介入治療聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學(xué)的影響

趙 森

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）急診科，廣東佛山 528308

腦卒中也稱急性腦梗死，是繼惡性腫瘤后全球人類第二大死因，流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國每年死于急性腦梗死的人數(shù)高達(dá)440 萬[1]。腦卒中以缺血性腦卒中為主，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率占腦血管疾病的75%以上，是老年人的常發(fā)病，且AIS 發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，具有高病死率和高致殘率[2]。AIS 的治療以恢復(fù)腦部阻塞血管的再通，增加腦血流灌注為主，阿替普酶靜脈溶栓是國際指南推薦的AIS 治療方法[3]。阿替普酶是一種靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑，可以有效溶解腦部阻塞血管的血栓，恢復(fù)腦部供血。但有部分患者經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后仍無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)效果[4]。神經(jīng)介入治療是近年來提升腦血管疾病治療效果的重要手段，本研究擬探究介入治療聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2021 年4 月至2022 年7 月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（本院）急診科收治的60 例AIS患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[5]關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院＜4.5 h; ③首次發(fā)?。虎芘R床資料完整；⑤知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②顱腦外傷病史者；③合并惡性腫瘤者；④認(rèn)知功能障礙或精神病患者；⑤存在嚴(yán)重全身性疾病影響術(shù)后療效。研究組男20 例，女10 例；年齡40 ～80 歲，平均（67.84±11.36）歲；病程0.5 ～4 h，平均（1.82±0.57）h。對照組男20 例，女10 例；年齡40 ～83 歲，平均（67.43±11.51）歲；病程0.5 ～4 h，平均（1.76±0.55）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（科研倫審20200716）。

1.2 方法

對照組患者采用阿替普酶靜脈溶栓進(jìn)行治療，觀察組患者采用阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合神經(jīng)介入進(jìn)行治療。靜脈溶栓治療方法：給予患者靜脈輸注阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準(zhǔn)字SJ20160054，規(guī)格：20 mg/支）0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg。1 min 內(nèi)靜脈推注10%藥物，其余90%在1 h 內(nèi)靜脈泵入。24 h 后復(fù)查頭顱CT 未見腦出血，予規(guī)范抗栓治療。

介入治療方法：①將抽吸導(dǎo)管和抽吸延長管連接至負(fù)壓抽吸泵。②打開旋塞閥門，確保抽吸泵處于負(fù)壓狀態(tài)。③在透視狀態(tài)下輕柔、緩慢地向前推進(jìn)抽吸管，使遠(yuǎn)端標(biāo)記定位在血栓的近端，打開延長管上的旋塞閥開始抽吸，同時緩慢向前推送抽吸管至病變或閉塞處。④開始抽吸后，緩慢推送抽吸管，同時在閉塞血管內(nèi)做前后移動。⑤抽吸完成后，在負(fù)壓及透視下緩慢退回并移除抽吸管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效、治療前后的腦血流動力學(xué)指標(biāo)，包括頸動脈最小血流速度（velocity minimum，Vmin）、最小血流量（quantity minimum，Qmin）、動態(tài)阻抗（dynamic resistance，DR）、腦血管外周阻力（resistance，R）、臨界壓力（critical pressure，CP）、脈搏波速（wave velocity，Wv）。炎性因子包括 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分[6]：0 ～1 分表示正?；蜈吔谡?，1 ～4 分表示輕微卒中，5 ～15 分表示中度卒中，15 ～20 分表示中重度卒中，20 分以上為重度卒中，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。血清炎性因子檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。腦血流動力學(xué)指標(biāo)采用多普勒法測定患者收縮期左側(cè)頸動脈。

1.4 療效判定[6]

痊愈：患者NIHSS 評分較治療前降低 90%以上。顯效：患者NIHSS 的評分較治療前降低45%～90%。有效：患者 NIHSS 的評分較治療前降低 18%～44%。無效：患者 NIHSS 的評分較治療前降低不足 18%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間差異比較，用配對t檢驗進(jìn)行組內(nèi)差異比較；計數(shù)資料以[n（%）]表示，選用χ2檢驗進(jìn)行組間差異比較。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

研究組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較

兩組患者治療后的NIHSS 評分均比治療前低，且研究組患者的NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較（分，）

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2.3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較

兩組患者治療后的 DR、R、CP、Wv 均比治療前低，且研究組患者的DR、R、CP、Wv 指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組治療后的Vmin、Qmin 均比治療前高，且研究組患者的Vmin、Qmin 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)比較（）

