論審計(jì)視角下高值醫(yī)用耗材管理的優(yōu)化

■黃蕊

高值醫(yī)用耗材通常指直接在人體使用、有嚴(yán)格安全性要求、價(jià)格高、臨床用量較大的醫(yī)用耗材。由于高值醫(yī)用耗材價(jià)值較高、種類(lèi)規(guī)格繁多、流通使用環(huán)節(jié)復(fù)雜特殊且使用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大，導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用占手術(shù)治療費(fèi)用比例較高，加上其管理環(huán)節(jié)涉及眾多科室，增加了醫(yī)院物資管理和財(cái)務(wù)管理等方面的風(fēng)險(xiǎn)因素。

一、審計(jì)視角下優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理的意義

僅以2022 年對(duì)6 家省級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材使用情況的專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)為例，6 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材收入占醫(yī)療總收入比重平均為6.74%，其中占比最高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重更是達(dá)到了14.08%。由此可見(jiàn)，高值醫(yī)用耗材是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，基于審計(jì)視角優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理的意義主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.控制高值醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格和產(chǎn)品質(zhì)量。高值醫(yī)用耗材行業(yè)長(zhǎng)期存在著產(chǎn)品價(jià)格虛高、質(zhì)量良莠不齊等問(wèn)題，如果在對(duì)高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)過(guò)程中，從審計(jì)視角出發(fā)，預(yù)先對(duì)采購(gòu)方案進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，可以控制耗材的采購(gòu)成本，更大程度地保障采購(gòu)環(huán)節(jié)的透明公開(kāi)，防止違規(guī)操作導(dǎo)致購(gòu)入的耗材價(jià)高質(zhì)劣，從而節(jié)約醫(yī)院的運(yùn)行成本；也能達(dá)到減輕患者醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)壓力的效果。

2.減少高值醫(yī)用耗材過(guò)度使用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。從審計(jì)視角出發(fā)，以建立有效內(nèi)部控制為目標(biāo)，完善對(duì)耗材庫(kù)存管理的監(jiān)督，將醫(yī)療質(zhì)量控制DRGS 系統(tǒng)與異常的耗材數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析不合理現(xiàn)象。及時(shí)整治耗材購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的違規(guī)行為、耗材臨床使用環(huán)節(jié)的不合理行為，提升診療效果，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.降低醫(yī)療資源消耗率和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。從審計(jì)視角完善耗材招標(biāo)采購(gòu)工作的內(nèi)部控制體系建設(shè)，做好市場(chǎng)調(diào)研和采購(gòu)規(guī)劃，借鑒“跟蹤審計(jì)”的理念對(duì)采購(gòu)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督，避免耗材需求量計(jì)算不準(zhǔn)確造成的溢庫(kù)，通過(guò)降低資源消耗率、提升資金使用效率來(lái)降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

4.增強(qiáng)審計(jì)意識(shí)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平。通過(guò)引入審計(jì)理念，樹(shù)立工作人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和廉潔自律意識(shí)，向工作人員宣傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的隱患和風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)嚴(yán)格按照審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展耗材管理工作，提升工作人員防范化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

因此，探討審計(jì)視角下高值醫(yī)用耗材管理的優(yōu)化不僅有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合管理能力；更能抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，保障公民健康權(quán)益，紓解“看病貴”的難題。

二、目前高值醫(yī)用耗材管理存在的問(wèn)題

1.高值醫(yī)用耗材的制度管理未成體系

筆者在專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，目前全省多家省級(jí)公立醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材的管理方面均未形成系統(tǒng)化的內(nèi)部制度，關(guān)于采購(gòu)管理、庫(kù)存管理、臨床管理等各方面的制度分散于各類(lèi)文件，彼此割裂，未形成體系的制度規(guī)章，一些醫(yī)院在開(kāi)展高值耗材管理的過(guò)程中沒(méi)有將其融入到醫(yī)院管理體系當(dāng)中，高值耗材管理制度難成體系。此外，高值耗材的界定也沒(méi)有得到規(guī)范，至今仍無(wú)文件明確定義高值醫(yī)用耗材的范圍，造成耗材管理的目標(biāo)范圍不清、性質(zhì)不明，內(nèi)部控制不健全，導(dǎo)致了工作人員理解和執(zhí)行的差異化，從而給規(guī)范管理造成阻礙。

