強化實驗室認證管理項目對結(jié)核病實驗室質(zhì)量管理的效果評價

鄭揚 夏輝 歐喜超 宋媛媛 趙雁林

實驗室檢測是結(jié)核病防控工作的重要環(huán)節(jié)。2021年我國結(jié)核病登記患者數(shù)約為585 340萬例,其中僅58%的患者具有細菌學確診結(jié)果;且在估算的3.3萬例耐藥結(jié)核病患者中,經(jīng)實驗室檢測確診的患者數(shù)也僅為16 826例[1]。因此,提高結(jié)核病實驗室病原學陽性率和耐藥篩查率不僅要依賴于新型診斷技術(shù)的應(yīng)用,還要依賴于高質(zhì)量的實驗室檢測服務(wù)[2-3],而后者則與完善的質(zhì)量管理體系和實驗室內(nèi)標準的操作流程密切相關(guān)[4-5]。通過強化實驗室認證管理(strengthening laboratory management toward accreditation, SLMTA)項目為實驗室質(zhì)量管理和工作人員提供實際操作培訓和現(xiàn)場實踐指導,并使用標準化結(jié)核病實驗室質(zhì)量管理體系評估清單(stepwise laboratory quality improvement process towards accreditation,SLIPTA)為開展結(jié)核病檢測的實驗室進行標準化質(zhì)量評估,進而加強實驗室質(zhì)量管理水平[6-7]。SLMTA建立于2009年,已在全球47個國家約617家實驗室實施[8],2019—2021年我國與美國疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)合作實施該項目,探尋其在我國的應(yīng)用效果及需要改進的問題。本文通過總結(jié)SLMTA項目試運行的實施經(jīng)驗,分析項目單位在不同階段的認證評估過程中不斷完善/改進實驗室質(zhì)量管理體系的文件/措施,對實驗室管理部門及人員不斷完善實驗室運行中的質(zhì)量保障體系具有較強的專業(yè)指導性和參考價值。

對象和方法

一、確立項目實驗室

根據(jù)項目選擇標準和自愿申請的原則在3個項目省份選定保山市、南京市和成都市的3家醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病實驗室作為項目實施單位(隨機編號為1、2、3號)。項目實施方案經(jīng)中國疾控中心倫理委員會批準(審批號:201714)。

項目實驗室選擇標準為:(1)實驗室工作人員數(shù)量達到15名及以上;(2)具備生物安全二級及以上級別;(3)每天至少收集50份痰標本進行各項檢測;(4)常規(guī)開展抗酸桿菌涂片鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)和分子生物學檢測。

二、基線、中期和終末期現(xiàn)場評估

1.評估時間及流程:項目實施周期為2019年10月至2021年9月。使用同一份SLIPTA清單對3家項目實驗室基線數(shù)據(jù)進行評估并計算得分百分率(簡稱“得分率”)及評定星級,再對項目實驗室工作人員實施SLMTA項目干預(yù)措施(包括培訓、定期溝通、改進措施有效性驗證等),然后在項目中期及終末期再次使用SLIPTA清單進行12個質(zhì)量體系要素的現(xiàn)場評估,并對3個階段的評價結(jié)果進行差異性分析。其中,基線和終末期階段由外部評審專家評估,中期階段由項目實驗室自評。

2.評估內(nèi)容[9-10]:涵蓋實驗室質(zhì)量管理的12個質(zhì)量體系要素,總分為275分,具體要素包括:文件和記錄(28分)、管理評審(14分)、組織機構(gòu)和人員(22分)、客戶管理和服務(wù)(10分)、設(shè)備(35分)、內(nèi)部評審(15分)、采購和庫存(24分)、過程控制和內(nèi)部/外部質(zhì)量評估(32分)、信息管理(21分)、糾正和預(yù)防措施(19分)、問題/事件處理和流程改進(12分)和設(shè)施和安全(43分)。

