黃芩湯加減輔助肝動脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床研究

趙晶磊，楊軍禮

浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，浙江 金華 321000

原發(fā)性肝癌是一種上皮性惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，早期并無明顯癥狀，臨床確診患者病情大多發(fā)展至中晚期或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-2]。臨床上，中晚期肝癌的主要療法是肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）[3]。但術(shù)后原發(fā)性肝癌患者仍可能發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，增加了再次手術(shù)風(fēng)險。近年來，中藥湯劑輔助TACE 治療在腫瘤疾病中應(yīng)用效果較好，對患者預(yù)后恢復(fù)有著積極作用[4]。黃芩湯出自張仲景《傷寒論》，其由黃芩、大棗、白芍、甘草組成。隨著動物及臨床相關(guān)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其在結(jié)腸癌等疾病中治療效果較好[5]。田明敏[6]研究顯示，黃芩中有效成分漢黃芩素能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長，在肝癌腹水的治療中獲得了顯著效果。本研究觀察黃芩湯加減聯(lián)合TACE 治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及對患者細(xì)胞因子、免疫功能水平的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》[7]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)肝癌標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）檢測、超聲、增強電子計算機斷層掃描、磁共振成像等檢查確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18 歲；預(yù)計生存期＞3 個月；腫瘤直徑為1～15 cm，病灶數(shù)目≤3 個；患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期、哺乳期；對本研究藥物過敏；合并其他惡性腫瘤或感染性疾?。话橛凶陨砻庖咝愿窝椎绕渌尾?；合并心腦血管疾??；合并心肝腎肺等重要器官功能障礙。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)未按納入標(biāo)準(zhǔn)入組完成本研究方案者；中途退出者。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2021 年11 月浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者60 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各30 例。對照組男20 例，女10 例；平均年齡（49.62±5.59）歲；25 例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，5 例無遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤分期為Ⅱ期18 例，Ⅲ期12 例。觀察組男22 例，女8 例；平均年齡（50.65±5.78）歲；23 例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，7 例無遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤分期為Ⅱ期17 例，Ⅲ期13 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組行TACE 治療。穿刺患者的皮股動脈并插入導(dǎo)絲，隨后退出導(dǎo)絲，行肝動脈造影，并選擇腫瘤供血動脈給予局部灌注化療藥物：氟脲嘧啶注射液（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183471，規(guī)格10 mL∶0.5 g）1.0 g；表阿霉素（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000497，規(guī)格：10 mg）10 mg；注射用奧沙利鉑（海南錦瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143024，規(guī)格：100 mg）100 mg。每2 周化療1 次，共治療8 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予黃芩湯加減治療。處方：黃芩、白芍各18 g，甘草10 g，大棗6 枚。加減：水腫加澤瀉、豬苓各10 g；肝區(qū)痛加醋柴胡10 g，川楝子6 g；黃疸加茵陳30 g，麥芽15 g；淋巴轉(zhuǎn)移加膽南星10 g；腹脹加川牛膝、大腹皮各10 g。每天1 劑，水煎取汁600 mL，分3 袋，每袋200 mL，化療用藥當(dāng)天開始服用，每次1 袋，每天3 次，連續(xù)治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療8 周后評價2 組臨床療效。②細(xì)胞因子水平。治療前后采集2 組空腹靜脈血5 mL，離心后取上層血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）水平。③免疫功能指標(biāo)。治療前后采用淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心法分離有核細(xì)胞，使用DxFLEX 流式細(xì)胞儀檢測2 組CD3+、CD4+、CD8+水平。④肝功能指標(biāo)。治療前后采集2 組空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，以ELISA 法測定血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及總膽紅素（TBil）水平。⑤不良反應(yīng)。觀察并記錄2 組治療期間惡心、嘔吐、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）制定[9]。完全緩解（CR）：病灶完全消失且至少維持4 周；部分緩解（PR）：病灶直徑縮?。?0%，且至少維持4 周；穩(wěn)定（SD）：病灶直徑增大≤25%或縮短≤50%；進展（PD）：病灶直徑增大＞25%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組總有效率63.33%，高于對照組36.67%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后血清HIF-1α、VEGF、NF-κB水平比較見表2。治療前，2 組血清HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清HIF-1α、VEGF 及NF-κB 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清HIF-1α、VEGF 及NF-κB 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后CD3+、CD4+、CD8+水平比較見表3。治療前，2 組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組CD3+、CD4+水平升高（P＜0.05），CD8+水平降低（P＜0.05），且觀察組CD3+、CD4+水平高于對照組（P＜0.05），CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后CD3+、CD4+、CD8+水平比較（）%

