經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療胚胎型后交通動脈瘤破裂的療效及其預(yù)后影響因素

鄧永剛，張世坤，王強，李中林

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇徐州221004；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科

后交通動脈動脈瘤（PCoAA）指頸內(nèi)動脈-后交通動脈分叉部分動脈發(fā)生突起，是臨床上常見的頸內(nèi)動脈瘤類型，在顱內(nèi)動脈瘤中占比為20%~30%［1-2］。PCoAA破裂主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者可出現(xiàn)突發(fā)劇烈頭痛、頸強直、畏光、惡心、嘔吐等癥狀［3］。由于后交通動脈解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、動脈瘤形態(tài)不一致、血流動力學(xué)特征異常等多種原因，目前PCoAA破裂的治療效果不夠理想［4］。PCoAA破裂出血致死率達25%~50%，經(jīng)過治療后存活患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險仍較高［5］。PCoAA破裂的治療主要包括開顱夾閉手術(shù)、血管栓塞介入治療等多種手段，其中動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的常用手術(shù)方法，手術(shù)入路包括翼點入路、鎖孔入路、經(jīng)眶上外側(cè)入路等［6］。胚胎型后交通動脈是一種常見的后交通動脈在解剖上的重要變異，即源于頸內(nèi)動脈的后交通動脈直接延續(xù)為同側(cè)的大腦后動脈，后交通動脈管徑大于同側(cè)的大腦后動脈P1段管徑或者P1段缺如。研究顯示，胚胎型PCoAA破裂手術(shù)治療時患者顱腦缺血性損傷的風(fēng)險更高［7］。本研究觀察經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)對胚胎型PCoAA破裂的臨床療效并分析影響患者預(yù)后的影響因素，以便進一步提高胚胎型PCoAA破裂的治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2022年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治胚胎型PCoAA破裂患者119例，男30例，女89例，年齡（61.46 ±11.63）歲。既往有高血壓病史64例、糖尿病史6例、吸煙史12例、飲酒史5例。入院后行頭顱CT檢查，均顯示不同程度及部位的蛛網(wǎng)膜下腔出血，數(shù)字減影血管造影或CT血管造影（CTA）明確診斷為后PCoAA破裂。CTA主要表現(xiàn)為大腦靜脈呈現(xiàn)充盈缺損現(xiàn)象，靜脈狹窄或無顯影。頸部血管造影發(fā)現(xiàn)后交通動脈開放，大腦后動脈的血液供應(yīng)以頸內(nèi)動脈為主。椎基底動脈造影顯示大腦后動脈供血不足，大腦后動脈P1段發(fā)育異?；蛉笔?。臨床表現(xiàn)Hunt-Hess分級：1級25例，2級35例，3級59例。CT檢查改良Fisher分級：1級（僅見基底池出血）44例，2級（僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血）36例，3級（廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)血腫）39例。患者臨床資料完整，無合并嚴重心、肺、肝、腎等重要器官疾病及其他良惡性腫瘤。

1.2 治療方法 全麻后患者采取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)15°~30°，手術(shù)采用翼點或者改良翼點入路。依次切開頭皮、肌肉各層，翻開皮肌瓣；顱骨鉆孔，銑刀游離骨瓣開顱；咬除蝶骨嵴，硬膜懸吊剪開。如術(shù)中腦組織張力較高，可在術(shù)野的潘氏點進行腦室穿刺，進一步緩慢釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。然后切開外側(cè)裂額葉側(cè)蛛網(wǎng)膜，分離近端側(cè)裂池；牽開額葉底面，分離頸動脈池、視交叉池。沿頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)分離至分叉處，由近端向遠端游離頸內(nèi)動脈外側(cè)，顯露后交通動脈瘤起始處、動脈瘤頸，以合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸。術(shù)中行吲哚菁綠血管造影，探查頸內(nèi)動脈、后交通動脈起始處無狹窄，脈絡(luò)膜前動脈、穿支血管及動眼神經(jīng)無誤夾，瘤頸未見殘留。術(shù)野血管予以罌粟堿稀釋液浸泡，人工硬膜修補縫合硬膜；還納骨瓣并固定，縫合肌肉、帽狀腱膜層、皮膚。

1.3 術(shù)后觀察及療效評價 術(shù)后復(fù)查CT，觀察圍術(shù)期是否有新發(fā)缺血性腦梗死、顱內(nèi)血腫、嚴重腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染等情況。術(shù)后6個月采用格拉斯哥結(jié)局評分（GOS）［8］評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況并進行治療效果評價。臨床療效良好：GOS評分5分，恢復(fù)正常生活，有輕度神經(jīng)功能缺陷；輕度殘疾：GOS評分4分，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾：GOS評分3分，清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：GOS評分2分，僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠、清醒周期，眼睛能睜開；死亡：GOS評分1分。本研究以5分為預(yù)后良好，1~4分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。通過多因素Cox回歸分析影響PCoAA患者預(yù)后的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥及臨床療效 119例患者中12例在圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后新發(fā)梗死1例，嚴重腦血管痙攣1例，腦積水3例，顱內(nèi)感染7例。術(shù)后隨訪6個月，并根據(jù)最后1次GOS評分評價患者預(yù)后情況，其中預(yù)后良好89例（預(yù)后良好率74.79%），預(yù)后不良30例（輕度殘疾28例，重度殘疾2例）。

