基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案在骨科手術(shù)病人中的應(yīng)用

王夢(mèng)詩,陳秋琴

萬寧市人民醫(yī)院,海南 571500

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)是由于靜脈血流減慢導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)形成血栓,阻塞靜脈腔,引起血流障礙繼而引發(fā)一系列生理病理學(xué)改變,具有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)疾病[1]。骨科手術(shù)病人術(shù)后由于需要長時(shí)間臥床制動(dòng),導(dǎo)致病人靜脈血流減慢,因此骨科手術(shù)病人屬于VTE高發(fā)人群[2]。VTE不僅增加病人痛苦,延長病人住院時(shí)間,加重病人醫(yī)療負(fù)擔(dān),而且可增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。研究指出,圍術(shù)期對(duì)骨科手術(shù)病人實(shí)施有效的預(yù)防措施,可將VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%～60%[4]?；谘C理念準(zhǔn)確評(píng)估VTE高危人群,并盡早對(duì)該類病人實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù),可有效降低VTE的發(fā)生[5]。本研究為了能更好預(yù)防骨科手術(shù)病人VTE的發(fā)生,基于循證理念構(gòu)建VTE護(hù)理預(yù)防方案,重點(diǎn)突出骨科病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并從基礎(chǔ)護(hù)理、物理預(yù)防和藥物預(yù)防等方面對(duì)病人實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù),并獲得較理想的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年7月—2022年6月選取我院骨科手術(shù)病人240例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)脊柱或骨科關(guān)節(jié)大手術(shù)病人;2)術(shù)前經(jīng)B超顯示下肢靜脈通暢,無血栓;3)病人術(shù)后意識(shí)清楚,能配合完成相關(guān)操作;4)病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并心肝腎等臟器功能異常;2)術(shù)后有出血風(fēng)險(xiǎn);3)對(duì)抗血栓藥物過敏。根據(jù)病人入院時(shí)間分為對(duì)照組(2020年7月—2021年6月,120例)和觀察組(2021年7月—2022年6月,120例)。對(duì)照組:男65例,女55例;年齡18～75(42.12±3.45)歲;脊柱手術(shù)22例,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)65例,肢體骨折內(nèi)固定手術(shù)28例,其余5例;術(shù)中出血量80～150(122.52±24.25) mL;手術(shù)時(shí)間60～120(105±4.8)min;初中及以下48例,高中及中專42例,專科及以上30例。觀察組:男63例,女57例;年齡18～75(42.56±3.68)歲;脊柱手術(shù)20例,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)66例,肢體骨折內(nèi)固定手術(shù)34例,其余5例;術(shù)中出血量80～150(122.52±24.25)mL;手術(shù)時(shí)間60～120(105±4.8)min;初中及以下48例,高中及中專42例,?？萍耙陨?0例。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行VTE常規(guī)預(yù)防措施,病人入院后由責(zé)任護(hù)士向其發(fā)放《VTE預(yù)防宣教手冊(cè)》,手冊(cè)內(nèi)容包括VTE危害、VTE發(fā)病機(jī)制、VTE預(yù)防措施等,由責(zé)任護(hù)士以口頭宣教的形式逐條向病人講解。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案,具體措施如下。1)成立循證干預(yù)小組:小組成員包括骨科主治醫(yī)生1名,骨科主管護(hù)士1名,骨科責(zé)任護(hù)士3名,小組成員以“6S”模型行文獻(xiàn)檢索,文獻(xiàn)檢索范圍包括蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)、英國國家健康與照顧卓越研究院、美國國立指南庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等,并以“venous thromboembolism”“l(fā)ower extremity venous thrombosis”“thrombotic disease”為英文關(guān)鍵詞,以“靜脈血栓栓塞癥”“下肢靜脈血栓”“血栓性疾病”為中文關(guān)鍵詞,檢索時(shí)限從建庫至2021年6月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):語言為英文或中文,涉及VTE預(yù)防內(nèi)容,應(yīng)用人群為骨科手術(shù)病人。2)基于循證VTE護(hù)理預(yù)防方案構(gòu)建:主要有住院評(píng)估、入院教育、預(yù)防措施、出院前教育、護(hù)理文書記錄等,總計(jì)48條最佳證據(jù),其中40條證據(jù)屬于強(qiáng)推薦,8條證據(jù)屬于弱推薦。因間歇充氣加壓設(shè)備(IPC),其數(shù)量在科室內(nèi)受限,不能滿足實(shí)際需求,因此,本次研究中,針對(duì)物理預(yù)防措施,以彈性襪來實(shí)施。初檢總計(jì)文獻(xiàn)2 410篇,最終納入指南15篇,其中循證性指南8篇,共識(shí)性指南7篇。其中推薦意見圍繞以下問題而展開:入院評(píng)估、入院教育、預(yù)防措施等。在此前提下,提取其中關(guān)鍵證據(jù),構(gòu)建VTE護(hù)理預(yù)防方案,證據(jù)按照質(zhì)量分級(jí)。構(gòu)建方案中,按照評(píng)價(jià)體系,篩選得分最高指南,采用證據(jù)級(jí)別劃分。3)專家論證:循證護(hù)理、護(hù)理管理專家各2人,骨科專家3人,年齡為(41.2±8.4)歲,專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)時(shí)間為(15.6±2.8)年,碩士以上學(xué)位8人,副高級(jí)以上職稱8人,專家權(quán)威系數(shù)0.96。4)構(gòu)建VTE護(hù)理方案:總計(jì)5大主題,共38項(xiàng),將入選證據(jù),使其轉(zhuǎn)化成VTE護(hù)理預(yù)防方案,見表1。

