右心室流出道憩室起源的室性心動過速繼發(fā)室性早搏1例

黃強輝 章艷平 詹碧鳴 陳琦 胡金柱

右心室流出道內(nèi)起源的室性早搏或室性心動過速在臨床上相對常見，且消融效果顯著，一般較少出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥。而右心室流出道憩室（diverticulum）在臨床上出現(xiàn)較少，且憩室起源的室性心律失常更少。本文報道1例無休止室性心動過速繼發(fā)頻發(fā)室性早搏的患者，經(jīng)激動＋起搏標(biāo)測及相關(guān)影像資料佐證后，證實為右心室流出道憩室內(nèi)起源的室性心律失常。本病例在實施及時、有效的室性心動過速/室性早搏射頻消融術(shù)后，患者室性心律失常得到即刻成功，無并發(fā)癥發(fā)生。筆者通過對本病例的介紹，為今后右心室流出道憩室起源的心律失常提供一定的參考。

1 臨床資料

患者 男，58歲。因“反復(fù)陣發(fā)性胸悶3個月、心悸3 h”于2021年6月24日至南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。入院3個月前因“二尖瓣、三尖瓣重度關(guān)閉不全”至我院行二尖瓣、三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服華法林抗凝，并定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standardized ratio，INR）。入院診斷為持續(xù)無休止室性心動過速（圖1）。既往有高血壓病史，規(guī)律服用依那普利10 mg、每日1次，血壓控制尚可。入院查體：血壓92/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清；四肢皮膚無瘀斑、出血點；雙肺呼吸音清，無啰音；心率230次/分，律齊，未聞及雜音；腹部體征陰性，雙下肢無水腫。 超聲心動圖示：左心房偏大（48 mm），左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）45%。實驗室檢查未見明顯異常。鑒于患者室性心動過速無休止持續(xù)發(fā)作，且心動過速頻率快，血壓92/56 mmHg，患者亦有明顯不適感，遂緊急行室性心動過速消融術(shù)。

圖1 發(fā)作時心電圖Figure 1 ECG during seizure

局部麻醉下進行心內(nèi)電生理檢查＋射頻消融術(shù)。術(shù)中心動過速仍持續(xù)，從室性心動過速形態(tài)來看：胸前V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)R轉(zhuǎn)位移行晚，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)以直立R波為主，Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，考慮為右心室流出道起源；經(jīng)右股靜脈路徑送消融導(dǎo)管至右心室流出道部，在CARTO 3標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下行室性心動過速激動標(biāo)測及快速解剖建模，勾勒出右心室流出道模型；消融大頭TC導(dǎo)管在激動標(biāo)測過程中，室性心動過速被導(dǎo)管頭端碰撞終止，但呈現(xiàn)頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，且室性早搏與室性心動過速形態(tài)一致（圖2）。繼續(xù)行室性早搏激動標(biāo)測，導(dǎo)管頭端至右心室流出道間隔面標(biāo)測時可見一長條形異常凸起部分（圖3），且導(dǎo)管頭端在該處與在右心室流出道部位時的阻抗有明顯差異，同時，長條形異常凸起靠口部位置標(biāo)測到領(lǐng)先體表近36 ms，起搏圖形與室性早搏圖形基本相一致（圖4），考慮該長條形異常凸起部位為憩室；而且根據(jù)標(biāo)測（激動＋起搏標(biāo)測）結(jié)果，判定該憩室靠口部位置為理想靶點，設(shè)置鹽水灌注流速17 ml/min、溫度上限43℃、功率30 W進行消融，消融5 s后早搏立即消失。但鑒于消融導(dǎo)致憩室破裂的風(fēng)險，遂將流速調(diào)整至30 ml/min，同時每消融點位置不超過15 s放電，或間隔15 s左右稍移開，周圍繼續(xù)鞏固消融，并將靶點包圍鞏固消融共300 s，觀察30 min，并靜脈點滴異丙腎上腺素及進行心室程序刺激，無室性早搏出現(xiàn)，亦未誘發(fā)出室性心動過速，判斷即刻手術(shù)成功。

圖2 室性心動過速和室性早搏 A.臨床型室性心動過速；B.室性早搏（與臨床室性心動過速一致）Figure 2 Ventricular tachycardia and premature ventricular morphology

圖3 三維標(biāo)測可見右心室流出道異常凸出條索（箭頭所示）Figure 3 Right ventricular outflow tract abnormal protruding cable visible in 3D mapping（arrow）

圖4 激動標(biāo)測 A.臨床型早搏；B.在右心室流出道憩室時，導(dǎo)管頭端起搏與室性早搏形態(tài)基本一致；C.三維標(biāo)測靶點圖（提前36 ms）Figure 4 Excitation mapping

