益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期臨床研究

關(guān)榮杓，尚官紅，常丹陽(yáng)，常曉

1. 南陽(yáng)張仲景醫(yī)院康復(fù)科，河南 南陽(yáng) 473000；2. 南陽(yáng)張仲景醫(yī)院腦病科，河南 南陽(yáng) 473000

出血性腦卒中是一種常見(jiàn)非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)病率占總卒中的20%～30%[1]。出血性腦卒中主要由高血壓引起，起病較急，常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至高峰，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。目前，隨著現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，出血性腦卒中患者通過(guò)早期手術(shù)治療死亡率有所降低，當(dāng)患者處于恢復(fù)期時(shí)，臨床常采用脫水劑、降壓藥、神經(jīng)保護(hù)劑等常規(guī)西藥配合康復(fù)訓(xùn)練治療，可有效改善患者病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高其日常生活能力，但部分患者干預(yù)后并未達(dá)到理想目標(biāo)。如何提高出血性腦卒中恢復(fù)期患者的療效是臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題[3]。腦卒中歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。氣虛血瘀證是出血性中風(fēng)的證型之一，多由于血與氣并走于上，亂于腦竅，氣機(jī)阻滯，損傷脈絡(luò)，血?dú)饧な?，溢出脈外，積而成瘀[4]，故以補(bǔ)氣升陽(yáng)、化瘀通竅為治則。中醫(yī)方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣活血、祛瘀通絡(luò)之效，主治中風(fēng)之氣虛血瘀證，是益氣活血法的代表方，常用于治療中風(fēng)后遺癥[5]。本研究在補(bǔ)陽(yáng)還五湯的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)衍化出益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯，用于治療氣虛血瘀型出血性腦卒中恢復(fù)期患者，觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）確診為出血性腦卒中。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]中風(fēng)病氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，舌強(qiáng)語(yǔ)謇。次癥：氣短乏力，心悸自汗，手足腫脹；舌苔薄白，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；由高血壓引起的出血性腦卒中；疾病處于恢復(fù)期；無(wú)意識(shí)障礙；患者或家屬自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有外傷或腦疝癥狀；出血性腦卒中急性進(jìn)展期；伴有腦動(dòng)脈炎、腦腫瘤等影響神經(jīng)功能；患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響肢體活動(dòng)功能；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；合并肝、腎造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或自身免疫性疾??；合并惡性腫瘤或精神??；腦干或腦室出血。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2022 年2 月南陽(yáng)張仲景醫(yī)院收治的136 例氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組各68 例。對(duì)照組男37 例，女31 例；年齡47～82 歲，平均（69.63±5.62）歲；病程2 周～4 個(gè)月，平均（2.55±1.23）個(gè)月；合并糖尿病23 例，冠心病19 例；出血部位：基底節(jié)出血36 例，丘腦出血12 例，腦葉出血20 例；出血量18～30 mL，平均（24.24±2.61）mL。聯(lián)合組男36 例，女32 例；年齡46～83 歲，平均（68.32±5.86）歲；病程2 周～4 個(gè)月，平均（2.37±1.25）個(gè)月；合并糖尿病25 例，冠心病18 例；出血部位：基底節(jié)出血38 例，丘腦出血11 例，腦葉出血19 例；出血量19～30 mL，平均（24.76±2.49）mL。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南陽(yáng)張仲景醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（201912-001）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療。藥物干預(yù)：靜脈滴注20%甘露醇（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033039，規(guī)格250 mL∶50 g）125～250 mL，每天1 次；口服硝苯地平緩釋片（浙江泰利森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991088，規(guī)格：20 mg/片），每次20 mg，每天2 次；靜脈滴注依達(dá)拉奉氯化鈉注射液（江蘇正大豐海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193434，規(guī)格100 mL∶依達(dá)拉奉30 mg 與氯化鈉855 mg）100 mL，每天1 次。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：肢體功能訓(xùn)練、肢體平衡訓(xùn)練、站坐平衡訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。其他治療：維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高纖維食物攝入，并積極預(yù)防并發(fā)癥如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等。治療1 個(gè)月。

