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    根據(jù)“腎為先天之本”探討多囊卵巢綜合征病機演變

    2023-10-18 08:48:00朱珂白龍史亞星朱曉曉吳冬梅胡昌江王常海
    新中醫(yī) 2023年19期
    關(guān)鍵詞:腎陰虛腎陰腎陽

    朱珂,白龍,史亞星,朱曉曉,吳冬梅,胡昌江,王常海

    1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(仲景學(xué)院),河南 鄭州 450046

    2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地,福建 福州 350122

    3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350001

    4. 國家中醫(yī)藥管理局“中藥配方顆粒質(zhì)量與療效評價”重點研究室,四川 成都 610000

    多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女的一種常見內(nèi)分泌疾病,臨床表現(xiàn)包括高雄激素血癥、排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變,可歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)延期、閉經(jīng)、不孕癥、癥瘕等范疇[1],與腎虛、痰濕、濕熱、血瘀等密切相關(guān)[2]。筆者根據(jù)多年臨床實踐認為,PCOS 為本虛標實之證,以腎虛為本,痰濕、濕熱、瘀血為標。腎虛主要包括腎陰精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛,腎虛又常常旁涉肝、脾兩臟,且存在由氣到血的轉(zhuǎn)化過程。因此,在PCOS的防治中,應(yīng)重視腎虛為本在PCOS 發(fā)病過程中的關(guān)鍵作用,及時逆轉(zhuǎn)、阻斷或延緩疾病進程。

    1 腎陰精虧虛為本是發(fā)病關(guān)鍵

    腎為先天之本。人體的生殖發(fā)育功能離不開腎精、腎氣,腎精是氣血化生的根本物質(zhì)基礎(chǔ),主生長、發(fā)育、生殖;精與氣相互滋生,氣化陰陽而成腎陰、腎陽。腎陰主涼潤、寧靜、抑制、沉降,腎陽主溫煦、推動、興奮、升發(fā)。人體水液、精微全賴腎氣推動,卵泡的生長發(fā)育仰賴腎陰、腎陽的滋養(yǎng)充潤,且卵泡發(fā)育成熟后需借腎陽推動方能正常排出?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d:“女子七歲,腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下?!薄叭蚊}沖脈,奇經(jīng)脈也。腎氣全盛,沖脈流通,經(jīng)血漸盈,應(yīng)時而下,故腎為沖任之本?!薄毒霸廊珪っT余義》也說:“命門為精血之?!瓰樵獨庵??!薄恶T氏精囊秘錄》云:“氣之根,腎中之真陽也,血之根,腎中之真陰也?!币虼?,腎從根本上調(diào)控女性的生殖活動,若腎之功能受損,就可表現(xiàn)為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等,日久可發(fā)展為PCOS。故腎虛為PCOS 發(fā)病的病機之本[3],痰濕阻滯為PCOS 致病之要。以下從腎陰精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛3 個方面探討PCOS 的病機演變過程。

    1.1 陰虛致痰濕《醫(yī)貫》云:“腎陰虛,津液不降,敗濁成痰。”素體陰虛,或房勞多產(chǎn),或起居失常,或久病傷陰,陰液虧虛,陰不制陽,腎陰虛日久必生虛火、郁火,虛火、郁火煎熬津液,煉液為痰,患者可有口干、痤瘡、肥胖等痰濕壅盛的表現(xiàn)[4]。

    1.1.1 痰濕不解乃成陰虛濕熱之證陰虛痰濕之體,虛火不解,痰濕不化,病程日久,從熱化火,濕與熱結(jié),便成陰虛濕熱之證;或陰虛痰濕已成,又過食辛辣炙煿之品,化燥化火,燔灼津液,煉液為痰,痰濕膠結(jié),日久不化,復(fù)與熱邪相搏,亦成陰虛濕熱證,出現(xiàn)口干口黏、肢困身乏、納呆、脘痞腹脹、大便黏膩不爽等癥狀,以舌苔黃膩為辨證要點。此外,濕熱膠結(jié)難解,日久又可化燥傷陰,陰虛益甚,而濕熱愈重??梢?,陰虛與濕熱二者能夠相互影響、相互轉(zhuǎn)化。因此,陰虛濕熱以腎虛為本、脾胃失調(diào)為重要因素,濕熱壅滯胞宮,卵子發(fā)育受阻,導(dǎo)致PCOS 的發(fā)生。