3.SLIPTA清單使用及分值計算:SLIPTA作為一個實驗室質(zhì)量管理體系的監(jiān)測和評估框架,最初由世界衛(wèi)生組織非洲區(qū)域辦事處基于ISO 15189:2007和臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)質(zhì)量管理體系[10-11]開發(fā)。SLIPTA核查清單針對12個質(zhì)量要素重點領(lǐng)域設(shè)置了110個問題,每個問題包含1個或多個子問題。若每個問題下設(shè)所有子問題均回答“否”,則該問題得分為“0”;若部分子問題回答“是”,則該問題得分為“1分”;若全部子問題均回答“是”,則該問題為所附滿分。當某些問題或子問題設(shè)置的內(nèi)容不適用于該實驗室時,則從總分中扣除該“不適用”問題相對應(yīng)的分值。

4.得分百分比計算:去除不適用問題所對應(yīng)的分值后,計算被評估實驗室獲得的分數(shù)在總分數(shù)的占比。然后以不同得分的占比定義相應(yīng)星級:<55%為0星,55%～64%為1星,65%～74%為2星,75%～84%為3星,85%～94%為4星,≥95%為5星。

三、干預(yù)措施

1.培訓和指導:基線評估前對項目實驗室工作人員開展為期2周的質(zhì)量管理集中培訓。培訓1年后,根據(jù)基線調(diào)查、中期評估提出的問題和質(zhì)量改進需求開展中期現(xiàn)場培訓。項目實施過程中實驗室可以就出現(xiàn)的問題和改進措施隨時與培訓師和項目人員進行溝通交流。

2.質(zhì)量改進:每次評審結(jié)束后,即可以將需要改進的問題判定為不符合項,并給出針對性的改進意見,項目實驗室制定改進計劃并實施改進措施。

3.質(zhì)量控制:為保證現(xiàn)場評估的公正性、科學性和一致性,參加基線、中期和終末期現(xiàn)場評估的人員均接受統(tǒng)一培訓,包含評估方法、流程、標準及得分計算等。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、基線、中期及終末期評估得分率

基線評估時,3家項目實驗室的平均得分率為(43.17±2.48) %,評級均為0星。中期評估時,3家項目實驗室的平均得分率為(70.19±4.16) %,其中,實驗室1、2、3分別較基線評估提高了23.08%、29.16%和28.81%,實驗室1和3達到2星,實驗室2達到3星。終末期評估時,3家項目實驗室的平均得分率為(87.88±1.37) %,均達到4星級別,實驗室1、2、3得分率分別較基線評估提高了43.96%、40.96%和49.19%。項目實驗室在基線、中期及終末期3個時間段的平均得分率差異有統(tǒng)計學意義(F=165.700,P<0.001)。實驗室1、2、3具體得分率及評級見表1。

表1 基線、中期和終末期評估實驗室認證管理得分率情況

二、不同質(zhì)量管理體系要素得分情況

比較12個質(zhì)量體系要素在基線評估和終末期評估時的得分率,發(fā)現(xiàn)文件和記錄、組織機構(gòu)和人員、設(shè)備、過程控制和內(nèi)部/外部質(zhì)量評估、信息管理、內(nèi)部評審、問題/事件處理和流程改進、糾正措施等8項質(zhì)量體系要素的基線評估平均得分率均明顯低于終末期評估得分率,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。其余各質(zhì)量體系要素也有不同程度的增加,其中管理評審、客戶管理和服務(wù)、采購和庫存、設(shè)施和安全章節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義,具體見表2。

