經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)的精準(zhǔn)房間隔穿刺原理及定位

譚明 崔建

在左心房相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病介入及電生理手術(shù)［如心房顫動（房顫）射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）、左心耳封堵術(shù)等］中，房間隔穿刺是進(jìn)行上述操作的重要步驟。詳細(xì)的術(shù)前解剖評估（如心臟CT，可提供患者特異性參考，包括房間隔穿刺位置、心房大小、房間隔角度和臨近重要組織結(jié)構(gòu)）及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）指導(dǎo)是穿刺成功的關(guān)鍵［1］。TEER是目前心臟瓣膜介入治療的熱點(diǎn)，手術(shù)量激增及產(chǎn)品迭代迅速，臨床和解剖適應(yīng)證不斷擴(kuò)展［2］。其對于精準(zhǔn)房間隔穿刺要求更高，穿刺位點(diǎn)位置不合適可導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加、時間延長、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高。本文主要闡述房間隔穿刺基本原理、房間隔解剖及穿刺輔助工具，為常規(guī)及復(fù)雜TEER成功實(shí)施提供精準(zhǔn)的房間隔穿刺指導(dǎo)參考。

1 精準(zhǔn)定位房間隔穿刺對TEER的作用

精準(zhǔn)定位房間隔穿刺是TEER開始的最關(guān)鍵部分，其決定了手術(shù)中輸送導(dǎo)管相對于二尖瓣閉合平面的高度和位置，并影響夾送系統(tǒng)（clip delivery system，CDS）和導(dǎo)管操作的自由度。充足的操作空間是輸送夾子及成功鉗夾瓣葉的必要條件。理想的穿刺點(diǎn)位于卵圓窩偏后、稍高處［3］。位置欠佳的房間隔穿刺將導(dǎo)致器械在左心房內(nèi)操作困難。導(dǎo)管可能距離重要結(jié)構(gòu)過近，例如穿刺過前可能損傷主動脈；穿刺過低過后可能刺穿左心房后壁；穿刺點(diǎn)相對瓣膜結(jié)合面過高，導(dǎo)致CDS和夾子無法達(dá)到和抓住瓣葉；而穿刺點(diǎn)過低可能使撤出CDS及抓住瓣葉困難?？傊焕硐氲姆块g隔穿刺位置將限制二尖瓣修復(fù)系統(tǒng)的操作范圍，導(dǎo)致對二尖瓣反流治療效果不佳。

2 影像學(xué)提供的房間隔解剖參考

成功的房間隔穿刺要求對房間隔和卵圓窩解剖結(jié)構(gòu)及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系具有3D立體的了解。不理解整體空間解剖將導(dǎo)致無法恰當(dāng)操作工具及準(zhǔn)確定位進(jìn)行房間隔穿刺。此外，術(shù)前心臟CT影像對于介入操作可提供重要參考。

在多數(shù)正常解剖情況下，右心房位于左心房的偏右前方，而不是正前方。房間隔的自然轉(zhuǎn)位是房間隔穿刺針初始位置設(shè)置在4～5點(diǎn)鐘方向以便垂直房間隔穿刺。進(jìn)行房間隔穿刺時，TEE上下腔靜脈視圖上可見房間隔。心臟CT作為術(shù)前評估的一項(xiàng)檢查，可以準(zhǔn)確評估卵圓窩形態(tài)、位置、高度及與軀干成角，為指導(dǎo)房間隔穿刺提供詳細(xì)參考［4］。心臟CT重建房間隔和二尖瓣、三尖瓣解剖，可以看到高位穿刺點(diǎn)指向二尖瓣側(cè)壁區(qū)域，適合A1/P1區(qū)反流。而低位穿刺點(diǎn)會使CDS偏向二尖瓣葉后方位置，尤其適合間隔部A3/P3區(qū)反流（圖1）。心臟短軸位卵圓窩投影在主動脈瓣和心房后壁之間。重要的是要認(rèn)識到TEE上下腔靜脈視圖與短軸位彼此并不垂直，短軸位是TEE探頭平面旋轉(zhuǎn)到30°～60°獲得。在短軸位視圖中，順時針旋轉(zhuǎn)穿刺針不僅可以使穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離主動脈，并且使其遠(yuǎn)離二尖瓣環(huán)平面，從而增加穿刺高度。此外，心臟CT對于評估二尖瓣病變有巨大價值，通過TEE輔助，將更便于術(shù)中操作，提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，通過心臟CT與TEE成像的比對（圖2），便于理解二尖瓣反流的解剖［5-6］。