2.2 聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯治療。處方：黃芪30 g，川芎25 g，當(dāng)歸20 g，石菖蒲、山藥、三七各15 g，赤芍、紅花、丹參、水蛭各10 g，桃仁、地龍、紅景天各5 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次服用。治療1 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。評(píng)估2 組治療前后神經(jīng)功能缺損程度，量表包含15 個(gè)項(xiàng)目，共42 分，分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。②中醫(yī)證候積分。治療前后根據(jù)2 組癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分，主癥（半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、舌強(qiáng)語(yǔ)謇）按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥（氣短乏力、心悸自汗、手足腫脹）按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、1、2、3 分。總分0～33 分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者癥狀越嚴(yán)重。③改良Barthel（MBI）評(píng)分[7]。共10 個(gè)項(xiàng)目，包括修飾、洗澡、穿衣等，每項(xiàng)10 分，共100 分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者日常生活能力越強(qiáng)。④血液流變學(xué)指標(biāo)。治療前后收集2 組空腹血樣5 mL，采用R-20錐板式粘度計(jì)檢測(cè)全血黏度（高切，200S-1；低切，5S-1）和血漿黏度，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。⑤血清因子。治療前后收集2 組空腹血樣5 mL，室溫靜置30 min，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min，分離血清，-80 ℃保存。酶聯(lián)免疫吸附劑法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。hs-CRP 試劑盒購(gòu)自遼寧迪浩生物科技有限公司，TNF-α 檢測(cè)試劑購(gòu)自天津美瑞特醫(yī)療科技有限公司，Hcy 試劑盒購(gòu)自中山市創(chuàng)藝生化工程有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。⑥臨床療效。⑦不良反應(yīng)。治療期間記錄2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療1 個(gè)月后，根據(jù)NIHSS 評(píng)分?jǐn)M定療效標(biāo)準(zhǔn)。NIHSS 評(píng)分下降率=（治療前NIHSS 評(píng)分-治療后NIHSS 評(píng)分）/治療前NIHSS 評(píng)分×100%。痊愈：NIHSS 評(píng)分下降率≥90%，癥狀完全消失或基本消失；顯效：45%≤NIHSS 評(píng)分下降率＜90%，癥狀顯著改善；有效：18%≤NIHSS 評(píng)分下降率＜45%，癥狀有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：NIHSS 評(píng)分下降率＜18%，癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、MBI 評(píng)分比較見(jiàn)表1。治療前，2 組NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、MBI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），MBI 評(píng)分均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05），MBI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、MBI 評(píng)分比較（）分

表1 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分、MBI 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度比較見(jiàn)表2。治療前，2 組全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度比較（）mPa·s

表2 2 組治療前后全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度比較（）mPa·s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比較見(jiàn)表3。治療前，2 組血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清hs-CRP、TNF-α、Hcy 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組臨床療效比較見(jiàn)表4。聯(lián)合組總有效率92.65%，高于對(duì)照組80.88%（P＜0.05）。

表4 2 組臨床療效比較 例（%）

4.6 不良反應(yīng)治療期間聯(lián)合組出現(xiàn)2 例噯氣，1 例注射處紅腫，1 例頭暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.88%（4/68）；對(duì)照組出現(xiàn)1 例頭暈，1 例水腫，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.94%（2/68）。2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.174，P=0.676）。