表1 基于循證理論的骨科手術(shù)病人VTE護(hù)理預(yù)防方案

1.3 觀察指標(biāo)

1)VTE健康知識(shí)知曉情況:應(yīng)用自擬VTE健康知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià),問卷包括VTE評(píng)估、VTE基礎(chǔ)護(hù)理、VTE飲食、物理預(yù)防、遵醫(yī)用藥情況等內(nèi)容,病人回答正確為“知曉”,病人回答錯(cuò)誤或放棄回答為“不知曉”。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836,效度系數(shù)為0.872,提示量表信效度理想。2)VTE預(yù)防依從情況:應(yīng)用自擬的VTE預(yù)防依從性調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià),問卷從飲食、物理防治措施、早期活動(dòng)、遵醫(yī)用藥等4個(gè)維度評(píng)價(jià)病人依從性,采用Likert 3級(jí)評(píng)分,分別為“完全依從”“部分依從”“不依從”,由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄,依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。3)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確情況:VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率=護(hù)士對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確次數(shù)/護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行血栓評(píng)估總次數(shù)×100%。4)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)情況:VTE評(píng)估及時(shí)是責(zé)任護(hù)士在病人入院后24h內(nèi)完成VTE評(píng)估及術(shù)后6 h內(nèi)完成評(píng)估則為及時(shí),評(píng)估及時(shí)率=護(hù)士對(duì)病人VTE評(píng)估及時(shí)次數(shù)/護(hù)士需對(duì)病人行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總次數(shù)×100%。5)術(shù)后7 d內(nèi)VTE發(fā)生情況:VTE發(fā)生率=VTE發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。6)病人滿意度:采用自擬住院病人滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià),問卷從護(hù)理服務(wù)、住院環(huán)境、健康宣教、護(hù)理效果等4個(gè)維度,10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總評(píng)分為10～40分,>30分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE健康知識(shí)知曉情況比較(見表2)

表2 兩組VTE健康知識(shí)知曉情況比較 單位:例(%)

2.2 兩組VTE預(yù)防依從情況比較(見表3)

表3 兩組VTE預(yù)防依從情況比較 單位:例(%)

2.3 兩組VTE評(píng)估及時(shí)情況、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確情況、術(shù)后7 d內(nèi)VTE發(fā)生情況及滿意度比較(見表4)

表4 兩組VTE評(píng)估及時(shí)、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確、VTE發(fā)生及滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案可提高骨科手術(shù)病人VTE防護(hù)知識(shí)和依從性