2.高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)管理缺乏標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家六部委共同制定的《高值耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材必須首先在掛網(wǎng)的產(chǎn)品中遴選，醫(yī)院一般不得購(gòu)買(mǎi)集中采購(gòu)入圍品種外的高值醫(yī)用耗材，除有特殊需要的耗材要經(jīng)過(guò)集采管理機(jī)構(gòu)審批同意。未列入省級(jí)集中采購(gòu)計(jì)劃的高值醫(yī)用耗材，各單位可以自行組織采購(gòu)，采購(gòu)計(jì)劃要報(bào)集中采購(gòu)管理機(jī)構(gòu)備案。盡管理論上公立醫(yī)院采購(gòu)高值醫(yī)用耗材必須在采購(gòu)平臺(tái)上公開(kāi)交易，然而因網(wǎng)上集中采購(gòu)平臺(tái)的中標(biāo)品種覆蓋不全，各醫(yī)院出于實(shí)際需要均不同程度地存在目錄外采購(gòu)的現(xiàn)象。盡管對(duì)于標(biāo)外產(chǎn)品《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材備案采購(gòu)管理辦法》對(duì)“備案采購(gòu)程序”進(jìn)行了明確，即中標(biāo)目錄內(nèi)產(chǎn)品確實(shí)無(wú)法滿(mǎn)足病人需求和特殊使用的產(chǎn)品，可以申請(qǐng)備案采購(gòu)。然而實(shí)際操作中，備案采購(gòu)實(shí)行限量控制，備案程序較復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未很好地履行該備案采購(gòu)程序，無(wú)法杜絕違規(guī)操作的可能性。

3.高值醫(yī)用耗材的臨床管理不夠精細(xì)

導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材不合規(guī)使用的原因眾多，包括醫(yī)院科室的內(nèi)部管理、醫(yī)生本人的臨床診療能力、產(chǎn)品使用規(guī)范與否以及銷(xiāo)售商的“采購(gòu)承諾”等方面的因素。在現(xiàn)實(shí)案例中，甚至出現(xiàn)過(guò)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在手術(shù)知情同意書(shū)擬使用醫(yī)用耗材的名稱(chēng)、規(guī)格和型號(hào)，與手術(shù)記錄單上的記錄不一致。此外，醫(yī)療衛(wèi)生器械公司為推銷(xiāo)產(chǎn)品，派出技術(shù)人員提供臨床手術(shù)跟臺(tái)技術(shù)服務(wù)，也可能助長(zhǎng)臨床上醫(yī)用耗材的過(guò)度使用。手術(shù)科室以及主刀醫(yī)生都可能成為高值醫(yī)用耗材代理商精準(zhǔn)行賄和回扣營(yíng)銷(xiāo)的目標(biāo)對(duì)象?？梢?jiàn)，臨床管理的重心應(yīng)圍繞耗材用量的恰當(dāng)性和選擇的精準(zhǔn)性。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》的要求，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用質(zhì)量安全事件報(bào)告、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)監(jiān)控、超常預(yù)警和評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)用耗材臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)用耗材應(yīng)用行為進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與干預(yù)?！钡窃趯?shí)際操作中，臨床上高值醫(yī)用耗材使用的數(shù)量和品規(guī)很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判定和行醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)生根據(jù)病情制定差異化的治療方案也會(huì)影響耗材的使用品種和數(shù)量，尤其是在一過(guò)性病例中，難以客觀評(píng)價(jià)耗材使用的合理性。一方面醫(yī)院需要保證診療質(zhì)量，另一方面又要準(zhǔn)確客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的使用行為，因此評(píng)價(jià)工作操作難度很大。無(wú)法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化地定量評(píng)估，造成院內(nèi)監(jiān)管體系建設(shè)與約束手段上的明顯缺失。

4.高值醫(yī)用耗材的溯源管理尚未成熟

在當(dāng)前醫(yī)院信息化快速發(fā)展的大背景下，高值耗材的信息化管理方面還比較落后。目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)存管理的信息化仍停留在對(duì)器械科的一級(jí)耗材出入庫(kù)管理，而未將手術(shù)室等二級(jí)庫(kù)的使用情況納入信息化管理，因此無(wú)法跟蹤高值醫(yī)用耗材的后續(xù)使用情況，在計(jì)費(fèi)時(shí)可能出現(xiàn)與實(shí)際領(lǐng)用的耗材品種、規(guī)格不一致的現(xiàn)象，并且科室耗材成本的計(jì)提和控制也難以達(dá)到精細(xì)化管理。大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)應(yīng)用于高值耗材信息化管理體系建設(shè)當(dāng)中，缺乏對(duì)高值醫(yī)用耗材使用趨勢(shì)的分析、需求量的預(yù)測(cè)等輔助管理功能。

三、審計(jì)視角下的高值醫(yī)用耗材管理優(yōu)化

針對(duì)當(dāng)前一些醫(yī)院在高值醫(yī)用耗材管理方面存在的共性問(wèn)題，既要重視高值醫(yī)用耗材的經(jīng)濟(jì)效益，也要重視高值耗材的社會(huì)效益。如果基于審計(jì)視角來(lái)看，應(yīng)圍繞以下幾個(gè)重點(diǎn)方面來(lái)尋求破解之道。