    1.1.2 濕熱不解,擾動相火,火迫血行陰虛濕熱不解,耗傷人體正氣,導(dǎo)致邪進正退,則病位由淺入深,轉(zhuǎn)入血分,出現(xiàn)不同程度、不同類型的血分病變。其病機如下:熱極動血,此其一也。濕熱郁蒸,濕因熱迫而欲合難合反愈橫,熱因濕郁而欲開難開反愈熾,極易導(dǎo)致氣分熱盛,化火成毒,內(nèi)迫入血,與血搏結(jié),煉血為瘀,蓄于下焦,形成氣血兩燔之證,壅滯腎絡(luò),引動相火,相火妄動則耗血動血,灼血為瘀,煉液為痰,痰瘀互結(jié),阻于胞絡(luò),而成PCOS。經(jīng)病入絡(luò),為其二也。葉天士《臨癥指南醫(yī)案》指出“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”。濕熱證初起,病位表淺,多見于氣分而在經(jīng);濕邪日久,郁而化熱,熱勢加劇,煎熬津液而濕愈不化,濕熱下注,引動相火,相火妄動則灼絡(luò)傷血,病在血分??梢?,濕熱膠著,熱勢不減而煎熬津液,使?jié)褚胬p綿不化,濕邪郁久而化燥化火,使熱不降而愈蒸騰難解,濕熱下注,引動相火,傷絡(luò)動血。出現(xiàn)月經(jīng)淋漓等癥,此為PCOS 不規(guī)則出血期,以涼血止血,養(yǎng)陰清熱為治療原則。

    1.2 腎氣虛腎精化腎氣,腎陰精虧虛則腎氣不足,腎氣是沖任通盛的基礎(chǔ),是天癸化生之源,是月經(jīng)產(chǎn)生的動力,如《婦人大全良方》云:“腎氣全盛,沖任流通,經(jīng)血既盈,應(yīng)時而下,否則不通也?!蹦I氣蒸騰氣化而成真陰真陽,腎氣不足則導(dǎo)致腎陰虛、腎陽虛。腎陰促進卵子生長發(fā)育,是卵泡成熟的物質(zhì)基礎(chǔ),腎陽誘發(fā)排卵,為卵子的正常排出提供動力。因此,腎氣虛可使卵子生長發(fā)育受阻,影響卵泡發(fā)育成熟,最終導(dǎo)致PCOS 的發(fā)生。

    1.2.1 腎陰虛

    同上腎陰精虧虛病機演變過程。

    1.2.2 腎陽虛

    1.2.2.1 腎陽虛痰盛腎陽虛可致痰濕,明代醫(yī)家王綸首先提出“痰之本,水也,原于腎”,張景岳說“腎水虧,則水不歸源而脾痰起”,并認為痰生于腎者皆為虛證,化于脾者虛實俱可,可見凡是痰證,皆與脾腎相關(guān)。如《證治匯補》所述:“腎中火衰,不能收攝,邪水、冷痰上泛?!惫蕪埦霸勒f“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”。腎主水,腎陽虛則溫煦氣化無力,開合失司,水液輸布代謝異常,清津不能運化,濁液不得排泄,聚濕成痰。脾主運化水液,脾陽虛則運化輸布障礙,濕邪不能及時布散,聚集成痰。痰濕下注胞宮,壅塞沖任,血海蓄溢失常,使月經(jīng)不能按時泌至,以致閉經(jīng)、不孕。正如《女科切要》所云:“肥人經(jīng)閉,必是痰濕與脂膜壅塞之故?!薄夺t(yī)宗金鑒·心法要訣》記載:“女子不孕之故……或因體盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕?!?/p>

    1.2.2.2 腎陽虛及脾“脾陽根于腎陽”[5],腎陽虛則脾陽易虧,脾腎陽虛則無力鼓動排卵,卵泡排出障礙則導(dǎo)致PCOS 發(fā)生;脾陽虛亦無力運化水濕,濕聚成痰,痰阻胞宮,而成PCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)之癥。

    1.3 腎陰虛及陽腎藏精,來自于先天,受后天水谷精微所滋養(yǎng),精化陰陽,陰陽互根互用、對立制約、消長平衡、相互轉(zhuǎn)化,腎陰腎陽對立平衡、協(xié)調(diào)統(tǒng)一。如《管子·心術(shù)上》曰“陰則能制陽矣,靜則能制動矣”,指出陰陽對立制約、協(xié)調(diào)平衡,如《素問·生氣通天論》說:“陽氣根于陰,陰氣根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化?!闭f明陰生于陽,陽化于陰,陰陽互為根本,相互為用。故陰陽處于一個消長變化的動態(tài)平衡之中,腎陰虛及陽,腎陰陽兩虛,腎陰虛虛火蒸騰津液,煉液為痰,腎陽虛無力運化水液,濕聚成痰,故腎陰虛、腎陽虛皆可導(dǎo)致痰濕,痰濕阻滯,壅滯胞宮,可為腎陰陽兩虛,痰濕壅盛證之PCOS。

    1.4 腎陰虛及肝根據(jù)五行與五臟相互配屬的關(guān)系,肝屬乙木,腎屬癸水,水生木,即腎精滋養(yǎng)肝之陰血,故精血同源又稱為“乙癸同源”[6]。肝藏血,腎藏精,精血同源,皆化生于水谷精微。腎陽蒸陰于上,滋養(yǎng)肝體,肝體陰而用陽,陰陽平衡,則肝氣調(diào)暢。如石壽棠《醫(yī)原》中說:“腎中真陰之氣,即因腎陽蒸運上通于各臟腑之陰,陽助陰升,以養(yǎng)肝木,則木氣敷榮,血充而氣暢矣?!绷峙迩佟额愖C治裁》曰:“夫肝主木,腎主水,凡肝陰不足,必得腎水以滋之。”[7]因此,腎陰虛常常累及于肝,肝陰不足則肝氣郁滯,氣郁則痰凝,氣郁亦化火,痰火相合,膠結(jié)難解,終成陰虛濕熱之證,濕熱下注,阻滯胞宮,胞絡(luò)受阻出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等PCOS 之癥。