研究指出,大部分骨科手術(shù)病人由于對(duì)VTE缺乏認(rèn)知,導(dǎo)致其在VTE防治依從性較低,增加病人術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。物理預(yù)防是目前VTE防治的首選方法,通過指導(dǎo)病人穿戴彈性襪或行踝泵訓(xùn)練可促進(jìn)病人下肢血液循環(huán),從而有效預(yù)防VTE發(fā)生[7]。然而,受病人認(rèn)知水平、裝置設(shè)備配置有限及責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位等因素影響,導(dǎo)致物理預(yù)防措施難以有效落實(shí)[8]。本研究為了能提高骨科手術(shù)病人術(shù)后VTE防治知識(shí)及依從性,基于循證理念,查閱相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)強(qiáng)推薦證據(jù)整理出相關(guān)預(yù)防措施,結(jié)果顯示,觀察組病人VTE預(yù)防知識(shí)及VTE預(yù)防依從率高于對(duì)照組(P<0.05),說明基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案可提高骨科手術(shù)病人VTE防護(hù)知識(shí)和依從性。這是因?yàn)榛谘C的VTE護(hù)理預(yù)防方案注重對(duì)病人進(jìn)行健康宣教,在病人入院時(shí)即對(duì)其開展VTE相關(guān)知識(shí)宣教,通過VTE知識(shí)宣教能有效提高病人VTE風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)意識(shí),提高病人VTE風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)依從性[9]。

3.2 基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案可提高骨科手術(shù)病人VTE評(píng)估準(zhǔn)確性和及時(shí)性

既往研究指出,骨科病人術(shù)后對(duì)其及時(shí)開展評(píng)估,有助于責(zé)任護(hù)士盡早識(shí)別骨科病人術(shù)后VTE高危病人,并對(duì)該類病人采取有效的預(yù)防措施,能有效降低VTE發(fā)生率[10]。本研究對(duì)骨科手術(shù)病人實(shí)施基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案,結(jié)果顯示,觀察組VTE高危病人評(píng)估準(zhǔn)確率及VTE評(píng)估及時(shí)性均高于對(duì)照組(P<0.05),說明基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案可提高骨科手術(shù)病人VTE評(píng)估準(zhǔn)確性與及時(shí)性。分析可能由于本研究中優(yōu)化了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程,由既往的管床醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施評(píng)估改為由醫(yī)生與護(hù)士聯(lián)合共同評(píng)估,讓護(hù)士參與到VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治過程中能有效縮短了VTE評(píng)估時(shí)間,提高了病人VTE評(píng)估時(shí)效性[11]。另外,醫(yī)護(hù)共同協(xié)助評(píng)估VTE,加強(qiáng)了醫(yī)生與護(hù)士的溝通與協(xié)作,從而提高了VTE評(píng)估準(zhǔn)確率[12]。

3.3 基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案能有效預(yù)防病人VTE發(fā)生,提高病人護(hù)理滿意度

既往研究指出,骨折病人或骨科手術(shù)病人,術(shù)后DVT發(fā)生率為5.0%～58.2%[13]。本研究中對(duì)照組病人術(shù)后7 d內(nèi)VTE發(fā)生率為10.00%,結(jié)果與既往文獻(xiàn)一致,而觀察組術(shù)后7 d VTE發(fā)生率僅為2.50%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組及既往文獻(xiàn)[14]研究的發(fā)生率,說明基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案能有效預(yù)防病人VTE發(fā)生率。這是因?yàn)樾g(shù)前VTE評(píng)估、對(duì)病人加強(qiáng)健康宣教、對(duì)病人進(jìn)行物理治療并提高病人物理治療依從性、合理使用抗血栓藥物等措施均能有效預(yù)防VTE發(fā)生[15]。另外,本研究中觀察組病人滿意率高于對(duì)照組(P<0.05),進(jìn)一步表明通過規(guī)范化骨科手術(shù)病人VTE防治知識(shí)及行為,可有效預(yù)防VTE發(fā)生,有利于骨科病人術(shù)后康復(fù)及預(yù)后,有效降低VTE發(fā)生率,從而提高病人護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

基于循證的VTE護(hù)理預(yù)防方案能有效提高骨科手術(shù)病人VTE健康知識(shí)及VTE預(yù)防依從性,并能有效提高VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性,有效降低VTE發(fā)生率,提高病人護(hù)理滿意度。然而本研究為非同期對(duì)照研究,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,在日后需要擴(kuò)大樣本量行同期對(duì)照研究,確保研究結(jié)果更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。