表2 基線和終末評估時實驗室質(zhì)量體系要素得分匯總表

實驗室1在基線評估時,管理評審和內(nèi)部評審實際工作未開展,內(nèi)部評審得分率為6.67%,僅實驗室部分人員參加了相關(guān)培訓;糾正措施未開展,也未在體系文件中進行相關(guān)要求;問題/事件處理和流程改進得分率為25.00%,存在實驗室工作流程未采取有效的質(zhì)量指標進行質(zhì)量監(jiān)控、缺少記錄和有效的糾正措施;文件和記錄得分率為46.43%,存在體系文件已建立但缺項較多,沒有對實驗室評估、糾正和預(yù)防措施、改進計劃等方面進行相應(yīng)設(shè)置,也沒有對文件定期進行審查,不能保證體系文件的現(xiàn)行有效等問題;設(shè)施和安全得分率為41.86%,存在實驗室工作環(huán)境雜亂、生物安全設(shè)置缺陷明顯、結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗檢測實驗室和分子生物學檢測實驗室通風不暢和實驗室氣壓值未能檢測、實驗室廢棄物處理不規(guī)范、未規(guī)范區(qū)分感染性和非感染性廢棄物等問題;采購和庫存及信息管理作為機構(gòu)內(nèi)單獨設(shè)置部門,相對得分率較高,分別為79.17%和66.67%。到終末期評估時,管理評審(35.71%)仍缺乏有效的輸出,例如實驗室將質(zhì)量指標監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的不符合項輸入到管理評審中,但管理評審未提出有效措施來改進這些指標;而內(nèi)部評審得分率為100.00%,實驗室按照質(zhì)量手冊和程序文件的要求,對全要素進行了內(nèi)部評審,行動記錄完整;信息管理得分率也達到90.48%,報告單內(nèi)容基本全面且基本按照要求對修改的內(nèi)容進行了標注,信息系統(tǒng)的安全和適配性也進行了較全面的驗證;文件和記錄得分率為85.71%,實驗室對體系文件進行了修訂改版,對實驗室實施的質(zhì)量活動建立了明確規(guī)定,各項記錄完整;設(shè)施和生物安全得分率為88.37%,實驗室環(huán)境得到了積極改善,調(diào)整了結(jié)核病實驗室的位置,工作流路徑順暢,結(jié)核病實驗室符合生物安全要求;其他各要素章節(jié)得分率也均達到75%以上。具體見表2。

實驗室2在基線評估時,內(nèi)部評審完全未開展,管理評審得分率為7.14%,其評審的頻次和輸入內(nèi)容不符合質(zhì)量體系要求;糾正措施得分率為26.32%,該實驗室雖然開展了相關(guān)活動但沒有進行記錄,無法證實糾正措施的有效性;文件和記錄得分率為46.43%,存在體系文件層級不明確、程序文件無授權(quán)簽字、各質(zhì)量活動規(guī)定存在缺項和設(shè)置不全面等問題;信息管理和設(shè)施與安全在基線評估時設(shè)置較為完整,得分率分別為78.95%和74.42%。到終末期評估時,實驗室內(nèi)部評審達到100.00%,能夠按照核查清單明確體系文件中內(nèi)審要求,評審流程完整,對內(nèi)審提出的不符合項和潛在缺陷采取有效的糾正措施;管理評審較基線評估得分率增加了64.29%,輸出的決定措施可以在規(guī)定的時限內(nèi)完成,但輸入中缺少采用有效的質(zhì)量指標;組織機構(gòu)和人員得分率為72.73%,缺少對人員培訓效果的評估及對在培人員的持續(xù)性監(jiān)督指導;糾正措施的得分率為78.95%,實驗室對確定的不符合項開展了根本原因分析和書面記錄,對糾正措施實施的有效性進行了驗證;其他各要素的得分率也均達到了82%以上,實驗室質(zhì)量管理體系運行基本完善。具體見表2。

實驗室3在基線評估時,內(nèi)部評審完全未開展,管理評審得分率為7.14%,僅有少量實驗室將質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容輸入到管理評審中,其余部分均未按要求開展;問題/事件處理和流程改進要素得分率為8.33%,實驗室對檢測流程缺少質(zhì)量指標的監(jiān)控和分析;客戶管理和服務(wù)得分率為10.00%,實驗室雖然建立了面向客戶的實驗室手冊,但內(nèi)容有所缺失;文件和記錄得分率為46.43%,盡管體系文件已初步建立,但存在缺項,未能按體系文件要求完成實驗室質(zhì)量控制活動。到終末期評估時,實驗室人員對質(zhì)量管理體系的理解更為全面,除內(nèi)部評審(73.33%)和糾正措施(78.95%)外,其他實驗室各質(zhì)量體系要素得分率均高于80%,管理評審、組織機構(gòu)和人員、客戶管理和服務(wù)及問題/事件處理和流程改進等要素的得分率均達到了100.00%。具體見表2。但在終末期評估期間,實驗室仍存在一些問題。其一,實驗室對于體系文件不同層級結(jié)構(gòu)的理解不夠清晰,存在不同層級編寫混亂的情況;其二,實驗室工作人員的績效與表現(xiàn)評價內(nèi)容過于寬泛,未能結(jié)合每名員工的崗位描述進行評價;其三,盡管該實驗室的管理評審實施流程完整,但管理評審中輸入內(nèi)容過多,不應(yīng)將通過內(nèi)部評審解決的全部問題作為管理評審的輸入內(nèi)容。