圖1 心臟CT 顯示二尖瓣及乳頭肌的解剖位置關(guān)系 A.橫斷面顯示房間隔、左心房、二尖瓣前后葉及左心室；B.冠狀面顯示左心房、二尖瓣側(cè)壁區(qū)域（A1/P1）、間隔部（A3/P3）位置關(guān)系；C.矢狀面顯示A1/P1、A3/P3位置關(guān)系；D.冠狀面顯示前乳頭肌、后乳頭肌高度關(guān)系；E.矢狀面顯示前乳頭肌位置。Figure 1 Cardiac CT showing the anatomical position of the mitral valve and papillary muscle

圖2 二尖瓣在CT 及TEE 成像比較 A.二尖瓣前葉脫垂，示意圖表示為二尖瓣矢狀面，CT 成像顯示前葉脫垂；B.二尖瓣后葉脫垂，同樣為二尖瓣矢狀面，TEE 120°切面出現(xiàn)主動脈及主動脈瓣，可顯示后葉脫垂；C.二尖瓣前葉脫垂，示意圖為二尖瓣冠狀面，LCX 及LAA 標(biāo)志為側(cè)壁，可看到A1 脫垂；D.二尖瓣后葉脫垂，同樣為二尖瓣冠狀面，TEE 60°切面可顯示LAA，可看到脫垂為P2Figure 2 Mitral valve in CT and TEE imaging

3 器械

為輸送二尖瓣夾子器械，房間隔穿刺應(yīng)在TEE輔助下安全進(jìn)行。傳統(tǒng)的導(dǎo)管和穿刺針組合包括Mullins鞘、擴(kuò)張鞘和Brockenbrough穿刺針。一般來說，穿刺鞘的形狀對于穿刺房間隔所需的弧度影響不大，主要與穿刺針弧度相關(guān)。穿刺成功后，導(dǎo)絲送入肺靜脈交換Agilis NxT可調(diào)導(dǎo)管（圣猶達(dá)醫(yī)療，美國）。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、偏好和解剖結(jié)構(gòu)，可以選擇使用不同的器械。但無論選擇何種器械，房間隔穿刺的關(guān)鍵在于TEE清晰顯示并仔細(xì)選取穿刺部位。

4 房間隔穿刺基本步驟

股靜脈穿刺成功后靜脈注射肝素2 000 IU，降低穿刺前鞘管內(nèi)血栓形成風(fēng)險。將穿刺鞘、擴(kuò)張器及穿刺針組裝完成后，沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈，順時針旋轉(zhuǎn)至4～5點(diǎn)方向，目的是垂直指向房間隔。在X線透視及TEE指引下，緩慢回撤導(dǎo)管。TEE注意觀察上下腔靜脈切面的房間隔，X線下可看見導(dǎo)管尖端經(jīng)過2次跳躍，第1次跳躍從上腔靜脈進(jìn)入右心房，第2次跳躍進(jìn)入卵圓窩。