表3 2 組治療前后CD3+、CD4+、CD8+水平比較（）%

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清AST、ALT、TBil 水平比較見表4。治療前，2 組血清AST、ALT 及TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清AST、ALT 及TBil 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清AST、ALT、TBil 水平比較（）

表4 2 組治療前后血清AST、ALT、TBil 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 不良反應(yīng)治療期間2 組均無脫落病例，觀察組存在1 例惡心、嘔吐反應(yīng)，對照組造影時存在2 例胸悶現(xiàn)象；2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

原發(fā)性肝癌歸屬于中醫(yī)學(xué)肝積、積聚等病范疇。其致病機制復(fù)雜，從中醫(yī)角度看，以脾虛為本，以毒邪、血瘀、濕熱、氣滯為標(biāo)[10]?；颊咴诓∏檫M展過程中會出現(xiàn)多個脾虛癥狀，如乏力、納差、腹瀉、腹脹、消瘦等，腫塊的形成會導(dǎo)致肝區(qū)疼痛，這是瘀；肝癌患者兼具虛、毒、瘀，形成惡性循環(huán)，貫穿整個病程，應(yīng)主以健脾化瘀解毒療法[11]。中醫(yī)治療肝癌以整體觀念為指導(dǎo)，調(diào)整臟腑功能，同時攻補兼施，標(biāo)本兼治。黃芩湯由黃芩、大棗、白芍、甘草組成，主治太陽、少陽合病。張政等[12]細(xì)胞實驗研究顯示，黃芩湯可有效抑制肝癌組織的生長與擴散，對改善肝癌病情發(fā)展具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率高于對照組，說明黃芩湯聯(lián)合TACE 治療原發(fā)性肝癌，可縮小病灶大小，提高臨床療效。

在肝癌組織中，癌細(xì)胞會過度分泌VEGF，其會增強機體血管通透性，使纖維蛋白沉積于正常周圍組織中，并導(dǎo)致腫瘤基質(zhì)不斷生成，同時對原發(fā)性肝癌患者的肝功能也會帶來一定的損傷[13-14]。當(dāng)正常肝組織出現(xiàn)癌變時，會因機體血供不足導(dǎo)致血管微環(huán)境出現(xiàn)缺氧，故機體會自發(fā)上調(diào)HIF-1α 的表達以適應(yīng)缺氧環(huán)境，而HIF-1α 的過度表達又會促使患者新生血管不斷生成，并導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移能力進一步增強，從而影響機體肝功能[15]。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變后，會解除NF-κB 與抑制蛋白α 亞基（IκBα）的結(jié)合，并釋放NF-κB，因此NF-κB 在原發(fā)性肝癌患者中呈高表達水平。研究顯示，NF-κB 是一種可誘導(dǎo)炎性因子產(chǎn)生的物質(zhì)，而炎癥物質(zhì)可能會累及到患者肝臟，從而損傷患者的肝功能[16]。臨床上常使用AST、ALT、TBil 等指標(biāo)評估患者肝功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組HIF-1α、VEGF、NF-κB、AST、ALT 及TBil 水平均降低，且觀察組低于對照組。表明黃芩湯輔助TACE 不但能降低患者體內(nèi)HIF-1α、VEGF、NF-κB 水平，還能有效改善患者肝功能。在TACE 中，操作者會往患者的腫瘤供血動脈內(nèi)注入栓塞劑，其可快速栓塞動脈，使機體肝動脈供血被迫中斷，從而促進癌細(xì)胞凋亡，該種方式可有效提高患者生存率，從而改善患者的細(xì)胞因子水平和肝功能[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草不僅能促進機體中p53、p21 的表達，還能抑制基因B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2 原癌基因（Bcl-2）的表達，使內(nèi)在細(xì)胞凋亡蛋白酶級聯(lián)不斷增強，以加速肝癌細(xì)胞凋亡；此外，甘草中含有的異甘草素，可干擾受體酪氨酸激酶發(fā)揮作用，使癌細(xì)胞骨架無法重組、黏著斑無法組裝，以抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，從而改善機體細(xì)胞因子水平和肝功能[18]。芍藥中的芍藥苷通過促進肝癌細(xì)胞中Bax、P53 等凋亡基因的表達，以不斷增強原本就對癌細(xì)胞有效的凋亡刺激的敏感性，從而誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。此外，芍藥苷還能通過激活p38 絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）通路，減慢人乳腺癌細(xì)胞（MCF-7）增殖的速度，制約癌細(xì)胞侵襲，因此該藥物對調(diào)節(jié)機體細(xì)胞因子水平和肝功能具有一定療效[19]。

