“浙里醫(yī)?！つ咸】当！痹诤蒉r(nóng)村地區(qū)的實(shí)踐與探究

摘要：由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦的政策性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不斷在保障民生方面發(fā)揮巨大作用，各類“惠民保”遍地開花，帶動(dòng)效應(yīng)明顯，逐漸成為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分?！罢憷镝t(yī)保·南太湖健康?！笔钦憬『莸貐^(qū)的政策性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。作為打造共同富裕示范區(qū)先行市的重大改革項(xiàng)目，其推廣應(yīng)用很大程度上減緩了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。文章從“南太湖健康?！钡南嚓P(guān)內(nèi)容出發(fā)、對(duì)其實(shí)踐過程與存在問題進(jìn)行分析探究，進(jìn)一步提出相關(guān)完善建議，為優(yōu)化、推廣相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一定借鑒意義。

關(guān)鍵詞：商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；“南太湖健康?！?；農(nóng)村；醫(yī)療保障

文章編號(hào)：1674-7437（2023）08-0138-05? ? ?中國(guó)圖書分類號(hào)：F842.684；R197.1；F810.6? ? ? 文章標(biāo)識(shí)碼：A

黨的二十大報(bào)告提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次的社會(huì)保障體系”[1]。中國(guó)政府十分重視社會(huì)保障體系的建設(shè)，積極建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系。在此背景下，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等保險(xiǎn)制度的普遍實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了從單位福利向統(tǒng)籌互濟(jì)的社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變[2]。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心任務(wù)是化解疾病風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制下，參保者的醫(yī)療費(fèi)用能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，很大程度上降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，避免家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境[3]。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一部分，在滿足廣人民多元需求的同時(shí)，有力推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施。我國(guó)已全面建成小康社會(huì)，加快發(fā)展農(nóng)村地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，能有效完善基本醫(yī)療保障體系，防止農(nóng)村居民不因病致貧、返貧。2016年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的0.54%，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的2.16%，未能有效降低人們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[4-6]。同時(shí)，我國(guó)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保的城鄉(xiāng)差距日益擴(kuò)大，2008年城鄉(xiāng)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均為6.9%，2013年城鎮(zhèn)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率上升至7.7%，而農(nóng)村居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率則下降至6.1%[7]，這不利于城鄉(xiāng)融合發(fā)展。但實(shí)際檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)使農(nóng)村家庭貧困脆弱性發(fā)生率顯著降低1.88%[8]，尤其在農(nóng)村地區(qū)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮了費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，能有效防止家庭未來陷入貧困。

在實(shí)際應(yīng)用中，政府的政策協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)配合商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能在貧困治理中發(fā)揮顯著作用。Grignon M，Perronnin M，Lavis J N（2008）[9]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法國(guó)為10%最低收入群體提供了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，有效化解脆弱群體的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。胡廣宇、毛阿燕、董佩等（2015）[10]以癌癥患者為對(duì)象，發(fā)現(xiàn)擁有商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)概率低于僅擁有新農(nóng)合的患者。Jiang Y，Ni W（2020）[11]基于CHARLS數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能使個(gè)人自付比例降低1.05%。浙江省11個(gè)設(shè)區(qū)市均推出“浙里惠民?！奔凑咝陨虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度（杭州西湖益聯(lián)保、紹興“越惠保”、溫州“益康?！薄⑨橹荨盎葆楸！薄⒓闻d“大病無憂”、麗水“浙麗?！?、湖州“南太湖健康?！薄⒅凵健爸刍荼！?、寧波“天一甬寧?！?、臺(tái)州“利民?！保?。2021年，全省“浙里惠民?！比司r付6 153元，單人最大賠付達(dá)142萬元，兩年來累計(jì)賠付41.5億元、惠及75萬人。截至2022年，浙江省各地惠民保項(xiàng)目發(fā)展水平均高于全國(guó)整體水平，形成了事實(shí)上的惠民?！案叩亍?，這種“高”不僅體現(xiàn)在參保率高，也體現(xiàn)為賠付率高。就各地具體實(shí)施情況來看，浙里惠民保的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：投保價(jià)格便宜、健康告知寬松、不限職業(yè)和年齡，但其缺點(diǎn)也較為明顯：保障并不全面、免費(fèi)額較高、且續(xù)保條件并不是很好。因此，進(jìn)一步優(yōu)化商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大有可為。文章以湖州地區(qū)推出的“南太湖健康保”商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從“南太湖健康?！钡南嚓P(guān)內(nèi)容、實(shí)踐過程與存在問題等方面探究分析，并提出相關(guān)建議，為優(yōu)化、推廣相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一定的借鑒意義。