討 論

質(zhì)量管理體系是結(jié)核病實驗室技術(shù)支持能力強弱的重要組成部分,它的標準化和實施過程有助于提高實驗室檢測結(jié)果的整體質(zhì)量。SLMTA項目是通過提供培訓和現(xiàn)場評估干預(yù)措施來幫助實驗室查找質(zhì)量問題、制定改進計劃、逐步完成質(zhì)量體系建設(shè),獲得持續(xù)有效改進的質(zhì)量管理方法。3家項目實驗室通過項目實施,實驗室得分評級均由基線評估時的0星達到了終末期評估時的4星,各質(zhì)量體系要素均較基線評估數(shù)據(jù)明顯改善,提示該項目對完善實驗室相應(yīng)質(zhì)量管理體系具有推動作用。

3家項目實驗室基線評估評級均為0星,提示我國目前部分結(jié)核病實驗室的質(zhì)量管理體系建設(shè)還比較薄弱,但通過項目實施完成,所有項目實驗室均建立了一套循序漸進的提高質(zhì)量管理體系的方法,指導實驗室逐步改進,并通過持續(xù)評估發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進中的問題。在質(zhì)量管理體系12項要素中,內(nèi)部評審、管理評審、糾正措施、問題/事件處理和流程改進部分在基線評估時的得分率均較低,這與已發(fā)布的研究數(shù)據(jù)結(jié)果相近[12],需要重點關(guān)注和改進。至終末評估時,3家實驗室內(nèi)部評審和管理評審均得到明顯提升,建立了本實驗室的評審計劃和評審流程,規(guī)范開展了實驗室相關(guān)評審。其中,實驗室2管理評審較基線時增加了64.29%,內(nèi)部評審增加了100.00%,內(nèi)審要素全面,流程合理,管理評審基本滿足要求,但輸入項略有不足,沒有采用質(zhì)量指標監(jiān)控實驗室流程改進,且相關(guān)質(zhì)量信息沒有有效的輸入到管理層。實驗室3管理評審增加了92.86%,內(nèi)部評審增加了73.33%,內(nèi)部評審中風險評估體系文件尚不全面,管理評審基本完善。實驗室1管理評審在終末期評估的得分率較基線評估得分率增加了35.71%,通過現(xiàn)場評估報告發(fā)現(xiàn),實驗室1的管理評審輸出的不符合項仍缺少有效的糾正措施、跟蹤措施及預(yù)防措施,對長期存在的不符合項尚未制定有效的控制方法,影響了最終的得分,且成為實驗室1終末期評估時的最薄弱要素。而內(nèi)部評審終末期評估為滿分,說明相關(guān)質(zhì)量活動已滿足核查清單要求,實驗室應(yīng)策劃并實施所需的評估和審核過程,以證實實驗室在檢驗前、檢驗中、檢驗后及支持性過程中均是按照滿足用戶需求和所要求的方式進行實施的,以確保評估和審核過程符合質(zhì)量管理體系要求,并可持續(xù)改進質(zhì)量管理體系的有效性[13]。國際質(zhì)量標準體系(ISO 9000)指出“糾正和預(yù)防措施系統(tǒng)是高效質(zhì)量體系中最關(guān)鍵的要素”[14],本項目至終末期評估時,項目實驗室糾正措施項平均增加了61.40%,問題/事件處理和流程改進項平均增加了63.89%,盡管糾正和預(yù)防措施計劃的完整性和實施情況有所差異,但通過項目的干預(yù)措施,項目實驗室工作人員對糾正和預(yù)防措施從概念到實施措施都有所提高,說明持續(xù)改進的觀念已漸入人心。

