左束支起搏在左室射血分數(shù)輕度降低型心衰心室起搏依賴患者中的應用

王世勛，張超，朱文盛，潘麗勝，李暢，牟延光

1 濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東濰坊261041；2 濰坊市人民醫(yī)院分院濱海經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科；3 濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院研究生院；4 濰坊市人民醫(yī)院心律失?？?/p>

目前，器械置入治療是心力衰竭（心衰）治療領(lǐng)域的前沿和熱點，心臟再同步化治療（CRT）對于重度心衰合并寬QRS波群的患者效果肯定。心臟再同步化治療包括傳統(tǒng)的雙心室起搏和新興的希浦系統(tǒng)起搏，其中左束支起搏（LBBP）作為一種新的起搏策略，直接起搏心臟傳導系統(tǒng)——希浦系統(tǒng)，具有低閾值、置入簡便、安全性和可行性較好等優(yōu)點［1］。LBBP可改善心臟電學和機械同步性，提升慢性收縮性心衰合并完全性左束支阻滯患者的心功能，糾正心室重構(gòu)［2］。目前對于左室射血分數(shù)（LVEF）降低型心衰（LVEF<40%）需要起搏治療且心室起搏依賴患者，心臟再同步化治療（雙心室起搏或者左束支起搏）被指南強烈推薦。但對于LVEF輕度降低型心衰（LVEF 40%~50%）的患者是否從LBBP中獲益，以及LBBP在此類患者中的安全性、穩(wěn)定性及臨床效果鮮有報道。本文就此問題進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月于濰坊市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科及濰坊市人民醫(yī)院濱海分院住院診斷慢性LVEF輕度降低的心衰需要起搏治療且心室起搏依賴的患者50例，按照治療方式不同分為LBBP組29例和右室起搏（RVP）組21例。納入標準：①年齡>18歲；②慢性LVEF輕度降低性心衰診斷標準符合《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》［3］，LVEF 40%~50%；③Ⅱ度以上房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心房顫動（房顫）伴慢性心室率或長間歇，需要起搏治療，且心室起搏依賴的患者（預計心室起搏比大于40%）。排除標準：合并嚴重瓣膜性心臟病、嚴重的先天性心臟病、嚴重的肺心病患者；腫瘤患者；預期壽命不足1年的患者。本研究經(jīng)過濰坊市人民醫(yī)院及濱海分院相關(guān)批準實施，起搏器置入術(shù)前經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 起搏方法 LBBP組按照HUANG等［4］步驟，取右前斜位30°，在X線透視下使用C315HIS鞘管（美國Medtronic公司）、內(nèi)入3830電極（美國Medtronic公司），連接電生理儀。首先尋找希氏束，連線心尖，遠離希氏束位置1.0～1.5cm處；起搏時V1導聯(lián)呈W形，垂直間隔旋入導線。擰入過程中檢測起搏狀態(tài)下QRS波的形態(tài)、阻抗、3830電極的深度。LBBP成功標準［5］：①起搏呈右束支阻滯的圖形；②描記到左束支電位；③突然縮短的左室達峰時間，且保持最短固定；④選擇性的左束支起搏［6］。RVP組將心室主動電極旋入固定于右室間隔部位（低位間隔或高位間隔）進行起搏。

1.3 心臟超聲檢查 患者分別于術(shù)前3天、術(shù)后6月應用彩色多普勒超聲儀（美國GE公司）行二維超聲檢查；M5SC探頭，探頭頻率為2.5～4.0 MHz?；颊咛捎谄桨宕采希B接心電圖，連續(xù)采集3個心動周期左心室心尖四腔、三腔、二腔長軸切面二維動態(tài)圖像。將圖像導入硬盤，傳輸至EchoPAC工作系統(tǒng)，選擇最清晰的心尖四腔、三腔、二腔圖像，在Q-Analysis/2Dstrain界面手動對心內(nèi)膜邊界進行描記，分析心室同步化指標峰值應變離散度（PSD）、LVEF。所有圖像由1名高年資醫(yī)師完成，每個圖像分析2次，取均值。

1.4 血清腦鈉肽（BNP）、可溶性生長刺激表達基因2蛋白（ST2）水平檢測 BNP試劑盒購自美國Beckman公司，使用免疫熒光法檢測，ST2試劑盒購自美國Critical Diagnostics公司，使用ELISA法檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)前后比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間差異采用χ2檢驗。兩變量之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)法進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料 兩組年齡、性別、心功能NYHA分級、病因以及應用ACEI、ARB、ARNI情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組術(shù)后不同時間點起搏器參數(shù) 術(shù)后即刻比較，LBBP組與RVP組R波感知、心室電極阻抗差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），心室起搏閾值LBBP組高于RVP組（P<0.05）；6個月后隨訪兩組起搏閾值、R波感知、心室電極阻抗差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個月起搏器參數(shù)比較（）

