陳世耀：肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者的家庭社區(qū)管理

本刊記者：陳詞

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陳世耀：教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長(zhǎng)，復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，臨床技能培訓(xùn)中心主任，消化科副主任，內(nèi)鏡中心副主任，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院消化科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆主任委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)理事；

內(nèi)科分會(huì)第九屆副主任委員，食管和胃鏡脈曲張醫(yī)學(xué)分會(huì)第七屆主任委員，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)第四/五屆主任委員（2019-2015）教育部高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)類專家教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)臨床實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)分委員會(huì)副主任委員。

記者：肝硬化是什么原因引起的？

陳世耀教授：肝硬化是臨床常見的一種慢性肝臟疾病的終末期，中國(guó)人最常見的原因是慢性乙肝感染，其他包括長(zhǎng)期大量飲酒，自身免疫性肝病、脂肪性肝病等。這些病因的共同特點(diǎn)是造成肝臟慢性的炎癥，繼而發(fā)生纖維化。肝內(nèi)纖維化日積月累，形成了肝硬化。

記者：肝硬化會(huì)伴發(fā)食管胃底靜脈曲張，這又是什么原因？

陳世耀教授：肝臟是人體的重要消化器官，同時(shí)又參與了血液循環(huán)。正常情況下，食管、胃底的靜脈血回流到肝臟，經(jīng)過(guò)肝臟內(nèi)血管網(wǎng)，再回到心臟。肝硬化，顧名思義，肝臟變得硬邦邦的，肝內(nèi)的血管也硬化了，變細(xì)了，血管內(nèi)壓力增大。所以，食管、胃底的靜脈血向肝臟回流變得困難，從而淤積在血管內(nèi)，將柔韌的血管撐得鼓脹、彎彎曲曲，就是常說(shuō)的“食管胃底靜脈曲張”。

記者：肝硬化伴食管胃底靜脈曲張有什么危害呢？

陳世耀教授：肝硬化伴食管胃底靜脈曲張最主要的危害是突發(fā)破裂出血，引起嘔血、便血、黑便。如果出血過(guò)急過(guò)猛，會(huì)引起窒息、失血性休克等，有生命危險(xiǎn)。需要立即去醫(yī)院就診，不可耽誤。

記者：患者出院后回到家中和社區(qū)里，應(yīng)該如何預(yù)防再出血？

陳世耀教授：良好的家庭社區(qū)管理，可以有效預(yù)防肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者再出血。主要是從“衣食住行”這幾方面來(lái)進(jìn)行。

記者：“衣食住行”確實(shí)是患者們最關(guān)心的，您能具體講講嗎？

陳世耀教授：衣，即穿衣。冬天氣溫低，體內(nèi)血管收縮，肝硬化患者的血管收縮得更加厲害，導(dǎo)致曲張的食管胃底靜脈內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，容易引起破裂出血。所以家庭成員和社區(qū)醫(yī)生要叮囑患者一定要多穿衣服，注意保暖。冬天肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者明顯增加，而夏天明顯減少。但是一些患者夏天貪涼，長(zhǎng)時(shí)間吹空調(diào)，溫度也調(diào)得很低，這種情況下也會(huì)誘發(fā)破裂出血。所以，家庭成員和社區(qū)醫(yī)生要告訴患者夏天也要注意保暖，不要貪涼。

記者：飲食方面如何進(jìn)行家庭社區(qū)管理呢？

陳世耀教授：民以食為天，飲食可以說(shuō)是家庭社區(qū)管理的重中之重。中國(guó)人飲食習(xí)慣重油重鹽，也愛吃肉、吃蔬菜。飲食油膩，會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。飲食過(guò)咸，會(huì)引起血壓升高，曲張的食管胃底靜脈內(nèi)壓力也會(huì)升高，易引起破裂出血，所以要控制每日鹽分?jǐn)z入，每天4～6g為宜。肉類蛋白含量高，吃肉過(guò)多，也會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以要控制蛋白攝入，每天每公斤體重1.2～1.5g為宜。蔬菜是良好的維生素、微量元素及膳食纖維來(lái)源，但是一些過(guò)硬的、煮不爛的蔬菜，例如芹菜，容易劃破曲張的食管血管，需要避免。糯米類食物粘性大，嚼不爛，吞咽時(shí)容易蹭破食管血管，到了胃里面也不易消化，反復(fù)在胃內(nèi)倒騰，蹭破胃底血管。所以家庭成員要避免給患者吃糯米類食物，社區(qū)醫(yī)生也要告知患者。同樣的，一些堅(jiān)果，比如花生、腰果、核桃、棗子，也易刮破食管胃底血管，建議避免。此外，家庭成員要每日詢問(wèn)或者親自查看患者的大便情況，如果大便發(fā)黑或者暗紅色血便，可能提示再出血，需要及時(shí)就醫(yī)。

記者：患者各種東西都要少吃？

陳世耀教授：這個(gè)說(shuō)法不完全正確。65%～90%的肝硬化患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，身體瘦弱，導(dǎo)致體力減退，精神差。這和飲食不足有關(guān)。我們建議患者每日的總能量供應(yīng)為每千克體重25千卡～40千卡。另外，把每日的飲食分成4～6次來(lái)進(jìn)食，更利于消化吸收。睡前加餐也是推薦的一種方法。家庭成員和社區(qū)醫(yī)生可以協(xié)助患者合理安排分次飲食。

記者：還有“住行”，應(yīng)該如何注意呢？

陳世耀教授：“住”主要是居住環(huán)境要好?；颊哌m宜住在寬敞、朝南、有陽(yáng)光、通風(fēng)良好、干爽、清潔的房間。家庭成員需要理解并支持患者，給他們分配較好的房間，并幫助他們進(jìn)行房間的清潔。社區(qū)醫(yī)生也要對(duì)患者家庭成員進(jìn)行宣講，并起到監(jiān)督和敦促的作用?！靶小狈矫?，一是要避免長(zhǎng)途長(zhǎng)時(shí)間旅行引起過(guò)度疲勞，二是要避免劇烈運(yùn)動(dòng)引起血壓升高，因?yàn)檫@兩者都會(huì)增加曲張的食管胃底靜脈再出血風(fēng)險(xiǎn)。