共病患者整合管理模式流程圖Figure 3 Flow chart of the integrated management model for older patients with comorbidities

2.1 計(jì)劃（Plan）

第一階段從患者建立共病患者健康檔案開始，包括全面綜合評(píng)估、人群風(fēng)險(xiǎn)分層以及個(gè)性化干預(yù)方案3個(gè)步驟。

2.1.1 全面綜合評(píng)估：評(píng)估是人群健康管理的基石，沒有準(zhǔn)確、全面的評(píng)估就無法支撐后期干預(yù)計(jì)劃的制訂。因此，本研究團(tuán)隊(duì)借鑒老年綜合評(píng)估（CGA）對患者疾病情況、軀體功能、心理健康和社會(huì)狀況等方面做出綜合考量［37］。首先，個(gè)案管理師對有意愿參與管理的共病患者建立健康檔案，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)互通信息系統(tǒng)同步患者基本健康信息［38］。由于共病患者情況復(fù)雜多變、涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，與單病患者相比需要消耗更長的診療時(shí)間和更大的醫(yī)生工作量［39］，所以篩查表和醫(yī)療圖表等非語言交流是必要的。本研究團(tuán)隊(duì)利用速評(píng)軟件或者各項(xiàng)自評(píng)問卷簡表輔助管理團(tuán)隊(duì)快速初步了解患者綜合狀況，得到完善的CGA結(jié)果。最后，個(gè)案管理師組織患者及家庭成員與全科醫(yī)生面對面訪談了解患者的迫切需求和干預(yù)目標(biāo)。這一環(huán)節(jié)至關(guān)重要，以往干預(yù)最大的失敗點(diǎn)就在于沒有讓患者參與管理［40］。當(dāng)共病患者首要干預(yù)目標(biāo)面臨多個(gè)平行選擇時(shí)，尊重患者的個(gè)性化需求和偏好，這直接關(guān)系患者自我管理的主動(dòng)性和完成度［41-42］。

2.1.2 人群風(fēng)險(xiǎn)分層：由于我國共病人群基數(shù)龐大而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺，在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)實(shí)行一對一逐個(gè)干預(yù)顯然不具有可操作性。因此，根據(jù)人群共病風(fēng)險(xiǎn)度與復(fù)雜度分類，開展基于人群的社區(qū)精確化管理十分必要。目前，對于共病患者的分類研究多集中于共病模式的探索，主要采用疾病計(jì)數(shù)和聚類分析［43］。然而僅依據(jù)患病類型對患者做出區(qū)分還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，疾病復(fù)雜度、病情嚴(yán)重度、并發(fā)癥情況以及疾病之間相互作用也是重要考量。由此可見，老年共病人群情況復(fù)雜、相似性弱，很難通過單一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效分類。于是，本研究團(tuán)隊(duì)借鑒GREMBOWSKI等［44］按患者需求分類的方法，依據(jù)患者需求和服務(wù)之間的錯(cuò)位來定義復(fù)雜性；形成從患者需求出發(fā)，結(jié)合需求排序的分級(jí)歸類方法。在具體分類時(shí)，首先將患者按首要需求分為6大類，即藥物干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)、并發(fā)癥干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、社會(huì)心理干預(yù)［45］。若首要需求為單一干預(yù)的定義為中低風(fēng)險(xiǎn)患者，同時(shí)需要開展多種干預(yù)則為高風(fēng)險(xiǎn)患者。之后將中低風(fēng)險(xiǎn)患者納入決策支持系統(tǒng)復(fù)核檢驗(yàn)，進(jìn)一步為患者分配干預(yù)模式；對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)分配專門的個(gè)案管理師進(jìn)行一對一全程定制化管理。研究表明反復(fù)住院和高風(fēng)險(xiǎn)共病患者的醫(yī)療支出占慢病人群醫(yī)療費(fèi)用1/4以上［46］，對這類患者進(jìn)行健康管理能明顯縮減醫(yī)療費(fèi)用［47］。由此可見，盡管對于高風(fēng)險(xiǎn)共病群體管理需要耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，但仍具有成本效益。