1? ?“南太湖健康?！钡南嚓P(guān)內(nèi)容

2020年2月25日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確要求“加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”[12]。在此背景下，浙江省先行先試，廣泛實(shí)踐。2021年以來，麗水、紹興、衢州、杭州等地先后推出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，投保率基本在60%以上。湖州市已經(jīng)初步構(gòu)建了由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等部分組成的多層次醫(yī)保體系，群眾病有所醫(yī)、醫(yī)有所保的問題基本得到解決。但是，由于治療技術(shù)迭代升級(jí)、治療費(fèi)用持續(xù)增加，加之部分醫(yī)療項(xiàng)目、藥品還未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，仍存在部分群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題。

1.1? ?“南太湖健康?！被緝?nèi)容與相關(guān)特征

作為打造共同富裕示范區(qū)先行市的重大改革項(xiàng)目，“浙里醫(yī)保·南太湖健康?！笔怯烧攲釉O(shè)計(jì)和宣傳發(fā)動(dòng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦的全民推廣的健康醫(yī)保產(chǎn)品，屬于非商業(yè)化性質(zhì)的統(tǒng)籌項(xiàng)目，是一種商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。與其它商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)區(qū)別，這款保險(xiǎn)對(duì)投保人群沒有年齡、既往病史等條件限制，能夠切實(shí)減緩?fù)侗Ｈ艘虿≈仑毣蛞虿》地毜娘L(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)共同富裕。2021年度“南太湖健康?！钡谋ＹM(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是100元/人，此后每一年度根據(jù)上一年運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，保險(xiǎn)年度基金賠付率達(dá)93%，真正實(shí)現(xiàn)取之于民，用之于民。

1.2? ?“南太湖健康?！迸c主流保險(xiǎn)關(guān)系

商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠有效滿足農(nóng)村居民多元化和多樣性的參保需求，在深入推進(jìn)多層次農(nóng)村醫(yī)保體系建設(shè)過程中，其已被越來越多的農(nóng)村居民認(rèn)可和接受。因此，完善商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障的融合發(fā)展，豐富產(chǎn)品供給、提高服務(wù)質(zhì)量就被提到了更高和更緊迫的位置[13]。

“南太湖健康?！笔腔踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三道醫(yī)療保障線之后的第四道保障線，重點(diǎn)是為參保人員再撐一把保護(hù)傘。即經(jīng)過前三道保障后，還能夠報(bào)銷在“南太湖健康?！北Ｕ县?zé)任范圍內(nèi)的剩余部分。根據(jù)大數(shù)據(jù)分析，“南太湖健康保”的投保人數(shù)只要達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的60%以上就能實(shí)現(xiàn)收支基本平衡，為參保人員提供持續(xù)有力的保障。

1.3? ?“南太湖健康?！钡奶剿髋c升級(jí)

2021年5月上線以來，“南太湖健康?！庇捎谇捌诰銌栴}，在推廣投保上存在試點(diǎn)不足、報(bào)銷門檻較高等問題。后期經(jīng)過不斷調(diào)整和優(yōu)化，通過降低起付線、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大賠付范圍，讓更多群眾受益。2022年度保障內(nèi)容與2021年相比有很大調(diào)整。一是醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院及特殊病種門診合規(guī)費(fèi)用自己承擔(dān)部分，起付線為1萬元（1～2萬報(bào)銷20%，2萬以上部分報(bào)銷50%），低保、低邊人群等特殊群體0起付線（1 萬以內(nèi)報(bào)銷30%，1萬以上部分報(bào)銷50%），最高100萬。二是住院和特殊病種門診自費(fèi)藥品費(fèi)用，起付線5 000元，5 000元以上部分省內(nèi)報(bào)銷比例50%，省外為25%，最高100萬（美容等負(fù)面清單的藥品費(fèi)用除外）。三是特殊病種所需高價(jià)值藥品30～35種，起付線5 000元，5 000元以上部分報(bào)銷50%，最高100萬。四是定點(diǎn)醫(yī)院住院期間的診療和耗材自費(fèi)費(fèi)用，起付線5 000元，5 000元以上部分報(bào)銷25%，最高20萬（伙食費(fèi)等負(fù)面清單的治療費(fèi)用除外）。

