關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷的效果及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

張小鈺, 馬敬祖, 于 佳, 萬 鈞, 馬 軍

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院, 寧夏 銀川 750012)

肩袖損傷(rotator cuff tears,RCT)由慢性勞損、間接暴力或退行性變等導(dǎo)致。據(jù)報(bào)道,60歲以上群體發(fā)病率為20%～30%,70歲以上群體則占50%左右[1]。RCT患者多伴有肩部疼痛、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀,隨著病情加重將影響肱骨頭穩(wěn)定性,且大多高齡患者存在關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象,若不及時(shí)治療[2]。臨床上,小型肩袖損傷采用保守治療,中、大、巨大型RCT則需通過手術(shù)治療緩解患者癥狀[3]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大,不利于RCT患者術(shù)后康復(fù)。近年來,肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)趨于成熟,已成為肩袖損傷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其修補(bǔ)方式主要包括內(nèi)排縫合、雙排縫合、雙排縫線橋縫合及雙滑輪結(jié)合縫線橋技術(shù)等,但目前尚未明確那種修補(bǔ)方法效果最佳[4]。本研究回顧性分析我院肩袖損傷患者臨床資料,探究關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)在肩袖損傷中的治療效果及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年7月至2022年6月于我院接受傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)治療的52例RCT患者臨床資料,納入對(duì)照組,回顧性分析同期于我院接受關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)治療的53例RCT患者臨床資料,納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)確診為RCT;②Cofield分型為中型、大型撕裂;③術(shù)后隨訪≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①不可修復(fù)型肩袖撕裂者;②合并其他肩部疾病者;③術(shù)后無法康復(fù)訓(xùn)練者;④既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者;⑤術(shù)后外傷導(dǎo)致再撕裂者;⑥治療依從性差者;⑦精神異?；驕贤ㄕ系K者;⑧臨床資料不全者?；颊咭话阗Y料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2方法:兩組患者術(shù)前均接受X射線、MRI、常規(guī)身體檢查及感染預(yù)防。觀察組:關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋。全麻后患者仰臥于手術(shù)臺(tái),肩部懸空,向前30度、向外45度牽引上肢,采用肩峰后、前、外三種不同路徑放置關(guān)節(jié)鏡,觀察肩袖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肱二頭肌等處損傷情況及是否存在粘連,根據(jù)損傷程度,進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱修整、回縮,清理肩袖間隙、上肱唇、肩峰下滑囊,松解關(guān)節(jié)粘連處。測(cè)定肩袖損傷形態(tài)、尺寸及厚度,清除損傷殘端,松解肩袖,打磨肱骨足印區(qū),清潔肩袖至止點(diǎn),將2根內(nèi)排錨釘(各帶藍(lán)、白色2根縫線)插入足印區(qū)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨邊緣,縫合肩袖,將1根藍(lán)線打結(jié)作為內(nèi)排滑輪,然后向肩關(guān)節(jié)方向牽引,形成一個(gè)內(nèi)排雙輪滑,壓緊肩袖,將1根藍(lán)線和2根白線系于肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端,剪余線,清洗并封閉切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)。采用與觀察組相同方法置入關(guān)節(jié)鏡、修整、清理,在足印區(qū)肱骨關(guān)節(jié)軟骨邊緣置入2枚內(nèi)排錨釘(各帶2根縫線),用縫合器將其通過肩袖進(jìn)行過線,將縫線打結(jié),并固定與肌腱上,構(gòu)成縫線橋,隨后外排錨釘固定,剪余線,清洗并封閉切口。術(shù)后接受常規(guī)抗感染、止痛等處理,佩戴4～6周上肢外展支具,術(shù)后4周進(jìn)行被動(dòng)前屈、外展、內(nèi)外旋等康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后4～6周活動(dòng)達(dá)到正常范圍者進(jìn)行自主上肢肌肉訓(xùn)練,術(shù)后6周逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練及關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)訓(xùn)練,每次訓(xùn)練后可局部冰敷。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo):①手術(shù)指標(biāo):比較患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。②治療效果:統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者愈合及再撕裂發(fā)生率,用視覺模擬評(píng)分(visual Analogue Scale,VAS)[5]評(píng)估疼痛程度,分?jǐn)?shù)0～10分,分值越高,疼痛程度越強(qiáng)。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度:術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月,采用量角器測(cè)量?jī)山M患者前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋的角度。④肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月,采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(american Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)[6]、加州大學(xué)洛杉磯分校評(píng)分(university of California at Los Angeles,UCLA)[7]、Constant-Murley評(píng)分(constant-Murley Score,CMS)[8]評(píng)估,ASES含疼痛、生活功能,總分100分,分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能成正比,UCLA含肩關(guān)節(jié)前屈度、疼痛、功能、力量及治療滿意度,總分35分,分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能成正比,CMS含疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、日常生活、肌力,總分100分,分?jǐn)?shù)與肩關(guān)節(jié)功能成正比。⑤并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、切口感染、神經(jīng)血管損傷、骨折發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)指標(biāo)比較:兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2患者治療效果比較:觀察組愈合率高于對(duì)照組,再撕裂率低于對(duì)照組(P均<0.05);術(shù)前,患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后6個(gè)月,患者VAS評(píng)分降低,觀察組降幅大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 患者治療效果比較