將導(dǎo)管頭端在憩室局部進行造影，在左前斜45°清晰顯示右心室流出道間隔面可見一條形向外凸出，考慮憩室改變（圖5 A）。鑒于該結(jié)構(gòu)為異常解剖畸形，擔(dān)心消融過程中，對外膜結(jié)構(gòu)或冠狀動脈血管造成損傷，遂完善冠狀動脈造影檢查，觀察消融“靶點”與冠狀動脈之間的距離，其目的為了避開冠狀動脈，以免損傷冠狀動脈血管（圖5 B）。術(shù)后第2天，進一步完善心臟磁共振成像檢查，發(fā)現(xiàn)與術(shù)中情況一致，可見右心室流出道間隔面一向外凸起，符合憩室改變（圖6），并測得憩室體壁組織厚度4.2 mm、長度9 mm，趨向肌性憩室表現(xiàn)。

圖5 影像學(xué)檢查 A.導(dǎo)管頭端局部造影顯示憩室；B.憩室與冠狀動脈的距離Figure 5 Imaging examination and the coronary artery as shown in the right figure

圖6 心臟磁共振成像 A.心臟磁共振成像示右心室流出道憩室（藍色箭頭示）；B.可見消融片區(qū)纖維瘢痕（黃色箭頭示）Figure 6 Cardiac magnetic resonance imaging

患者術(shù)后一般情況良好，無不適主訴，術(shù)后2 d出院，未口服抗心律失常藥物。術(shù)后3個月對患者進行門診隨訪，多次復(fù)查心電圖未見室性早搏或室性心動過速（圖7）。

圖7 復(fù)查心電圖Figure 7 Review electrocardiogram

2 討論

近年來，隨著3D電生理標(biāo)測技術(shù)的不斷更新與快速發(fā)展，各類心律失常標(biāo)測與消融的成功率得到了很大程度的提高，同時也大大減少了射線量，明顯降低了復(fù)發(fā)的概率。流出道室性早搏或室性心動過速的標(biāo)測與消融，在目前的3D電生理時代亦變得簡單、安全許多。而一些較復(fù)雜部位的消融，如乳頭肌起源的早搏，復(fù)發(fā)率相對較高。隨著技術(shù)的革新及導(dǎo)管的更新（如用超聲導(dǎo)管的指引），類似乳頭肌部位起源的室性早搏成功率會更好［1］。而在臨床真實世界里，存在某些起源心臟結(jié)構(gòu)異常或變異的室性早搏或室性心動過速，如右心室流出道憩室起源的室性早搏或室性心動過速，目前國內(nèi)外報道較少，或僅有少數(shù)報道起源于右心室流出道憩室室性心動過速導(dǎo)管消融的病例［2］。由于心室憩室存在解剖結(jié)構(gòu)的異常，考慮其特有的結(jié)構(gòu)異樣性，并存在局部血流動力學(xué)發(fā)生改變的可能，容易促發(fā)室性心律失常，故現(xiàn)在國內(nèi)外對右心室流出道憩室合并室性心律失常的報道甚少，在該區(qū)域消融的病例報道更少見［3-4］。

心室憩室常多為先天性，繼發(fā)性相對少見。繼發(fā)性心室憩室的病因主要多為心室壓力異常增高、心室局限性病變或損傷等原因?qū)е?。心臟憩室可發(fā)生于各個心腔，以左心室較常見，右心室憩室相對少，亦可左右心室同時發(fā)生［5］。從組織學(xué)上，心室憩室分為肌性憩室和纖維性憩室，前者憩室體壁較厚，組織與相鄰正常心室壁相似或不同，通常不易破裂；而纖維性憩室體壁較薄，在心腔壓力作用下可逐漸增大，易發(fā)生破裂的風(fēng)險。

本報道病例通過右心室流出道標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管大頭阻抗發(fā)生明顯變化，即在流出道本身，阻抗值穩(wěn)定，但在詳細的右心室流出道標(biāo)測時，消融導(dǎo)管大頭明顯偏向脊椎，且阻抗值明顯偏高（最高達180 Ω）。同時3D標(biāo)測模型中明顯可見右心室流出道間隔向外凸出一條形結(jié)構(gòu)，提示或考慮存在有解剖變異的情況，遂進一步將消融導(dǎo)管大頭進行局部造影，發(fā)現(xiàn)存在憩室。另外，也注意到憩室內(nèi)消融時，有可能導(dǎo)致破裂，特別對于纖維性憩室（因該類憩室體壁較?。灰虼?，在憩室消融時，應(yīng)謹慎小心選擇消融策略或方式。本報道患者采用了Yamauchi等［6］使用的冷鹽水灌注、短時程、反復(fù)消融的方式，獲得了即刻成功。

本病例既往有外科手術(shù)史，但經(jīng)了解，外科手術(shù)沒有在右心室流出道進行操作，故右心室流出道憩室的發(fā)生與外科手術(shù)無關(guān)聯(lián)。

對于在室性心律失常的標(biāo)測及消融過程中，若起源于解剖結(jié)構(gòu)異常或畸形的部位時，可能需注意或關(guān)注手術(shù)過程中出現(xiàn)的每個細節(jié)。如本病例在標(biāo)測過程中，反復(fù)出現(xiàn)阻抗值的異常變化，提示異常阻抗值區(qū)域存在解剖結(jié)構(gòu)上的異常，再結(jié)合造影或影像學(xué)資料，最終確定為憩室，從而達到精細化診斷，并對病變區(qū)域?qū)嵤┚珳?zhǔn)化消融，提高消融的成功率。利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突