2.1.3 個(gè)性化干預(yù)方案：不同風(fēng)險(xiǎn)水平的患者通過不同方式?jīng)Q定干預(yù)方案，中低風(fēng)險(xiǎn)患者直接由決策支持系統(tǒng)初步擬定干預(yù)方案；而高風(fēng)險(xiǎn)患者由于涉及多個(gè)平行干預(yù)策略，需要個(gè)案管理師組織GIT協(xié)商討論制訂具體方案。結(jié)合大量慢病管理指南，本研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)軀體慢病、心理疾患和老年綜合征的干預(yù)方式與管理重點(diǎn)存在較大差異，因此以疾病組合類型劃分4種干預(yù)類型［48］。值得一提的是，大多數(shù)慢病均有類似的健康管理策略，所以對于每一種干預(yù)類型均開展健康決定因素的干預(yù)，主要包括疾病健康教育和健康行為干預(yù)等［49］，在具體分類中不做贅述。

（1）單軀體慢病+精神心理障礙：1/3～1/2的慢病患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，加劇了其疾病復(fù)雜性［50］；同時(shí)精神心理障礙還會(huì)降低患者自我效能，導(dǎo)致較差的自我管理效果［51］。因此對于此類單軀體疾病合并精神心理障礙的患者，首要任務(wù)是引入心理醫(yī)生開展心理干預(yù)，同時(shí)在干預(yù)過程中加強(qiáng)家庭聯(lián)系與社會(huì)支持。當(dāng)患者精神心理狀況緩解后酌情歸入其他組別管理。

（2）單軀體慢病+老年綜合征：該類型軀體疾病種類和老年綜合征類型涉及眾多，因此具體干預(yù)措施從主要問題出發(fā)，根據(jù)人群共病特點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注功能受限患者。根據(jù)功能受限原因分兩種情況，由于軀體疾?。ɡ缒X卒中、骨折及術(shù)后出院康復(fù)階段等）導(dǎo)致功能受限的患者干預(yù)重點(diǎn)為康復(fù)訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)引入專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；對于因高齡功能衰退而造成的功能受限應(yīng)給予家庭病床服務(wù)，保障定期上門隨訪。至于其他無自理障礙的共病患者（例如心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)常見慢?。?，統(tǒng)一發(fā)展以自我管理為主的疾病管理模式，給予患者疾病相關(guān)知識(shí)及自我管理支持。在應(yīng)對老年綜合征方面以危險(xiǎn)因素管理為主，滲透進(jìn)日常健康教育中，盡量不使用藥物增加患者負(fù)擔(dān)。

（3）輕中風(fēng)險(xiǎn)多重軀體慢?。簯?yīng)對多重慢性軀體疾病應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其伴隨的多重用藥與藥物不良反應(yīng)問題，關(guān)鍵是加入藥劑師對患者處方進(jìn)行審查［52］，并評(píng)估患者用藥合理性與依從性情況，給予用藥指導(dǎo)。由于輕中風(fēng)險(xiǎn)患者所患慢病具有前期狀態(tài)、無并發(fā)癥、可控制的特征，因此針對疾病的干預(yù)措施以危險(xiǎn)因素干預(yù)為重。

（4）高風(fēng)險(xiǎn)多重軀體慢病：同為多重軀體慢病，該類患者首要任務(wù)也是進(jìn)行藥物干預(yù)。但是由于疾病嚴(yán)重程度與功能受損程度遠(yuǎn)高于輕中風(fēng)險(xiǎn)患者，所以管理重點(diǎn)在于疾病干預(yù)和并發(fā)癥管理［53］。因此，此類患者直接由個(gè)案管理師整理共病評(píng)估信息，組織全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化管理策略和方案。

最后，方案擬定后均要與患者及家庭成員面對面溝通，根據(jù)患者客觀條件和個(gè)人情況加以調(diào)整，最終確定清晰的時(shí)間計(jì)劃表、干預(yù)目標(biāo)、管理方案以及手冊清單［54］。值得一提的是，由于每次PDSA周期后均要重新評(píng)估干預(yù)方案，因此當(dāng)患者疾病組合類型變化時(shí)可能會(huì)重新分類歸入其他組別。