2? ?“南太湖健康?！睂?shí)踐過程中存在的問題

2.1? ?農(nóng)村居民投保受多方因素制約

2021年，“南太湖健康?！蓖侗Ｈ藬?shù)為174.89萬人，參保率達(dá)61.58%。研究表明，農(nóng)村家庭參保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)受到多個(gè)因素影響，影響因素重要性程度從高至低排序?yàn)閼糁魇芙逃尘啊⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與度、戶主年齡、健康狀況、職業(yè)屬性、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、社會(huì)信任度和戶主年收入[14]。同時(shí)，參保其它保險(xiǎn)如商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)顯著正向影響農(nóng)村居民的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保[15]。這主要是因?yàn)閰⒓由虡I(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民具有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的接受度較高，相較于未參保者更有可能參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。以湖州市長(zhǎng)興縣實(shí)地調(diào)研為例，16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的參保率均達(dá)到60%左右，農(nóng)村居民在投保過程中主要受以下幾個(gè)方面的影響：一是政府指標(biāo)要求。當(dāng)任務(wù)指標(biāo)下達(dá)到基層后，各行政村根據(jù)自身?xiàng)l件的差異提出的對(duì)策也不同，一些村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的行政村往往將村中弱勢(shì)群體的保險(xiǎn)一并購(gòu)買，而在條件相對(duì)欠缺的村，村干部往往要“摸著石頭過河”，思考不同對(duì)策。例如，林城鎮(zhèn)塘南村配合農(nóng)保收取“南太湖健康?！钡耐瑫r(shí)，還會(huì)運(yùn)用各種獎(jiǎng)勵(lì)、宣傳手段引導(dǎo)村民參與。二是農(nóng)戶家庭狀況。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶家庭情況與參保情況呈正相關(guān)。家庭情況越富裕，對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的投保意愿較高。三是農(nóng)戶受教育程度。受教育程度越高的村民有著更高的參保意愿。四是戶籍屬性。調(diào)研發(fā)現(xiàn)外來打工人員參保在村干部的積極引導(dǎo)下較順利，而本地居民的參保難度更高。

2.2? ?賠付率低

“南太湖健康保”在實(shí)際賠付的過程中存在賠付率低的問題，對(duì)老百姓理賠帶來一定困擾。從政府角度來看，試點(diǎn)不足、精算不細(xì)、規(guī)則制定欠缺是導(dǎo)致賠付率的主要原因。例如，患同種疾病的患者治療時(shí)所采用的的藥物不同，是否能賠付或所能賠付的金額都有所不同。后期雖然調(diào)整了規(guī)則內(nèi)容，提高了賠付比例，但變動(dòng)過多容易在村民心中留下不良印象。從保險(xiǎn)本身來看，一是報(bào)銷比例較低。2021年度“南太湖健康?！钡膱?bào)銷比例僅為50%，其他同類惠民保的報(bào)銷比例基本在70%，有的甚至達(dá)100%；二是賠付門檻較高。這款惠民保的賠付門檻較高，530種自費(fèi)藥和高值藥品分別免賠額達(dá)1萬元，賠付門檻越高意味著理賠報(bào)銷的會(huì)減少；三是無醫(yī)保外住院費(fèi)報(bào)銷。該產(chǎn)品僅保障的醫(yī)保內(nèi)住院和藥品費(fèi)用，沒有針對(duì)醫(yī)保外住院如ICU的費(fèi)用提供相關(guān)保障，在無形中也加大了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。在上述條件的影響下，賠付率未達(dá)到一定比例勢(shì)必會(huì)影響到居民繼續(xù)參保的信心和意愿。例如，泗安鎮(zhèn)興隆村存在一家6口人，臥病的長(zhǎng)輩由于賠付門檻較高，對(duì)將來能否順利理賠存在疑慮，反而不參保。

2.3? ?城鄉(xiāng)繳費(fèi)方式存在差異

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城市地區(qū)發(fā)展較好、覆蓋面較廣，但在農(nóng)村地區(qū)還不夠全面，這與兩者繳費(fèi)方式的差異有較大關(guān)系。城市居民大多擁有相對(duì)穩(wěn)定的工作，工作單位為職工也參保了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在“南太湖健康?！蓖瞥龊?，許多城鎮(zhèn)居民往往采用醫(yī)保賬戶余額自動(dòng)扣款的方式參保，100元的金額并未對(duì)其生活產(chǎn)生較大影響。而在農(nóng)村地區(qū)，大部分村需要運(yùn)用類似“一村一策”的方式方法開展投保動(dòng)員和費(fèi)用收繳。繳費(fèi)方式的多樣性會(huì)造成投保行為的不穩(wěn)定。例如，太湖圖影的大蕩漾村為了提高參保率，村干部將許多沒有智能手機(jī)的老年人的有關(guān)信息捆綁在自己手機(jī)上一并繳費(fèi)，而下一年度不愿參保的老年人，保費(fèi)會(huì)自動(dòng)扣在干部身上，無形中加重干部負(fù)擔(dān)；在和平鎮(zhèn)長(zhǎng)安村，村干部通過宣傳引導(dǎo)，將30元鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院簽約費(fèi)、50元意外險(xiǎn)、600元城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、100元“南太湖健康?！币徊⑹杖?，以“只需一天3毛錢”的宣傳手段打消村民疑慮，總體情況較好。由此可見，繳費(fèi)方式的差異在村與村之間會(huì)產(chǎn)生不同效應(yīng)，這對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)而言也將產(chǎn)生較大阻礙。

