多學(xué)科導(dǎo)師小組在住培體系中的應(yīng)用探索

王 鳴，張 宇，杭 菁

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.整形燒傷科；b.骨科，江蘇 南京 201129；4.江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院 門診辦公室，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是要求臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在完成學(xué)校教育后，為進一步提升臨床實踐技能的系統(tǒng)性、規(guī)范性的醫(yī)學(xué)教育，是現(xiàn)階段臨床醫(yī)生培養(yǎng)體系中的重要一環(huán)，是臨床醫(yī)生邁入并能勝任工作崗位的重要保障［1］。國家自2014年開始，逐漸開展、完善、建立健全住培制度和相關(guān)的考核指標［2］。同時逐步建立健全住培導(dǎo)師制度，使臨床導(dǎo)師也盡量標準化和同質(zhì)化，取得了很好的實際效果［3］。通常的導(dǎo)師制為一對一模式，由一名導(dǎo)師對應(yīng)一組住培學(xué)員，而臨床導(dǎo)師通常由相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室的醫(yī)生擔(dān)任，而各臨床科室經(jīng)常會收到患有復(fù)合疾病的病人，單專業(yè)臨床導(dǎo)師因為專業(yè)知識的局限性，可能存在對其他專業(yè)知識和專業(yè)疾病理解不夠深刻的問題。為解決此類問題，筆者所在醫(yī)院整形燒傷科自2020年開始試行跨專業(yè)、多專業(yè)培訓(xùn)，聯(lián)合骨科、急診科、超聲影像科、放射科、普外科、胸外科、腦外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等存在普遍聯(lián)系的多專業(yè)學(xué)科同樣具備住培臨床導(dǎo)師資格的臨床醫(yī)師，組成多學(xué)科導(dǎo)師小組，結(jié)合實際工作中不同專業(yè)導(dǎo)師的臨床特點，在住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)時，請其他專業(yè)的臨床住培導(dǎo)師一起診斷患有復(fù)合疾病的病人，取得了不錯的培訓(xùn)結(jié)果。

一、對象與方法

（一）對象回顧分析

2020年1月至2021年1月按正常計劃至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名住培學(xué)員。隨機分配成兩組，對照組25名，實驗組25名，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時長為四周。兩組學(xué)員在年齡、性別及畢業(yè)學(xué)歷上的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

（二）對照組

隨機分配至對照組的住培學(xué)員進入整形燒傷科后，按醫(yī)院要求，為每一名住培學(xué)員分配一名具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師資格的臨床醫(yī)師作為住培導(dǎo)師?？剖医虒W(xué)秘書為每一位住培學(xué)員制訂住培輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，按照制訂的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃需要在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)四周，學(xué)員每周需要向各自的導(dǎo)師匯報自己在科室的工作和學(xué)習(xí)進展，向?qū)熖岢龉ぷ骱蛯W(xué)習(xí)中遇到的問題。導(dǎo)師負責(zé)解答住培學(xué)員的疑問和指導(dǎo)其臨床與科研相關(guān)的學(xué)習(xí)，并要求住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后完成一篇綜述。

（三）實驗組

隨機分配至實驗組的住培學(xué)員進入整形燒傷科后，由科室及教學(xué)秘書安排多學(xué)科導(dǎo)師小組，但各專業(yè)住培導(dǎo)師工作較忙，除了集中的討論授課，平時仍由各自專業(yè)住培導(dǎo)師負責(zé)。按照制訂的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃需在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)四周。多學(xué)科導(dǎo)師小組由骨科、急診科、超聲影像科、放射科、普外科、胸外科、腦外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等各專業(yè)臨床經(jīng)驗豐富、醫(yī)德品質(zhì)高尚、帶教責(zé)任心強、具有較高的科研和臨床教學(xué)意識和能力的住培導(dǎo)師組成。導(dǎo)師小組組長是不確定的，因為導(dǎo)師小組是由多專業(yè)學(xué)科組成，集中討論授課時，組長由相應(yīng)科室住培導(dǎo)師擔(dān)任，負責(zé)主持討論學(xué)習(xí)。多學(xué)科導(dǎo)師小組成員均為具有高學(xué)歷、高年資的醫(yī)師，醫(yī)、教、研均具有較高的水平，都經(jīng)過早期的規(guī)范化培訓(xùn)，對如何教、如何學(xué)有較為清晰的認識。實驗組的住培學(xué)員在四周住培結(jié)束后也需要完成一篇綜述。