2.2 執(zhí)行（Do）

第二階段是管理計(jì)劃細(xì)化落實(shí)的階段，該過程以患者自我管理為主體，同時(shí)需要最小管理團(tuán)隊(duì)的持續(xù)管理監(jiān)測和外部支持團(tuán)隊(duì)的多維度輔助。慢性病治療中患者是自身健康的第一負(fù)責(zé)人，疾病的控制與穩(wěn)定依靠患者的自我管理和行為改善［55］。研究證實(shí)，自我管理是有效性最高的管理改善模式［2，54，56-58］，而自我效能的提升是自我管理實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵［59］。自我效能指個(gè)人對自己完成某任務(wù)能力的主觀評(píng)估，“知信行”模型提出促使患者自我效能提升需要具備相應(yīng)的知識(shí)、態(tài)度和外部支持［60］。由此可見，共病患者的自我管理首先要樹立積極正確的態(tài)度；例如很多抑郁患者認(rèn)為共病是衰老的一部分而不愿意采取積極行動(dòng)［61］，因此促使患者健康行為改變的首要任務(wù)是樹立共病管理的正確認(rèn)知。另一方面，組織GIT培養(yǎng)患者自我管理能力。個(gè)案管理師指導(dǎo)患者參與疾病知識(shí)講座、健康行為教育以及定期指導(dǎo)監(jiān)測；同時(shí)開發(fā)患者自我管理平臺(tái)，患者可線上獲得各類健康管理知識(shí)［62］，并通過該系統(tǒng)與全科醫(yī)生保持互動(dòng)，隨時(shí)獲得醫(yī)療咨詢服務(wù)［63］。最后，能力提升與態(tài)度轉(zhuǎn)變難以讓患者堅(jiān)持健康行為，因此還需要結(jié)合患者可利用資源，通過學(xué)習(xí)型社區(qū)、社會(huì)志愿者、家庭參與、同伴協(xié)作等方式為患者持續(xù)提供支持［49，64-65］。

2.3 學(xué)習(xí)（Study）

第三階段針對計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行分析復(fù)盤，而分析的依據(jù)來源于對患者健康的持續(xù)隨訪監(jiān)測。在患者自我管理的過程中，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過可穿戴設(shè)備、家庭病床、檢驗(yàn)檢查互通系統(tǒng)、居民電子病歷等方式持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)由個(gè)案管理師組織多種形式的隨訪評(píng)估，主要分為短期監(jiān)測和長期評(píng)估兩類。短期監(jiān)測觀測患者主觀感受和方案實(shí)施情況，通過自我管理平臺(tái)定期提交短期干預(yù)自評(píng)問卷［66］。問卷內(nèi)容包括：（1）干預(yù)前后的基線對比（疾病評(píng)估問卷、患者自我效能、疾病相關(guān)知識(shí)、精神心理評(píng)分、藥物依從性評(píng)分、自理能力評(píng)分等）；（2）干預(yù)模式的參與感受與意愿評(píng)估；（3）患者自我管理評(píng)估（干預(yù)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、自我效能、自我管理評(píng)估問卷等）。每周或每月對患者自評(píng)結(jié)果數(shù)據(jù)波動(dòng)、結(jié)果異常等現(xiàn)象進(jìn)行識(shí)別、分析并組織全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開會(huì)討論。長期評(píng)估方面，在每個(gè)干預(yù)周期結(jié)束后由個(gè)案管理師收集健康結(jié)果、過程結(jié)果（社區(qū)及初級(jí)保健和醫(yī)院服務(wù)的使用）和成本結(jié)果，通過這些關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)估干預(yù)效果，并調(diào)整下一階段干預(yù)計(jì)劃。此外，患者在管理期間在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需要提醒初級(jí)保健醫(yī)生聯(lián)合評(píng)估，診療信息在管理平臺(tái)上同步更新［63］。

至于干預(yù)效果的評(píng)估，模型預(yù)期產(chǎn)出是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效率與可及性3方面的改進(jìn)與提升，至于是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)期效果需要嚴(yán)謹(jǐn)全面的評(píng)價(jià)。由于采取了復(fù)雜干預(yù)手段，單一維度、固定時(shí)期的評(píng)估不足以全方位反映管理效果與潛在問題。因此，以BERWICK等［67］提出針對醫(yī)療保健系統(tǒng)改造的3大目標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量提升、健康結(jié)果改善以及醫(yī)療成本節(jié)約為標(biāo)準(zhǔn)對模型有效性進(jìn)行長期、短期持續(xù)評(píng)估。值得注意的是，成本效益分析需要重點(diǎn)關(guān)注。因?yàn)橐粋€(gè)共病干預(yù)模式的長久實(shí)施必須是財(cái)政盈利的，僅關(guān)注質(zhì)量可能導(dǎo)致財(cái)務(wù)上難以為繼。