注 與治療前比較，*P ＜ 0.05；Vmin：最小血流速度；Qmin：最小血流量；DR：動態(tài)阻抗；R：腦血管外周阻力；CP：臨界壓力；Wv：脈搏波速

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2.4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

兩組患者治療后的TNF-α、CRP、IL-6 均比治療前低，且治療后研究組患者的TNF-α、CRP、IL-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（）

注 與治療前比較，*P ＜ 0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6

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3 討論

AIS 是一種對時間十分敏感的醫(yī)療急癥，據(jù)相關(guān)研究報道，腦部動脈血管阻塞后，腦細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，每分鐘約有200 萬腦細(xì)胞會因此死亡[7]。盡早及時的積極治療是救治AIS 的基本原則。早期恢復(fù)腦部血液灌注，部分可逆性缺血腦損傷可以得到挽救，從而改善腦組織功能，幫助患者恢復(fù)健康[8]。阿替普酶靜脈溶栓是目前國際公認(rèn)治療AIS有效且安全的療法，阿替普酶通過分子中的賴氨酸殘基與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，激活纖維蛋白酶原，最終溶解血栓。而介入治療采用介入導(dǎo)管快速到達(dá)血管閉塞段，進(jìn)行血栓抽吸，實現(xiàn)阻塞血管快速再通[9]。介入治療具有操作簡便、用時短、血管再通率高等優(yōu)點，已成為救治AIS 的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床總有效率顯著高于對照組（P＜ 0.05）；兩組患者治療后的NIHSS評分、DR、R、CP、Wv、TNF-α、CRP、IL-6 均比治療前低，且研究組低于對照組（P＜ 0.05）；兩組治療后的Vmin、Qmin 均比治療前高，且研究組高于對照組（P＜ 0.05）。本研究結(jié)果提示，介入治療聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對改善腦血流動力學(xué)效果更佳，能更好地恢復(fù)AIS 患者腦血流灌注，降低炎癥反應(yīng)，幫助患者康復(fù)。有研究在關(guān)于介入治療對AIS 患者血流動力學(xué)影響的研究中表示，靜脈溶栓聯(lián)合介入治療后患者血管收縮峰和舒張峰流速高于單純靜脈溶栓治療的患者，聯(lián)合治療患者的血流阻力指數(shù)低于單純靜脈溶栓治療患者[10]。該研究結(jié)果表明靜脈溶栓聯(lián)合介入治療能更好地改善患者腦部血流動力學(xué)參數(shù)，發(fā)揮更佳療效，這與本研究結(jié)果基本相符。AIS 的治療目標(biāo)是恢復(fù)腦部血供，腦血流動力學(xué)指標(biāo)是反映腦部血供的重要指標(biāo)。Vmin、Qmin 是血流量指標(biāo)，反映腦血管供血運(yùn)動學(xué)情況，DR、R、Wv 是反映腦血管彈性狀態(tài)和阻力大小的動力學(xué)指標(biāo)，CP 是反映腦血管閉鎖狀態(tài)動力學(xué)指標(biāo)。Vmin、Qmin 越大，DR、R、CP、Wv 越小，表示患者腦血管灌注越好[11]。AIS 患者因腦動脈血管堵塞，血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)發(fā)生。有相關(guān)研究報道表示，腦血管疾病以及血管內(nèi)皮功能損傷與氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)息息相關(guān)[12]。腦組織結(jié)構(gòu)損傷和血氧供給不足激活炎癥狀態(tài)，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的自由基及炎性因子加重腦組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，形成惡性循環(huán)[13]。炎性因子致使細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)脂質(zhì)細(xì)胞殼異常，影響凝血系統(tǒng)和血液循環(huán)[14]。介入治療聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓有效降低炎性因子TNF-α、CRP、IL-6 水平，與其恢復(fù)腦血供有關(guān)。而降低炎癥反應(yīng)，對促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷恢復(fù)，改善血流動力學(xué)發(fā)揮重要作用[15]。

綜上所述，介入治療聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓對AIS 患者治療有顯著療效，能有效改善患者腦部血流動力學(xué)，促進(jìn)腦卒中血液循環(huán)，降低卒中癥狀及炎性因子水平，對改善患者預(yù)后有重要作用。但本研究的樣本量較少且為單中心研究，研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)或可作進(jìn)一步深入研究。