2.3患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較:術(shù)前,患者前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后6個(gè)月,患者前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋角度均顯著升高,觀察升幅大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較度)

2.4患者肩關(guān)節(jié)功能比較:術(shù)前,患者UCLA評(píng)分、CMS評(píng)分、ASES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后6個(gè)月,患者UCLA評(píng)分、CMS評(píng)分、ASES評(píng)分均顯著升高,觀察組升幅大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 患者肩關(guān)節(jié)功能比較分)

2.5兩組患者并發(fā)癥比較:兩組患者均未有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

肩袖能夠穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)肩關(guān)節(jié)活動(dòng),創(chuàng)傷、慢性撞擊、局部供血不足、磨損等因?qū)е录绮考∪鈾C(jī)械性能降低,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失衡,關(guān)節(jié)囊退行性變,引發(fā)肩部疼痛、功能損傷,嚴(yán)重影響患者日常生活[9]。老年人群尤其是長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)者群體中該病發(fā)病率較高,且常伴有由炎癥反應(yīng)引起的粘連,進(jìn)一步加重病情,降低患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,關(guān)節(jié)鏡因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于肩袖損傷治療。目前,臨床上主要采用單排、雙排、縫線橋等固定方式修復(fù)RCT,關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)為一種新型修復(fù)方式,能夠縮小肌腱與骨之間間隙,增加腱骨接觸面積,進(jìn)而增加固定效果,還可通過數(shù)條網(wǎng)狀線阻斷關(guān)節(jié)液滲入肌腱骨,有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)聯(lián)合外排間斷縫合與內(nèi)排雙輪滑技術(shù),增加肌腱與骨的接觸面積,增強(qiáng)肩袖修復(fù)的初始穩(wěn)定性,促進(jìn)肌腱修復(fù)[10]。本研究顯示,兩組患者手術(shù)指標(biāo)均無顯著性差異,但觀察組愈合率高于對(duì)照組,再撕裂率及疼痛程度低于對(duì)照組,提示關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)能夠提高RCT治療效果,但對(duì)手術(shù)指標(biāo)無明顯影響。這可能是因?yàn)閮山M所用肩袖修復(fù)固定方式均是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行,該術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)病灶周圍組織損傷小,能降低手術(shù)中的出血量,對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)也有好處。,因此,兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等無明顯差異。但與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)相比,雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)改良內(nèi)排錨釘縫線打結(jié)方式,與外排縫線橋技術(shù)相結(jié)合,將肩袖向骨面牽拉,使其充分接觸,增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,且滑輪線可封閉關(guān)節(jié),抑制關(guān)節(jié)液向腱骨面滲透,促進(jìn)肌腱愈合。RCT修復(fù)后再撕裂因素包括肌腱與骨面未愈合、縫線斷裂、錨釘松動(dòng)、肌腱質(zhì)量差及術(shù)后不當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練等,本研究中縫合術(shù)不僅能夠增加固定強(qiáng)度,還能通過外錨釘縫合橋構(gòu)成肩袖足印區(qū)網(wǎng)狀固定,降低內(nèi)排錨釘張力,緩解疼痛,避免組織缺血、壞死,促進(jìn)肌腱愈合,減少肩袖再撕裂,此外,該術(shù)可以把壓力轉(zhuǎn)移到外側(cè)錨釘,從而降低肌腱和縫線的剪切和收窄,降低再次撕裂的可能性[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,且肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組,此結(jié)果與郭偉康等[12]研究結(jié)果一致。提示雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)能夠提高RCT患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能?？赡軆?nèi)排錨釘縫線打結(jié)可有效避免錨釘松動(dòng),同時(shí)結(jié)合外排縫線橋增加肌腱、骨接觸,改善肩部穩(wěn)定,促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù),為提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度打下良好基礎(chǔ),且接觸面積增加能夠使足印區(qū)覆蓋充分、受壓均勻,增強(qiáng)旋轉(zhuǎn)力與抗剪切力,有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連、痙攣等促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述,雙滑輪結(jié)合雙排縫線橋技術(shù)在肩袖損傷治療中效果顯著,能夠減輕疼痛,提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。