2.4 反饋（Act）

第四階段是根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果和持續(xù)監(jiān)測進(jìn)行方案標(biāo)準(zhǔn)化與動(dòng)態(tài)調(diào)整，利用上一階段對干預(yù)效果的定量與定性評(píng)估結(jié)果完善和改進(jìn)干預(yù)手段［68］。來源于信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)指標(biāo)為共病人群標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑開發(fā)提供依據(jù)，公共衛(wèi)生專家團(tuán)隊(duì)從基礎(chǔ)研究中凝練證據(jù)指導(dǎo)下一周期的標(biāo)準(zhǔn)化管理。此外，來源于患者和社區(qū)的反饋有助于了解非醫(yī)療提供者對于干預(yù)模式的看法與體驗(yàn)，為建設(shè)以患者為中心、老年友好型的人群健康管理模式提供改進(jìn)方向。不論是定量的臨床數(shù)據(jù)還是定性的患者評(píng)價(jià)能作為證據(jù)指導(dǎo)完善下一周期的干預(yù)計(jì)劃，如此周而復(fù)始，最終實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。

3 思考與討論

本研究詳細(xì)介紹了一種基于PDSA理論構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體下老年共病管理模型，總結(jié)既往干預(yù)研究經(jīng)驗(yàn)，形成了整合患者為中心、多學(xué)科協(xié)作、患者自我管理、系統(tǒng)平臺(tái)重建等多種方式的復(fù)雜干預(yù)模式，將共病管理范圍拓寬至全人群、全生命周期，形成了真正符合我國情況的共病干預(yù)模式。

3.1 整合醫(yī)療管理模式實(shí)現(xiàn)的三大抓手

3.1.1 團(tuán)隊(duì)整合：GIT不僅局限于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，而是以基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)、上級(jí)醫(yī)院為保障、輻射全社會(huì)人群的三方資源整合管理團(tuán)隊(duì)。首先，讓個(gè)案管理師成為GIT溝通協(xié)調(diào)的連接點(diǎn)，作為患者直接聯(lián)系人通過識(shí)別分析患者情況判定干預(yù)團(tuán)隊(duì)和干預(yù)類型，直接決定資源分配。另一方面，以“1+1+N”形式的最小管理團(tuán)隊(duì)作為獨(dú)立決策單位，自主決定是否整合其他專業(yè)團(tuán)隊(duì)。最后全科管理團(tuán)隊(duì)與?？婆R床團(tuán)隊(duì)服務(wù)定位正好契合互補(bǔ)，全科管理團(tuán)隊(duì)自主分流患者并決定是否需要?？茀f(xié)助，專科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)培訓(xùn)全科醫(yī)護(hù)人員；通過形成良好雙向溝通機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部激勵(lì)保持一致，實(shí)現(xiàn)有效分診、雙向轉(zhuǎn)診。

3.1.2 數(shù)據(jù)整合：決策評(píng)估的兩大支柱是證據(jù)指導(dǎo)和數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，其中數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)是支撐模式循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)改進(jìn)的根本。數(shù)據(jù)信息貫穿患者全生命周期，同時(shí)服務(wù)患者端和醫(yī)療端，內(nèi)容涵蓋患者個(gè)人健康檔案、電子病歷、社區(qū)健康教育參與以及各方評(píng)估信息。沒有大數(shù)據(jù)的采集與呈現(xiàn)就無法助力系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)深度學(xué)習(xí)和智慧決策，因此必須要在前期大量投入建設(shè)共病管理信息系統(tǒng)，包括多方平臺(tái)的互聯(lián)互通，保障患者綜合服務(wù)的在線開展以及智能決策算法開發(fā)等。

3.1.3 干預(yù)整合：老年共病整合管理模型旨在形成以患者為中心、基于人群的復(fù)雜干預(yù)模式。首先，在干預(yù)計(jì)劃和管理目標(biāo)制定時(shí)強(qiáng)調(diào)患者與家庭成員共同參與，將患者的個(gè)性化需求與偏好整合體現(xiàn)在干預(yù)措施中。其次，根據(jù)人群需求分類及風(fēng)險(xiǎn)分層劃分為4種復(fù)雜干預(yù)類型，針對高風(fēng)險(xiǎn)患者予以單獨(dú)個(gè)案管理并制定需求導(dǎo)向的個(gè)性化自我管理計(jì)劃。同時(shí)配以針對所有慢病群體的疾病健康教育和生活方式干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)”三位一體的慢病管理，覆蓋危險(xiǎn)因素管理、并發(fā)癥控制等多種干預(yù)類型。