原發(fā)性肝癌患者在腫瘤發(fā)展過程中會產(chǎn)生大量免疫抑制因子，其不但會抑制體內(nèi)CD3+總淋巴細(xì)胞和CD4+T 淋巴細(xì)胞生成，還會促進CD8+T 細(xì)胞生成，使T 淋巴細(xì)胞亞群比例炎癥失調(diào)，從而損傷機體的免疫功能。此外，由于原發(fā)性肝癌患者體內(nèi)抗原-抗體免疫復(fù)合物不斷增加，使更多的紅細(xì)胞C3b受體空位被占據(jù)，從而抑制紅細(xì)胞C3b 受體活性，最終損傷機體紅細(xì)胞免疫功能[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD3+和CD4+水平升高，且觀察組高于對照組，CD8+水平降低，且觀察組低于對照組。說明黃芩湯加減可顯著提高TACE 術(shù)后患者免疫功能。眾所周知，TACE 使用的化療藥物具有殺死腫瘤細(xì)胞和損傷正常細(xì)胞的雙重作用，因此TACE 術(shù)后患者的免疫功能往往較差。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芩湯加減中的黃芩成分，可通過對Toll 樣受體4 發(fā)揮作用，使T 細(xì)胞抗原受體和B 細(xì)胞抗原受體的表達顯著增強，并進一步刺激T 細(xì)胞和B 細(xì)胞增殖，從而改善機體免疫缺陷；同時，黃芩中的漢黃芩素可有效抑制轉(zhuǎn)移生長因子-β1（TGF-β1）分泌，使受TGF-β1影響的調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）數(shù)明顯減少，并維持T 細(xì)胞功能穩(wěn)定，從而增強宿主的抗腫瘤免疫應(yīng)答[20]。大棗多糖可同時增強機體脾小結(jié)B 細(xì)胞和脾動脈周圍淋巴鞘T 細(xì)胞活性，從而增加機體的脾體積和動脈的周圍淋巴鞘厚度，以此改善患者的免疫功能；大棗多糖對血清中的B 細(xì)胞和淋巴細(xì)胞也有顯著作用。因此大棗多糖對增強機體的體液免疫和細(xì)胞免疫功能也具有一定功效[21]。此外，本研究結(jié)果顯示，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且據(jù)王曉東等[22]研究顯示，黃芩湯輔助治療原發(fā)性肝癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況較少，與本研究結(jié)果相似，提示黃芩湯加減輔助TACE 治療原發(fā)性肝癌能夠在抑制患者病情進展的基礎(chǔ)上，保證用藥的安全性。

綜上所述，黃芩湯加減輔助TACE 治療原發(fā)性肝癌療效顯著，在改善炎癥反應(yīng)、免疫功能、肝功能方面有積極作用，且具有較高的安全性。