（四）多學(xué)科導(dǎo)師小組制度

1.多學(xué)科導(dǎo)師小組的培訓(xùn)。住培學(xué)員剛進入科室時，由科室的住培導(dǎo)師負責(zé)進行科室相關(guān)的培訓(xùn)和教育。簡單介紹科室的歷史、文化、臨床特色及相應(yīng)規(guī)章制度和要求等，加快住培學(xué)員適應(yīng)科室工作和環(huán)境的速度。隨后由科室教學(xué)秘書為每一位住培學(xué)員制訂住培計劃，包括固定計劃和動態(tài)計劃，固定計劃為科室常規(guī)收治病種的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，而動態(tài)計劃則由該住培學(xué)員在培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間科室是否收治少見、罕見病例或者疑難危重病例而決定，動態(tài)計劃會針對這些病例規(guī)劃相應(yīng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。根據(jù)固定計劃和動態(tài)計劃的具體內(nèi)容，選擇納入多學(xué)科導(dǎo)師小組的住培導(dǎo)師，定時進行多學(xué)科導(dǎo)師的集中討論學(xué)習(xí)和授課。每一位住培導(dǎo)師可能同時被納入不同的多學(xué)科導(dǎo)師小組。所有住培學(xué)員出科時由科室統(tǒng)一進行考核，并對住培學(xué)員完成的綜述進行評價。

2.多學(xué)科導(dǎo)師小組的具體事項。傳統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)制度中，每位住培學(xué)員均有一位臨床導(dǎo)師，該導(dǎo)師負責(zé)住培學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)的全部事宜，平時工作和學(xué)習(xí)溝通較多，對本專業(yè)的病種學(xué)習(xí)會非常悉心，但對患有復(fù)合疾病的病人，跨專業(yè)部分的教導(dǎo)不夠深入，講解不夠深刻，加上平時工作繁忙，不能及時查閱資料，往往憑借以往所學(xué)和經(jīng)驗進行講解，不能實時更新專業(yè)知識以及保證專業(yè)知識的準確性。

多學(xué)科導(dǎo)師小組制度中，每位住培學(xué)員可以擁有多個專業(yè)相關(guān)的住培導(dǎo)師，與科室內(nèi)住培導(dǎo)師同樣專業(yè)和優(yōu)秀，在定期（通常是每周一次，具體集中討論學(xué)習(xí)時間由各專業(yè)住培導(dǎo)師協(xié)商而定）集中培訓(xùn)時，相應(yīng)疾病專業(yè)的住培導(dǎo)師，可以針對此疾病的診斷、治療和最新進展進行深刻、詳細和準確的指導(dǎo)。每周約定好的集中培訓(xùn)時間，由科室的住培導(dǎo)師作為組長組織整個學(xué)習(xí)的進程，從病人的收治、病史采集、病歷書寫和醫(yī)囑逐步開始學(xué)習(xí)，牽涉其他相應(yīng)疾病時，請多學(xué)科導(dǎo)師小組中相應(yīng)專業(yè)學(xué)科的住培導(dǎo)師針對此疾病的診斷、治療、愈后進行準確講解，并闡述相應(yīng)的最新進展。多學(xué)科導(dǎo)師小組需要解答住培學(xué)員的疑問，指導(dǎo)學(xué)員進行相應(yīng)的臨床理論知識、臨床技能操作的學(xué)習(xí)，以及如何處理醫(yī)患矛盾和其他可能遇到的問題等。科室住培導(dǎo)師負責(zé)住培學(xué)員住培計劃的落實與實施。