3.2 PDSA實(shí)現(xiàn)管理模式持續(xù)改進(jìn)

近年來，共病患者數(shù)量增多使社區(qū)醫(yī)療保健供給與人群健康服務(wù)需求產(chǎn)生了巨大缺口，亟需標(biāo)準(zhǔn)化共病管理模式指導(dǎo)初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員開展人群健康管理工作。然而過去各國家和地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，框架性、概念性管理模型難以具象化落實(shí)，而詳細(xì)的干預(yù)方案常受經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平等因素影響，導(dǎo)致其干預(yù)效果不具有普適性，難以大規(guī)模推廣復(fù)制。基于此，本研究團(tuán)隊(duì)通過PDSA循環(huán)為患者提供個(gè)性化照護(hù)，并在各個(gè)環(huán)節(jié)及時(shí)反饋調(diào)整，使其按照預(yù)期目標(biāo)轉(zhuǎn)變。PDSA的4個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣，循環(huán)往復(fù)，在數(shù)據(jù)的推動(dòng)下促進(jìn)共病管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化［69］。這樣具有自我調(diào)整能力的共病管理模式可以應(yīng)用于任何場景與情形中，通過不斷地調(diào)整和改進(jìn)最終適用于任何人群。

3.3 基于數(shù)據(jù)與證據(jù)的決策支持系統(tǒng)

研究表明建立信息系統(tǒng)平臺(tái)不僅可以擴(kuò)大服務(wù)范疇，還能促進(jìn)多團(tuán)隊(duì)圍繞復(fù)雜健康問題開展合作［70］。因此需要建立一個(gè)大數(shù)據(jù)技術(shù)支撐的全周期健康管理平臺(tái)，通過匯總患者個(gè)體微觀數(shù)據(jù)建立共病老年人群健康管理檔案，充分利用信息技術(shù)輔助醫(yī)療決策。該系統(tǒng)分為提供患者綜合服務(wù)的用戶端和支持GIT決策醫(yī)療端。在醫(yī)療端，本研究團(tuán)隊(duì)搭建起證據(jù)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的雙重決策支持體系，并利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)持續(xù)深度學(xué)習(xí)，不斷優(yōu)化患者決策路徑［71］。具體來說，系統(tǒng)以各項(xiàng)專家指南或疾病臨床路徑為算法基礎(chǔ)，利用患者共病管理平臺(tái)中的大數(shù)據(jù)整合建立智能決策樹，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化算法驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療。在用戶端，健康管理平臺(tái)為患者提供綜合服務(wù)。首先，作為數(shù)據(jù)輸入的端口通過多種手段持續(xù)監(jiān)測患者健康數(shù)據(jù)，同時(shí)還接收反饋、提供線上評(píng)估和咨詢服務(wù)。其次，平臺(tái)擁有廣泛的資源庫，通過鏈接老年人感興趣的知識(shí)講座提供高質(zhì)量健康咨詢和生活方式信息。最后，系統(tǒng)還能輔助、指導(dǎo)患者自我管理，通過填寫健康風(fēng)險(xiǎn)問卷、每日任務(wù)打卡、定期隨訪提醒、實(shí)時(shí)體驗(yàn)反饋等手段落實(shí)共病干預(yù)計(jì)劃［72］。總而言之，信息平臺(tái)以大數(shù)據(jù)技術(shù)為媒介建立起溝通患者與醫(yī)療提供方、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通協(xié)作的橋梁，實(shí)現(xiàn)以患者為中心、醫(yī)療資源整合的人群全周期共病管理。

最后，干預(yù)模式的成功不僅需要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱F(tuán)隊(duì)構(gòu)成和管理流程，也依靠環(huán)境、政策、醫(yī)保、文化、培訓(xùn)以及社會(huì)資本投入等方面的支持。在干預(yù)模式真正投入實(shí)踐時(shí)必須保障一系列配套措施，使PDSA系統(tǒng)真正循環(huán)起來。

本文提出了一種基于PDSA理論的老年共病管理模式，對于慢病共病患者的干預(yù)管理提供了高度概括化的方案和原則指導(dǎo)。但在具體患者干預(yù)管理中，需要繼續(xù)細(xì)化措施和分類，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的個(gè)性化管理。目前項(xiàng)目仍處于干預(yù)實(shí)施階段，對該模式在實(shí)踐中進(jìn)行檢驗(yàn)和完善，將在項(xiàng)目實(shí)施結(jié)束后與該模型進(jìn)行對比，探討該模型在我國國情下的應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：張丹提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，研究命題的提出、設(shè)計(jì)，包括某個(gè)具體觀點(diǎn)或方法的提出；負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)。周璇負(fù)責(zé)進(jìn)行研究，研究過程的實(shí)施，負(fù)責(zé)繪制圖表及論文起草。所有作者確認(rèn)論文終稿。

本文無利益沖突。