1.高值醫(yī)用耗材制度管理的體系化

通過(guò)多年來(lái)在對(duì)我省公立醫(yī)院審計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材管理人員的內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，未重視醫(yī)用耗材的管理制度建設(shè)。內(nèi)控環(huán)境是內(nèi)部控制建設(shè)的基礎(chǔ)，高值醫(yī)用耗材體系化管理不僅是管理好實(shí)物資產(chǎn)，還應(yīng)由實(shí)物管理轉(zhuǎn)向價(jià)值管理，不斷提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)圍繞規(guī)章制度加以整合，將制度由碎片化走向體系化，形成統(tǒng)一的、完整的、規(guī)范的管理制度，重點(diǎn)明確高值醫(yī)用耗材采購(gòu)、管理的組織領(lǐng)導(dǎo)、招標(biāo)采購(gòu)、出入庫(kù)管理、使用監(jiān)管、跟蹤服務(wù)等環(huán)節(jié)的工作內(nèi)容以及各部門(mén)的工作職責(zé)，對(duì)權(quán)力授予、行使、監(jiān)督的全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范，形成內(nèi)容科學(xué)、程序嚴(yán)密、配套完備、有效管用的制度體系。通過(guò)全面落實(shí)國(guó)家高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理的各項(xiàng)規(guī)定，確保高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理的全流程都能有章可循，打造良好的內(nèi)部控制基礎(chǔ)。

2.高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)化

制定醫(yī)用耗材管理標(biāo)準(zhǔn)是基于審計(jì)視角下優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理工作的關(guān)鍵，提前對(duì)采購(gòu)方案進(jìn)行可行性分析，制定嚴(yán)格的采購(gòu)制度，結(jié)合耗材的實(shí)際情況在招評(píng)標(biāo)過(guò)程中貫徹審計(jì)意識(shí)，堅(jiān)持公開(kāi)透明原則，構(gòu)建完善的招標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。同時(shí)，基于審計(jì)視角優(yōu)化招標(biāo)方式，對(duì)采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行控制，避免出現(xiàn)價(jià)格虛高的情況，以緩解醫(yī)院運(yùn)行壓力?？赏ㄟ^(guò)多家機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)，在招標(biāo)、談判等環(huán)節(jié)“以量換價(jià)”，降低采購(gòu)價(jià)格，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。在采購(gòu)流程中發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用，杜絕高值醫(yī)用耗材采購(gòu)中的權(quán)力尋租。

3.高值醫(yī)用耗材臨床管理的精細(xì)化

為解決高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、過(guò)度使用等問(wèn)題，醫(yī)院各管理部門(mén)要對(duì)耗材進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)算，從減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)出發(fā)設(shè)立最小規(guī)格單位計(jì)費(fèi)機(jī)制；建立完善的內(nèi)部審計(jì)制度，對(duì)實(shí)際操作中存在的私自銷(xiāo)售行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理；通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量檢查和專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，從嚴(yán)查處高值醫(yī)用耗材臨床使用違規(guī)行為，建立完善相關(guān)信用評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)院更要建立審計(jì)監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)督的長(zhǎng)效機(jī)制，將日常檢查與專(zhuān)項(xiàng)治理相結(jié)合，包括執(zhí)行手術(shù)跟臺(tái)管理、耗材臨床使用點(diǎn)評(píng)制度，建立院內(nèi)準(zhǔn)入遴選、點(diǎn)評(píng)和異常使用預(yù)警等機(jī)制。例如，將高值醫(yī)用耗材規(guī)范使用納入醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育內(nèi)容，探索推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)從業(yè)人員職業(yè)體系和專(zhuān)業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)；對(duì)使用排名靠前的、使用量變化大的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，避免將醫(yī)用耗材購(gòu)用情況作為職工收入分配的依據(jù)，防范醫(yī)用耗材濫用風(fēng)險(xiǎn)。

4.高值醫(yī)用耗材溯源管理的信息化

將高值耗材管理與信息化建設(shè)結(jié)合起來(lái)，借助物流服務(wù)系統(tǒng)和設(shè)施設(shè)備多元化系統(tǒng)，對(duì)耗材需求情況、使用情況進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，鏈接風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)。同時(shí)運(yùn)用ERP 編碼的方式對(duì)所有入庫(kù)的高值耗材設(shè)立唯一的條形碼實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置和庫(kù)存管理，一物一碼。實(shí)現(xiàn)從臨床安全角度出發(fā)可追溯到生產(chǎn)商的物流過(guò)程，從業(yè)財(cái)融合角度出發(fā)可追溯到醫(yī)用耗材的購(gòu)銷(xiāo)手續(xù)及由此產(chǎn)生的所有財(cái)務(wù)憑證。信息化建設(shè)不僅可以應(yīng)用于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，還能為審計(jì)工作提供便利。通過(guò)信息系統(tǒng)獲取耗材的采購(gòu)及庫(kù)存情況，可對(duì)耗材的采購(gòu)價(jià)格、計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、出入庫(kù)手續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掌握，及時(shí)捕捉不合理現(xiàn)象，節(jié)約審計(jì)成本。

結(jié)束語(yǔ)

從審計(jì)視角優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各部門(mén)管理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，劃分好部門(mén)之間的權(quán)責(zé)，規(guī)避違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，完善醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)而提高醫(yī)院的綜合效益及管理水平。