值得一提的是,在實驗室質(zhì)量管理體系中,文件和記錄作為質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)框架,是最基本也是最重要的質(zhì)量體系要素。在基線評估中,盡管項目實驗室都已建立起文件體系,并包含相關(guān)記錄,但存在的許多問題導致了3家實驗室在基線評估時的得分率均在46%左右,主要原因是實驗室體系文件和記錄不完整,存在缺漏項。首先,實驗室程序文件與實驗室的工作流程不符合,缺乏針對本實驗室的特異性設(shè)置;或是實際操作過程中行為習慣并不符合體系文件要求,使得文件體系并沒有得到有效使用。其次,缺乏有效的質(zhì)量手冊、規(guī)范、標準作業(yè)手冊,以及設(shè)計完整的記錄表格來提供明確具體的指示,使得實驗室在實施質(zhì)量管理建設(shè)過程中充滿挑戰(zhàn),很難始終如一地執(zhí)行質(zhì)量改進任務(wù)[6]。因此,通過項目培訓,幫助學員理解不同層級體系文件的構(gòu)成要素的同時進行現(xiàn)場實踐,讓每位學員通過梳理本實驗室文件建立流程,編寫適用于本實驗室的標準化質(zhì)量體系文件。至終末期評估時,3家項目實驗室的文件和記錄項平均增加了36.90%,文件和記錄得到了根本的提升。另外,實驗室1在基線評估時,設(shè)施安全存在問題,結(jié)核病檢測實驗室不滿足生物安全和分區(qū)要求,存在安全標識不規(guī)范、危險化學品無標識、無實驗室訪問限制等多條不符合項,通過項目干預(yù)識別和反饋不符合項,實驗室所在機構(gòu)為實驗室提供了及時改進質(zhì)量體系所需的支持和資源,至終末期評估時發(fā)現(xiàn)該實驗室調(diào)整了結(jié)核病實驗室的布局位置,設(shè)施安全得到了明顯改善,得分率增加了46.51%。因此,在實驗室設(shè)施環(huán)境改進層面,管理層的參與至關(guān)重要[7,15]。

本研究通過SLMTA項目的實施,采用創(chuàng)新的培訓教材和方式開展培訓和現(xiàn)場指導,同時使用SLIPTA清單進行評估,明顯提高了參與實驗室的質(zhì)量管理,科學地評價了項目實施干預(yù)措施及對實驗室質(zhì)量管理改進的效果,希望未來進一步完善SLIPTA清單,早日在國內(nèi)進一步推廣。但需要注意的是,本研究在選點時進行了一定的設(shè)置,如實驗室人員在15名及以上、質(zhì)量管理有一定基礎(chǔ)等,使得研究結(jié)果推廣到其他基層尤其是人員較少的實驗室時仍需要進行額外的研究。

志謝感謝評審員和培訓師在項目實施中的貢獻。感謝江蘇省、四川省和云南省項目負責人員對于項目工作的推進和監(jiān)督。感謝保山市人民醫(yī)院、南京市第二人民醫(yī)院和成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心所有實驗室工作人員為這項工作做出的努力。感謝美國疾病預(yù)防控制中心駐華辦公室郝玲老師對項目的監(jiān)督指導,感謝美國疾病預(yù)防控制中心Zilma Rey對項目人員進行的培訓和指導。感謝王勝芬研究員對于統(tǒng)計分析方法的指導

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻鄭揚:研究設(shè)計與實施、數(shù)據(jù)采集和分析、文章撰寫與修改;夏輝:技術(shù)指導、質(zhì)量評價、文章修改;歐喜超:研究設(shè)計、數(shù)據(jù)采集;宋媛媛:研究實施、文獻篩選、資料收集;趙雁林:研究設(shè)計、技術(shù)指導、經(jīng)費保障