通常情況下，TEE可以指導(dǎo)房間隔穿刺安全、高效完成［6］。通過TEE可以直觀看到卵圓窩位置，評估鞘管尖端高度和角度（圖3）。依據(jù)TEE指導(dǎo)，在上下腔靜脈切面的中點(diǎn)稍高位置為理想穿刺點(diǎn)高度。擴(kuò)張鞘頂住卵圓窩形成帳篷，若在上下腔靜脈切面無法看清帳篷，說明穿刺角度不同軸，可輕微向前或向后旋轉(zhuǎn)TEE探頭使穿刺針在上下腔靜脈切面清晰顯示。一旦確定位置合適，TEE調(diào)整至主動脈水平短軸位，這一切面提供了穿刺位置前后關(guān)系的視圖。為使穿刺指向后側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)鞘管和穿刺針。理想穿刺位置是中線偏后。需要注意的是，如果鞘管過于用力地頂住卵圓窩，順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管只會是其在支點(diǎn)位置旋轉(zhuǎn)。因此，需要輕輕回撤鞘管和穿刺針，便于調(diào)整穿刺位置。順時針旋轉(zhuǎn)穿刺鞘使其向后位移的同時會略微向下移位，因此需再次經(jīng)TEE確認(rèn)穿刺點(diǎn)高度。接下來四腔心切面測量穿刺點(diǎn)與二尖瓣環(huán)的垂直高度。一般來說，這個距離應(yīng)該在3.5～4.5 cm。對于非向心性反流（例如，二尖瓣連接處反流、左心房擴(kuò)大等）會略有調(diào)整。二尖瓣高度距離參考點(diǎn)可以是二尖瓣環(huán)平面，或者是瓣葉銜接點(diǎn)。通常，在二尖瓣脫垂的患者中，二尖瓣環(huán)可以作為高度測量的合理參考。既定房間隔穿刺點(diǎn)經(jīng)上述切面評估合適，即可進(jìn)行房間隔穿刺術(shù)。

圖3 房間隔穿刺過程中所涉及的TEE 切面 A.上下腔切面；B.主動脈短軸；C.四腔心切面Figure 3 Biplane TEE for transseptal puncture

在房間隔短軸切面實(shí)時監(jiān)測穿刺過程，避免損傷周圍重要組織。穿刺成功后輕微逆時針旋轉(zhuǎn)（前移）穿刺針和鞘，避免誤傷左心房后壁。在TEE監(jiān)測下，沿穿刺針?biāo)腿霐U(kuò)張鞘和鞘管，至鞘管進(jìn)入左心房后，小心撤出穿刺針和擴(kuò)張鞘。回抽并肝素水沖洗鞘管，避免血栓形成及氣栓。連接壓力傳感器，測量左心房壓及波形。房間隔穿刺成功后，按照體重靜脈注射肝素80 U/kg，維持活化凝血時間＞250 s。

5 TEER 輸送過程概述

經(jīng)TEE指導(dǎo)下根據(jù)病變特點(diǎn)，選擇卵圓窩后上方位置穿刺成功后，將Superstiff導(dǎo)絲送至左心房，應(yīng)用18 F鞘管擴(kuò)張穿刺部位，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管送入左心房。輸送系統(tǒng)包括3層結(jié)構(gòu)：可調(diào)彎引導(dǎo)鞘（大鞘）、可調(diào)彎中鞘、不可調(diào)彎輸送桿。大鞘和中鞘為末端單向可調(diào)彎鞘管，輸送桿為剛性不可調(diào)彎的直桿，輸送桿的頭端裝載有夾子，而末端連接操控手柄。TEER操作中輸送桿只能沿著中鞘調(diào)彎段的朝向進(jìn)行直線運(yùn)動，這個預(yù)計的運(yùn)動軌跡為彈道（trajectory）。彈道與瓣環(huán)平面垂直，和左心室長軸同軸，保證夾子夾合瓣葉后受力均勻、不易脫落。彈道與瓣環(huán)平面垂直使夾子在旋轉(zhuǎn)調(diào)整鐘向時，成形夾的雙臂始終保持在瓣膜平面，利于手術(shù)操作。經(jīng)輸送系統(tǒng)將MitraClip瓣膜夾送至二尖瓣目標(biāo)位置，在TEE輔助下，將成形夾精確定位后夾持目標(biāo)病變。彩色多普勒超聲證實(shí)整體反流量改善，經(jīng)多切面證實(shí)夾合組織充分，肺靜脈多普勒波形由反向恢復(fù)正常，提示手術(shù)成功。