表2 兩組術(shù)后即刻及術(shù)后6個月起搏器參數(shù)比較（）

注：與LBBP組術(shù)后即刻比較，*P<0.05。

起搏器參數(shù)起搏閾值（V）R波感知（mV）心室電極阻抗（Ω）術(shù)后6個月0.53 ± 0.18 9.81 ± 2.78 702.2 ± 120.44 LBBP（n=29）術(shù)后即刻0.67 ± 0.19 9.67 ± 2.61 705.81 ± 132.06術(shù)后6個月0.54 ± 0.17 10.01 ± 3.21 689.12 ± 128.43 RVP（n=21）術(shù)后即刻0.55 ± 0.16*9.47 ± 1.50 714.76 ± 124.56

2.3 兩組不同時間心功能及心室同步化情況 術(shù)后6個月隨訪，LBBP組QRS時限小于RVP組，兩組BNP、ST2水平較術(shù)前均降低且LBBP組降低更為明顯（P均<0.05）；LBBP組LVEF值較術(shù)前升高，亦高于RVP組（P均<0.05）；LBBP組PSD值低于LVP組（P<0.05）。見表3。Pearson相關(guān)性分析顯示，ST2與PSD呈正相關(guān)（r=0.569，P<0.05）。

表3 兩組不同時間心功能及心室同步化指標比較

3 討論

心衰伴有心室率緩慢者常常需要心臟起搏治療。對于心室起搏依賴患者，保持心室收縮的同步性對于心衰的治療非常關(guān)鍵。既往心室起搏導線置入右室間隔或者心尖部，心室同步性差。目前器械置入治療是心衰治療的重要組成部分，KIEHL等［7］發(fā)現(xiàn)，LVEF正常的房室傳導阻滯患者RVP后，起搏介導心肌病的發(fā)生率可達12.3%。對于心功能受損的患者，長期右室起搏可能引起心臟功能的進一步下降。因此目前指南對于LVEF降低（LVEF<40%）且心室起搏依賴的心衰患者，推薦給予心臟再同步化的起搏方式。對于心衰的一個特殊類型，LVEF輕度降低（LVEF 40%～50%）的心衰患者目前指南還沒有推薦，這部分患者如果單純右室起搏，因心室收縮不同步，較LVEF正常的患者更容易加重心衰，本研究使用左束支起搏的方式給予同步化起搏，左束支起搏后LVEF較右心室起搏明顯升高，心功能達到進一步改善。

目前雙心室起搏、希氏束起搏和左束支起搏均為心臟再同步化治療的方式。雙心室起搏作為傳統(tǒng)的再同步化的起搏方式，效果肯定，而且有大量的循證醫(yī)學證據(jù)。但是同樣具有手術(shù)難度大、靶血管不理想、膈肌刺激、晚期起搏閾值增高、費用高等缺點。希氏束起搏可以媲美自身的心室同步性效果，但希氏束起搏操作難度大，且不易糾正室內(nèi)傳導阻滯，其遠期的起搏穩(wěn)定性不佳。左束支較希氏束分布范圍廣，導線易固定而且穩(wěn)固，不易發(fā)生脫位，起搏安全性高。LBBP在保留希氏束起搏生理性的同時避免了起搏閾值高、感知差等缺點，而且操作相對簡單，也可以在沒有電生理儀的情況進行手術(shù)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)LBBP在心室感知、導線阻抗與RVP方式無統(tǒng)計學差異，只是起搏閾值略高于RVP；考慮測起搏閾值為左束支起搏的閾值，需要稍高的電壓來起搏后奪獲左束支，總體的閾值都在1 V以下。6個月隨訪發(fā)現(xiàn)左束支起搏閾值下降，與RBP組比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)后LBBP的QRS寬度較RVP方式的起搏明顯縮窄，反映心室同步化收縮的指標PSD與術(shù)前無明顯變化［9］。顯示與RVP比較，LBBP保持了心室收縮的同步性。

目前，BNP和ST2已經(jīng)被公認為是心衰嚴重程度的標記物。ST2 作為白細胞介素1（IL-1）受體家族成員，在缺血及機械牽張力作用下表達上調(diào)，通過IL-33 /ST2信號通路發(fā)揮抗心肌細胞肥大及心肌纖維化等抑制心肌重構(gòu)作用［10］。ST2 則作為誘騙受體存在，可阻斷IL-33/ST2系統(tǒng)信號傳導，由此認為ST2與左室心肌重構(gòu)有關(guān)。ST2較BNP更能反映心衰的長期狀態(tài)及心肌纖維化程度，目前已經(jīng)成為臨床心功能監(jiān)測標記物。我們的研究發(fā)現(xiàn)ST2和反映心室同步化收縮指標PSD呈正相關(guān)，亦發(fā)現(xiàn)LBBP組和RVP組患者經(jīng)過起搏器置入恢復心率及后期藥物治療，血清BNP 和ST2都明顯降低，而LBBP組降低的更為明顯，推測其發(fā)生機制與再同步化改善心室重塑有關(guān)。