2.2 PCoAA破裂不同預(yù)后患者的臨床特征 將PCoAA破裂不同預(yù)后患者的臨床特征進行單因素分析，顯示預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者年齡、高血壓史、Hunt-Hess分級和Fisher分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 PCoAA破裂不同預(yù)后患者的臨床特征比較

2.3 影響PCoAA破裂患者預(yù)后的危險因素 將不同預(yù)后患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素分析指標納入Cox多因素回歸分析，顯示患者年齡（Age）、高血壓史（Hypertension）、Hunt-Hess分級、Fisher分級是影響胚胎型PCoAA破裂患者預(yù)后的獨立危險因素。見圖1。

圖1 影響PCoAA破裂患者預(yù)后因素的Cox回歸分析森林圖

3 討論

PcoAA有廣義和狹義之分。廣義上將自后交通動脈起始處的所有動脈瘤統(tǒng)稱為PCoAA，狹義上指發(fā)生于頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處的動脈瘤［9］。胚胎型大腦后動脈是后交通動脈在解剖上的一種重要變異，其血供主要來頸內(nèi)動脈［10］，導(dǎo)致同側(cè)頸內(nèi)動脈及后交通動脈血流增加，血流對血管壁的作用增強，特別是在頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處作用更加明顯，可能是導(dǎo)致PCoAA形成的主要原因之一。胚胎型PCoAA是一種復(fù)雜的動脈瘤類型，在手術(shù)過程中容易出現(xiàn)枕葉供血不足甚至梗死。

PCoAA破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以選擇手術(shù)治療，而手術(shù)治療選擇和預(yù)后判斷主要根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床病情Hunt-Hess分級標準。Hunt-Hess分級為0～5級，0級是動脈瘤未破裂；1級是無癥狀或輕微的頭痛；2級是中重度疼痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹；3級是嗜睡、意識混沌、輕度局灶性神經(jīng)體征；4級是昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂；5級是昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)。蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級≤3級為低分級患者，可以考慮早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者是介入栓塞治療。Hunt-Hess分級≥4級患者，因存在明顯的周圍神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能受損等臨床癥狀，多主張于血管痙攣期后行晚期手術(shù)治療［11］。因此本文納入病例均為PCoAA破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級低分級患者。

翼點入路在臨床上又被稱作是額顳蝶入路、筋膜間翼點開顱、Yasargil’s翼點入路等，是處理鞍區(qū)和鞍上區(qū)病變、Willis環(huán)、外側(cè)裂以及上斜坡和基底動脈的經(jīng)典入路。術(shù)中通過咬除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂、基底池，形成一個錐形空間，以完成前中顱窩底、鞍上、鞍內(nèi)、鞍旁、鞍后、上斜坡等部位的病變切除。王寧等［12］通過對134例改良眶翼點入路夾閉術(shù)治療的破裂前交通動脈瘤患者進行研究，結(jié)果表明經(jīng)翼點入路顯微夾閉治療破裂前交通動脈瘤具有良好的安全性和有效性。本研究采用經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療PCoAA破裂患者119例，所有動脈瘤均完全夾閉，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。隨訪6個月，預(yù)后良好89例，預(yù)后不良30例，預(yù)后良好率為74.79%，表明經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療PCoAA破裂患者安全有效。

本研究比較PCoAA破裂預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床特征，顯示兩組年齡、高血壓史、Hunt-Hess分級和Fisher分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Cox多因素回歸分析提示，年齡>65歲、有高血壓史、Hunt-Hess分級和Fisher分級高是影響經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療PCoAA破裂患者預(yù)后的獨立危險因素。隨著年齡增加，機體器官發(fā)生退行性病變的風(fēng)險升高，各種基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、心腦血管性疾病等在老年群體中發(fā)病率較高［13］。老年患者自身腦血管自動調(diào)節(jié)能力和側(cè)支循環(huán)代償能力下降，經(jīng)過經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療后，出現(xiàn)腦缺血的風(fēng)險增加。高血壓導(dǎo)致動脈硬化甚至鈣化，增加了夾閉術(shù)動脈瘤夾閉的難度和風(fēng)險，圍手術(shù)期易發(fā)生手術(shù)部位血管破裂［14］。Fisher分級為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭部CT分級，能反映出血位置、有無血腫和血腫量大小等相關(guān)情況。Fisher分級越高表明患者腦損傷越嚴重，蛛網(wǎng)膜下腔圍繞動脈瘤的血凝塊刺激血管痙攣并誘發(fā)動脈瘤再次破裂。據(jù)相關(guān)研究表明，動脈瘤大小是動脈瘤破裂的危險因素，動脈瘤直徑超過7 mm是動脈瘤不完全夾閉且需要二次手術(shù)的危險因素［15-16］。在本研究中，動脈瘤大小在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與后交通動脈毗鄰動眼神經(jīng)，患者在疾病早期因動眼神經(jīng)麻痹就診，致使動脈瘤及時確定診斷有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)翼點入路夾閉術(shù)治療胚胎型后交通動脈瘤破裂患者安全有效，預(yù)后不良與患者高齡、高血壓病史以及Hunt-Hess分級、Fisher分級較高有關(guān)。