6 其他情況

6.1 非中心性反流

隨著TEER的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，非中心性二尖瓣反流的治療是未來發(fā)展方向［7］。不同于EVEREST Ⅱ研究［8］的典型患者，臨床很多二尖瓣關(guān)閉不全患者病變是位于間隔（A3/P3）、側(cè)壁（A1/P1）或者瓣膜連接處。根據(jù)非中心性反流病變的部位（間隔與側(cè)壁），為了便于夾子系統(tǒng)輸送，房間隔穿刺位點(diǎn)有所不同。

有學(xué)者認(rèn)為，更高的穿刺點(diǎn)適合偏間隔側(cè)反流，而較低的穿刺部位更適合側(cè)壁反流。但是，通過TEE模擬二尖瓣位置可見A1/P1區(qū)較A3/P3區(qū)更高（圖4）。因此，更高位置的穿刺更易于到達(dá)側(cè)壁反流。對于側(cè)壁反流，因?yàn)槲恢闷?，整個系統(tǒng)可以更深地送入左心房，這樣也可使導(dǎo)管避免過度彎曲調(diào)整操作。對于間隔部反流，穿刺位置偏低可以使整個導(dǎo)管直接指向反流位置，也可以回撤至右心房進(jìn)行操作［9］。TEE 3D en face模擬外科視角觀察二尖瓣，房間隔垂直于水平面時，前外側(cè)連合位于心臟偏前，后間隔連合偏后（圖5）。

圖4 模擬TEE 從心臟后部觀察二尖瓣位置關(guān)系 A.高位穿刺點(diǎn)更接近中心及側(cè)壁反流（綠色箭頭），而其應(yīng)對間隔反流則需要將導(dǎo)管過度彎曲（紅色箭頭）；B.低位穿刺點(diǎn)可直接指向間隔側(cè)反流（綠色箭頭）Figure 4 En face views of the mitral and tricuspid valve from the posterior aspect of the heart

圖5 TEE 3D 模擬外科視角從后往前觀察二尖瓣（該病例二尖瓣前葉A2 可見脫垂）Figure 5 TEE 3D en face surgeon’s view of mitral valve

此外，對于非中心性反流，重要的不僅是穿刺間隔高度。理解房間隔和二尖瓣銜接平面之間的非垂直關(guān)系非常重要。從心臟后位解剖位置觀察二尖瓣時，其瓣葉結(jié)合面呈曲線狀，外側(cè)結(jié)合點(diǎn)位于11點(diǎn)位置，內(nèi)側(cè)結(jié)合點(diǎn)位于5點(diǎn)位置。因此，當(dāng)選擇高位間隔穿刺時，可以更易將MitraClip導(dǎo)管送入到外側(cè)和中心性病變部位，而不需要導(dǎo)管明顯彎曲。但是如果是間隔病變，過高的穿刺位置需要導(dǎo)管彎曲方能到位，使CDS輸送增加困難。因此，間隔部反流可以通過更低（更后）的穿刺，這樣就可以更接近病變部位，而無需大幅彎曲導(dǎo)管。瓣下結(jié)構(gòu)連接部包含復(fù)雜的扇形條索結(jié)構(gòu)，理論上MitraClip操作導(dǎo)致瓣下結(jié)構(gòu)纏繞的風(fēng)險增加。應(yīng)盡量避免夾子在瓣下過度調(diào)整位置。

6.2 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）/房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）