    2 瘀血阻滯貫穿始終

    血液運行障礙,血不歸經(jīng),停聚體內(nèi)而成瘀。因腎藏精,精化血,肝藏血,脾主統(tǒng)血,由此可知,瘀血阻滯與腎、肝、脾的關(guān)系最為密切。且PCOS 的基本病機是腎虛為本,兼以旁涉肝、脾,痰濕阻滯為標,腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛、痰濕、肝郁、脾虛皆可導(dǎo)致血瘀,因此瘀血阻滯貫穿于PCOS整個病機演變過程中。

    2.1 腎虛致瘀腎中寓有真陰真陽,二者相互依存,互惠互利,如王清任《醫(yī)林改錯》中所說:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”[8]腎氣不足則無力推動血行,血液運行緩慢,聚而成瘀;腎陰不足則陰液虧虛,不能濡潤血脈,血液運行不暢而為瘀;腎陽虛則溫煦功能受損,血脈凝滯,血行受阻,化為瘀血。此外,腎陽虛還可致蒸騰氣化無力,陰液不能如常化氣布散,液聚為痰,痰濕下注胞宮,阻遏氣機,氣滯而為瘀。出現(xiàn)PCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)期[9]。

    2.2 肝郁致瘀肝藏血,血由精化,自脾生,血海充則任脈通、沖脈盛,月經(jīng)來潮,生殖有度。肝主疏泄,葉天士首提“女子以肝為先天”。肝之藏血與疏泄功能協(xié)同配合,如《血證論·臟腑病機論》說:“肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致郁遏,則血脈得暢?!比绻问栊梗瑲庋\行不暢,血滯成瘀,瘀血日久積成癥塊,滯于沖任胞宮,影響正常氣血的運行,就可影響卵泡的發(fā)育及排出,繼而出現(xiàn)卵巢體積增大;若已婚者,則難以攝精成孕?!秼D科要旨》中指出:“婦人無子,多因經(jīng)水不調(diào)所致,以血為海,多憂思憂憤,則郁氣聚集,氣血阻滯于經(jīng)絡(luò),致經(jīng)事不調(diào)。”《萬氏女科》中記載“憂愁怨恨,致氣滯血瘀而經(jīng)事不調(diào)”[10]。

    2.3 脾虛致瘀脾主統(tǒng)血,肝主疏泄,若肝氣郁滯,則疏泄功能失常,木郁乘土,肝郁乘脾,則脾的功能失常,脾不統(tǒng)血出現(xiàn)血溢脈外而出血,血聚脈外而血瘀,瘀血阻滯胞宮,出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。

    2.4 痰濕致瘀《丹溪心法·痰飲》在宋代許叔微“濕痰、痰飲成癖囊”的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展,首次明確提出“痰夾瘀血,遂成窠囊”的觀點,肝主疏瀉,脾主運化,腎通調(diào)水道,中醫(yī)認為肝、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致水液代謝失常,濕聚而成痰,痰濕下注胞宮,阻滯氣機,氣機運行不暢而瘀血內(nèi)停,痰瘀夾雜,遂成窠囊,阻于胞宮,是PCOS 發(fā)生發(fā)展的重要病機。痰和瘀,其本質(zhì)上是津與血的關(guān)系,津凝為痰,血滯為瘀,病理上相互影響,均為陰邪,易同氣相求,而痰阻則血瘀,血瘀亦可加重痰阻,“血瘀既久,亦能化為痰水”,常常痰瘀同病。痰瘀阻滯肌膚則表現(xiàn)為多毛、肥胖,壅滯沖任胞宮則氣血運行受阻,月經(jīng)不能按時來潮,表現(xiàn)為月經(jīng)延期,甚或閉經(jīng),導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙,不能按時成熟,初級卵泡堆積,從而使卵巢呈多囊樣改變。

    3 小結(jié)

    綜上所述,PCOS 病機復(fù)雜,多為虛實夾雜之證,以腎陰精虧虛為本,包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛,而腎虛導(dǎo)致肝、脾兩臟功能失常,形成痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物,痰瘀胞宮,發(fā)為本病。筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn),濕熱日久,可引動相火,火迫血行而成崩漏之勢,為PCOS 的治療增加難度。首次全面論述了PCOS 病機演變規(guī)律,并創(chuàng)造性提出PCOS 不規(guī)則出血的病機。見圖1。今后筆者將繼續(xù)通過臨床觀察及查閱書籍、文獻,完善PCOS 病因病機及相應(yīng)治法方藥,為PCOS 的理論研究及臨床治療提供參考。

    圖1 PCOS 病機演變流程圖

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