（五）評價標準

分析統(tǒng)計對照組和實驗組住培學(xué)員出科考核、臨床操作技能的成績，以及住培學(xué)員對臨床住培導(dǎo)師、住培理論學(xué)習(xí)成果、住培技能學(xué)習(xí)成果、培訓(xùn)方法和對后續(xù)學(xué)習(xí)是否有幫助等滿意度調(diào)查的結(jié)果。分為5個等級：非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，每個等級20分，100分為非常滿意，20分為非常不滿意。

（六）統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗進行差異比較，計數(shù)資料采用頻次表示，差異性比較采用χ2檢驗，p＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）住培學(xué)員臨床理論及臨床技能考核結(jié)果比較

分析對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組的理論平均成績?yōu)?6.4分，標準差為2.35；對照組的理論平均成績?yōu)?4.2分，標準差為1.73。兩組的理論成績差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），實驗組的理論成績較好。實驗組的臨床技能平均成績?yōu)?9.3分，標準差為2.83；對照組的臨床技能平均成績?yōu)?6.4分，標準差為2.25。兩組的臨床技能成績差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），實驗組的臨床技能成績較好。

（二）滿意度結(jié)果比較

通過對滿意度評分進行統(tǒng)計，實驗組滿意度評分的平均值為92，標準差為1.0；對照組滿意度評分的平均值為86，標準差為0.8。兩組的滿意度評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），實驗組的滿意度評分較高。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是指高等院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走出校門后，在擁有資質(zhì)的培訓(xùn)基地醫(yī)院以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，著重培養(yǎng)臨床診療能力［4-7］。國內(nèi)外長期的醫(yī)療工作證明，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成長為合格的臨床醫(yī)師必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這座“獨木橋”［8-9］。建立住培制度可以為城市大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)大批同質(zhì)化的、合格的臨床醫(yī)師，有利于分級診療制度的建立和健全［10-11］。住培在醫(yī)學(xué)終身教育中有著承前啟后的重要地位，核心目標是幫助醫(yī)學(xué)畢業(yè)生盡快完成從醫(yī)學(xué)院到醫(yī)院、從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生，再向合格臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變［12］。如何提高住培質(zhì)量和住培效果一直是研究的熱點，探索有效的住培模式具有重要意義。

多學(xué)科導(dǎo)師小組制度類似于多學(xué)科協(xié)同治療（MDT）制度，是指學(xué)員在進行住培輪轉(zhuǎn)期間，由不同科室的帶教教師組成教學(xué)導(dǎo)師團隊，使學(xué)員在遇到復(fù)雜的涉及多器官、多系統(tǒng)的病人時，能學(xué)會有效管理和從容應(yīng)對，并從實踐中獲得更多的知識，鍛煉多學(xué)科的臨床技能，全面發(fā)展。目前許多研究已經(jīng)證明導(dǎo)師制度在住培中的積極作用。荊慧等［13］發(fā)現(xiàn)雙導(dǎo)師制度能提升超聲醫(yī)學(xué)住培的效果。陳美玉等［14］發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師組制度的實施可避免帶教斷層、過于專業(yè)化等問題，保證培訓(xùn)過程的連續(xù)性、完整性及個體性?！叭灰惑w”的導(dǎo)師組制度可提高全科醫(yī)師的平均診療水平，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)能力，有利于建立、健全分級診療模式，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。彭航婭等［15］也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。筆者團隊的研究發(fā)現(xiàn)按照多學(xué)科導(dǎo)師小組制度進行住培的學(xué)員，其理論成績、實踐成績以及滿意度評分均較傳統(tǒng)模式的學(xué)員高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證明了多學(xué)科導(dǎo)師制度在住培中的意義和價值。然而，研究也存在一定的局限性。首先，研究納入的樣本量較小，可能存在偏倚。其次，研究的時間跨度不長，可能會影響結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，筆者團隊將會繼續(xù)探索多學(xué)科導(dǎo)師小組制度在住培中的意義。