解剖上PFO是朝上朝前的管道殘留。一般情況下，不建議通過PFO進(jìn)入左心房，因?yàn)閷?dǎo)管的軌道偏移不一定適合二尖瓣病理解剖治療［10］。PFO的存在可能使房間隔的殘余部分具有彈性，并可能在預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)難以提供足夠的支撐和錨定。即便確定了穿刺位置，穿刺時也可能由于房間隔松弛產(chǎn)生滑落。在這種情況下，一次性使用房間隔穿刺針（BRK），穿刺針提供的針芯可以用來幫助將針固定在預(yù)定的穿刺位置。或者，可以使用彎曲度更大的穿刺針（如BRK-1）。如果穿刺針一直出現(xiàn)從預(yù)定位置滑落的情況，可以在下腔靜脈/右心房位置水平制作一個彎曲以提供更多支撐。

ASD可能嚴(yán)重影響術(shù)者制定的穿刺位置以及器械的操作。ASD對操作的限制取決于其大小、位置、單發(fā)或者網(wǎng)狀形態(tài)。一個非常小的ASD可能不會造成嚴(yán)重問題。然而，一個中等大小的ASD如果位置不理想，進(jìn)行穿刺可能造成房間隔撕裂，手術(shù)結(jié)束時導(dǎo)致房間隔大量分流。如果ASD在理想位置，那么理論上可以通過缺損實(shí)施MitraClip。在某些情況下，可能存在穿刺后二尖瓣上方高度不足的問題，使手術(shù)操作存在一定困難。

6.3 房間隔膨出瘤

房間隔膨出瘤是呈囊袋樣向右心房或左心房或雙房膨出［11］。盡管在正確位置行房間隔穿刺，穿刺針抵住卵圓窩撐起帳篷＞1 cm，但仍未穿過房間隔。然而，房間隔膨出瘤的危險性在于一旦穿刺完成，穿刺針會進(jìn)一步向前突破，可能損傷左心房后/側(cè)壁，造成嚴(yán)重并發(fā)癥（如心臟穿孔等）。為避免這種潛在并發(fā)癥，有如下幾種策略。一種策略是使用穿刺針的針芯進(jìn)行穿刺，針芯的細(xì)尖可突出于穿刺針，在房間隔形成微小的裂口，便于穿刺針通過。此外，也可以使用冠狀動脈介入導(dǎo)絲的尾端進(jìn)行穿刺。

6.4 纖維性房間隔

經(jīng)常遇到的是卵圓窩薄膜不明顯的纖維性房間隔。雖然文獻(xiàn)較少報道纖維性增厚房間隔患者特征，但是偶爾會遇見既往多次射頻消融需要穿刺房間隔或者心外科手術(shù)修補(bǔ)房間隔的患者及類似情況［12］。盡管房間隔呈纖維狀或增厚，可是房間隔穿刺仍相對容易實(shí)現(xiàn)，但是送入指引導(dǎo)管或擴(kuò)張鞘管時可能遇到明顯的阻力。這種情況下，可以使用6～8 mm外周血管擴(kuò)張球囊擴(kuò)張房間隔，再送入輸送導(dǎo)管。

6.5 下腔靜脈迂曲/右心房擴(kuò)大

下腔靜脈迂曲可能導(dǎo)致穿刺房間隔時支撐不足，類似的情況可能發(fā)生在左側(cè)股靜脈路徑或者右心房嚴(yán)重擴(kuò)大的患者。BRK及其他穿刺針均有預(yù)制的彎曲，可在其近端2～3 cm處自制一個同向的彎曲。此彎曲大致位于右心房與下腔靜脈連接處。通過這個彎曲可以為房間隔穿刺提供足夠的支撐。

7 總結(jié)

精準(zhǔn)定位房間隔穿刺仍然是TEER最重要的開始步驟。在選擇最佳穿刺位置時，必須注意患者的安全。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者面對復(fù)雜病變時，完善的術(shù)前評估和熟練的操作對于成功穿刺房間隔及最終的手術(shù)成功至關(guān)重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突