2.4? ?農(nóng)村“差序格局”與個(gè)案間的相互影響

農(nóng)村社會(huì)總體而言仍是“熟人社會(huì)”或是“半熟人社會(huì)”，村民之間關(guān)系密切且互相影響。社會(huì)關(guān)系是由個(gè)體逐漸向外界逐層推出的，社會(huì)范圍是私人間相互聯(lián)系構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)，因此傳統(tǒng)意義上社會(huì)道德也只在私人聯(lián)系中產(chǎn)生意義[16]。差序格局下，社會(huì)關(guān)系影響著每一個(gè)體，村民的意識(shí)及行為或多或少地受差序格局影響。在“南太湖健康?！钡耐侗?、理賠等過程中，“差序格局”在農(nóng)村社會(huì)中發(fā)揮了顯著的作用。當(dāng)未能理賠的案例在農(nóng)村地區(qū)宣傳開后，通過私人的網(wǎng)絡(luò)逐漸延續(xù)，很容易便遮掩了那些正常理賠的案例。村民往往只看到某戶沒有理賠到，進(jìn)而認(rèn)為“南太湖健康?！笔钦?lián)合保險(xiǎn)公司的某種不當(dāng)行為的產(chǎn)物?，F(xiàn)代社會(huì)各類短視頻、新媒體影響力較大，相關(guān)視頻與案例也會(huì)對(duì)投保行為產(chǎn)生極大干擾，不利于類似“南太湖健康保”的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和共同富裕。如何克服這些問題也需要政府、社會(huì)等多方面出力獻(xiàn)策，提出有效舉措。

3? ?完善“南太湖健康保”的相關(guān)建議

3.1? ?進(jìn)一步發(fā)揮政府主導(dǎo)角色作用

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是完善醫(yī)療保障體系的重要環(huán)節(jié)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，通過商業(yè)保險(xiǎn)特有的保險(xiǎn)管理性能，可為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善提供有效的驅(qū)動(dòng)力。但是，由于信息不對(duì)稱、政府失靈等問題的發(fā)生，單一的基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并行形式需進(jìn)行進(jìn)一步改革[17]。作為政府主導(dǎo)型的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“南太湖健康保”在實(shí)際應(yīng)用中需要政府充分發(fā)揮政策推行者和監(jiān)督者的雙重作用。一方面，主導(dǎo)規(guī)則制定，統(tǒng)籌謀劃，避免保險(xiǎn)公司的“亂作為”；另一方面，對(duì)于居民的投保和理賠行為過程中存在的紕漏以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)法權(quán)力缺乏、監(jiān)督力度不夠等問題，通過強(qiáng)化各部門工作職能，可以降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2? ?加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)

與其它“惠民保”類似，“南太湖健康?！痹谫r付方面與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷掛鉤。從實(shí)踐來看，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)尚有不足，如結(jié)算和數(shù)據(jù)方面兩者并不能有效共享，這也影響了“南太湖健康?！钡倪\(yùn)行效率。未來“南太湖健康?！钡慕ㄔO(shè)可以考慮與醫(yī)保進(jìn)行更深層次的聯(lián)動(dòng)，在保證數(shù)據(jù)安全性的前提下嘗試實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享或使用同一套結(jié)算系統(tǒng)，便利投保人的同時(shí)也提高賠付效率[18]。同時(shí)，應(yīng)嘗試延展保障期或提供續(xù)保承諾，增強(qiáng)居民對(duì)“南太湖健康?！笨沙掷m(xù)發(fā)展的信心。保險(xiǎn)公司也應(yīng)采取更加科學(xué)的方式，保證“南太湖健康?！钡慕】甸L(zhǎng)期運(yùn)行。