5 討論

出血性腦卒中為臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，多發(fā)于老年群體且呈年輕化趨勢(shì)，具有較高的發(fā)病率和致殘率[8]。腦出血主要由于長(zhǎng)期高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化引發(fā)小動(dòng)脈血管破裂出血，出血部位多位于基底節(jié)區(qū)，腦動(dòng)脈硬化也可引發(fā)丘腦、腦葉部位的實(shí)質(zhì)性出血[9]。出血性腦卒中患者多需要經(jīng)手術(shù)控制出血、清除血腫，術(shù)后恢復(fù)期多采用甘露醇降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，硝苯地平降血壓，依達(dá)拉奉清除自由基、改善神經(jīng)功能以及康復(fù)訓(xùn)練等治療[10]，能促進(jìn)腦出血患者恢復(fù)，但出血性腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，恢復(fù)期患者整體治療效果仍有待加強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，治療后2 組NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均下降，MBI 評(píng)分均升高，且治療后聯(lián)合組NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，MBI評(píng)分高于對(duì)照組。提示益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期患者，能改善患者神經(jīng)功能障礙，改善癥狀，提升患者日常生活能力。此外，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，進(jìn)一步提示益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期患者有良好療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病主要與老年人正氣虧虛有關(guān)?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集》中記載“陽(yáng)氣日衰，損與日至，或因憂喜憤怒傷其氣，致血行不利而成瘀滯”。精血衰耗，則肝陽(yáng)偏亢致痰瘀，痰瘀而生熱；瘀熱相搏，血?dú)庹趄v，血之與氣，并走于上，損傷腦絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外而發(fā)病[11]。由此可見(jiàn)，該病的主要病機(jī)為正氣虧虛、瘀血阻滯、上蒙清竅，故當(dāng)以益氣化瘀通絡(luò)清竅為治則。益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯方中黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)，通利血脈；川芎辛溫，歸肝經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛，與黃芪配伍，可益氣祛瘀、活血通絡(luò)，為方中君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，石菖蒲化痰開(kāi)竅，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)氣，三者聯(lián)用可化瘀清竅、補(bǔ)氣固表，為方中臣藥。三七活血、通脈、祛瘀，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，紅花活血祛瘀，丹參寧心活血，水蛭清瘀通絡(luò)，桃仁通絡(luò)醒腦，地龍清熱定驚、通絡(luò)利尿，紅景天理氣養(yǎng)血。諸藥合用，共奏活血化瘀、精進(jìn)益氣、醒腦通竅之效。此外，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，黃芪總皂苷可顯著改善腦出血大鼠腦組織損傷，減輕腦水腫，同時(shí)可抑制氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)腦組織[12]。川芎嗪可抑制血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減輕Ca2+對(duì)細(xì)胞的損傷，具有抗凋亡、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[13]。桃仁能夠興奮呼吸中樞，促進(jìn)腦水腫的消除及神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的日常能力[14]。

中風(fēng)的發(fā)病與機(jī)體炎癥反應(yīng)關(guān)系密切。hs-CRP是一種炎性因子，能夠誘導(dǎo)生成黏附分子損壞內(nèi)皮細(xì)胞，增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；TNF-α 具有神經(jīng)毒性，能加重神經(jīng)功能損傷；Hcy 參與蛋氨酸代謝，表達(dá)異常升高可損傷血管內(nèi)皮功能。全血黏度、血漿黏度是反映血液流動(dòng)性的指標(biāo)，全血黏度升高說(shuō)明血液黏稠度高，血液流動(dòng)緩慢，血漿黏度升高表示血細(xì)胞聚集度增加，引發(fā)血液循環(huán)障礙，加重腦缺血缺氧損傷[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、hs-CRP、TNF-α、Hcy水平均低于對(duì)照組，提示益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯能夠有效改善氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期患者血液流變學(xué)指標(biāo)，降低炎癥因子水平。三七總皂苷可抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡，具有抑制自由基破壞、改善血液流變學(xué)等藥理活性[16]。赤芍能夠降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，且能促進(jìn)神經(jīng)保護(hù)因子的表達(dá)，改善神經(jīng)功能障礙[17]。石菖蒲通過(guò)清除氧自由基減少腦耗氧量，從而抑制出血灶的局部炎性反應(yīng)，減少炎性因子的表達(dá)，保護(hù)血管屏障的完整性[18]。此外，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯不會(huì)增加不良反應(yīng)。

綜上，益氣化瘀醒腦開(kāi)竅湯治療氣虛血瘀證出血性腦卒中恢復(fù)期有良好的治療效果，可改善患者的神經(jīng)功能障礙，提高日常生活能力，改善血液流變學(xué)，降低炎癥因子水平，且不增加不良反應(yīng)。