3.3? ?完善監(jiān)管制度，規(guī)范運(yùn)營(yíng)全過程

保險(xiǎn)公司的參與，能夠有效分擔(dān)政府工作。保險(xiǎn)公司由于具備自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，更加了解和熟悉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，具體業(yè)務(wù)操作更有效率，能有效減少保險(xiǎn)操作的時(shí)間成本[19]。值得注意的是，雖然政府占主導(dǎo)作用，也不宜在市場(chǎng)發(fā)育初期過多管制、干預(yù)，應(yīng)保持在銀保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》及其它保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)框架下，由地區(qū)銀保監(jiān)局在職能范圍內(nèi)監(jiān)管運(yùn)行。同時(shí)，必須加強(qiáng)各部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)能力。醫(yī)療保障部門應(yīng)牽頭建立高效可行的評(píng)估評(píng)價(jià)機(jī)制，從服務(wù)質(zhì)量、保障水平和參保人員滿意度等方面完善商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)賠付過程中存在賠付率過低、投訴較多等情況，及時(shí)做出處理，規(guī)范好運(yùn)營(yíng)全過程。

3.4? ?不斷減輕基層推廣商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的工作壓力

實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“南太湖健康?！毕嚓P(guān)宣傳、參保等大部分工作壓力積壓在鎮(zhèn)村一級(jí)，然而許多行政村無法消化繁冗的參保工作，導(dǎo)致實(shí)際工作出現(xiàn)政策壓力大，百姓負(fù)擔(dān)重要的情況?！叭巳藶槲?，我為人人”的初衷得不到良好宣貫，代之以“只要繳費(fèi)100元即可”。這既降低基層工作效率，又在很大程度上妨礙了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)深入發(fā)展。因此，不斷減輕基層在推廣商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的工作壓力尤為重要，建議在政府發(fā)揮主導(dǎo)作用的同時(shí)，發(fā)揮社會(huì)各界力量，營(yíng)造良好氛圍。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)模式，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)在商業(yè)保險(xiǎn)公司門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)以及“浙里辦” APP全面實(shí)施 “線上參?！?。不斷推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提升參保人員服務(wù)體驗(yàn)。

4? ?結(jié)束語

“南太湖健康?！笔侵刚龑?dǎo)支持，群眾自愿參保，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效銜接，面向湖州地區(qū)參保城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三道醫(yī)療保障線之后的第四道保障線，重點(diǎn)是為參保人員再撐一把保護(hù)傘。“南太湖健康?！钡耐茝V應(yīng)用有利于營(yíng)造良好的社會(huì)互助氛圍，助力共同富裕。文章從“南太湖健康?！钡壬虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)研究、實(shí)踐過程中存在賠付率低、城鄉(xiāng)繳費(fèi)差異、案例間相互影響等問題進(jìn)行分析探究，進(jìn)一步提出相關(guān)完善建議，為優(yōu)化、推廣相關(guān)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一定的借鑒意義。

未來，類似“南太湖健康?！钡纳虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將在醫(yī)療保障體系的健全與完善中發(fā)揮更大作用。如何進(jìn)一步協(xié)調(diào)好政府、保險(xiǎn)公司和參保人員之間的關(guān)系尤為重要。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司因?yàn)橥y以獲取地區(qū)脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，使得保險(xiǎn)精算無法應(yīng)用于地區(qū)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，產(chǎn)品銷售及賠付率只能有相對(duì)較粗的評(píng)估，而地方政府部門又可能因?yàn)閾?dān)心出現(xiàn)“暴利”，而拒絕與保險(xiǎn)公司合作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，發(fā)展到今天，商業(yè)保險(xiǎn)公司更需要著力于開拓具有長(zhǎng)期性、能夠培育長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)客戶、提供長(zhǎng)期、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)的產(chǎn)品，而不是止步于短期性的賠付類產(chǎn)品。建議各地醫(yī)保局指定責(zé)任處室，定期跟蹤、總結(jié)地區(qū)普惠醫(yī)保產(chǎn)品（如有）與本地基本醫(yī)保制度結(jié)合后產(chǎn)生的影響、經(jīng)驗(yàn)等，定期上報(bào)匯總，以支持國(guó)家醫(yī)保局未來是否介入以及如何介入普惠醫(yī)保的制度決策。解決好類似的問題，不僅有利于城鄉(xiāng)居民內(nèi)心接受進(jìn)而主動(dòng)參保，更會(huì)讓商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)行穩(wěn)致遠(yuǎn)，不斷構(gòu)建好保障百姓的保護(hù)屏障。

作者簡(jiǎn)介：曹含章（1998-），男，漢族，浙江湖州人，在讀碩士，研究方向?yàn)檗r(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展。

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