階梯式教學(xué)在兒外科住院醫(yī)師腸吻合技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉明坤 嚴(yán)磊 翁玲 李小燕 林宇 張炳 吳典明 方一凡

臨床醫(yī)學(xué)，尤其是外科醫(yī)學(xué)是一門實踐性較強的科學(xué)，即使掌握全面的理論知識，若缺少實踐經(jīng)驗，也只能是紙上談兵。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立工作的能力[1-3]，可以促進醫(yī)學(xué)人才的技能由理論性轉(zhuǎn)為實踐性。消化道畸形是小兒外科常見疾病，腸吻合技術(shù)是治療消化道畸形重要技術(shù)，是每名小兒外科醫(yī)生必須掌握的臨床技能。針對腸吻合技術(shù)培訓(xùn)，福建省婦幼保健院兒外科住培基地制定開展五步階梯式帶教模式，文章針對實施階梯式教學(xué)模式的必要性，具體實施內(nèi)容，教學(xué)模式考核及效果進行分析，總結(jié)注意事項，以期在今后的帶教中取得更好的效果，并將該教學(xué)模式應(yīng)用至其他兒外科常見疾病種類及技能培訓(xùn)教學(xué)。

1 階梯式教學(xué)模式實施的必要性

住培作為培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的必由之路，近年來，國家對住培工作愈加重視。目前住培已經(jīng)實現(xiàn)了在全國基本建成住培制度的階段性目標(biāo)，住培事業(yè)發(fā)展將進入質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的新階段。臨床技能培訓(xùn)作為住培質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，在保障患者安全的前提下，夯實臨床技能培訓(xùn)是提升培訓(xùn)質(zhì)量的重點和難點，也是當(dāng)前各培訓(xùn)基地探討的熱點。

圍繞對住院醫(yī)師進行術(shù)中培訓(xùn)是否會影響患者的預(yù)后，國內(nèi)外開展了很多研究，盡管大部分研究顯示在術(shù)中對住院醫(yī)師進行手術(shù)技能培訓(xùn)，并不會影響患者的手術(shù)效果和圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]，但近年來通過臨床實踐觀察到，高年資醫(yī)師在手術(shù)中的參與程度呈逐年上升的趨勢，住院醫(yī)師的參與度較低，一項針對住院醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)滿意度調(diào)查顯示，40%以上的住院醫(yī)師認(rèn)為，高年資醫(yī)師在手術(shù)中的參與過多，導(dǎo)致住院醫(yī)師培訓(xùn)機會較少，使得培訓(xùn)效果并不令人滿意[6-7]。雖然隨著微創(chuàng)時代及高科技時代到來，手術(shù)錄像廣泛普及、仿真材料大量涌現(xiàn)、虛擬技術(shù)快速發(fā)展[8-10]，但是對于一名外科醫(yī)生的培養(yǎng)，傳統(tǒng)的手術(shù)技能培訓(xùn)仍然十分重要，熟練的外科技能是小兒外科醫(yī)生的根本。福建省婦幼保健院基地自2010 年起面向外單位及社會招收住院醫(yī)師，這十多年的培訓(xùn)過程積累了一定的經(jīng)驗，腸吻合技術(shù)是小兒外科醫(yī)生必備的臨床技能，但是在目前醫(yī)療環(huán)境以及醫(yī)療政策下難以單純利用真實手術(shù)完成培訓(xùn)，故帶教工作更應(yīng)具有科學(xué)性及實踐性，因此提出階梯式教學(xué)模式，讓“紙上談兵”的醫(yī)學(xué)生快速成長為一名“能文能武”的外科醫(yī)生。

2 階梯式教學(xué)模式實施過程

2.1 第一階梯：認(rèn)知與基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

住院醫(yī)師經(jīng)歷了見實習(xí)階段，初步培養(yǎng)了臨床思維，住培是完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，此階段是將理論應(yīng)用于實踐并在實踐中全面提高、鍛煉臨床思維及臨床工作能力的關(guān)鍵時期[11]，只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)變化萬千的臨床工作[12-13]。對于新住院醫(yī)師而言，對腸吻合技術(shù)較陌生，培訓(xùn)和學(xué)習(xí)相關(guān)知識，才能為下一步的學(xué)習(xí)打下理論基礎(chǔ)，避免盲目和少走彎路。

2.1.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)

這一階梯的學(xué)習(xí)目標(biāo)是讓住院醫(yī)師掌握消化道解剖及腸吻合手術(shù)的適應(yīng)證、并發(fā)癥以及防治方法，熟悉腸吻合手術(shù)可能用到的器械，了解腸吻合常用方法如全層連續(xù)內(nèi)翻吻合、全層間斷內(nèi)翻吻合等。

2.1.2 教學(xué)方法

科室以住院醫(yī)師的日常教學(xué)活動為基礎(chǔ)，通過小講座、教學(xué)查房和病例討論三種形式，以小兒外科消化道系統(tǒng)疾病譜為核心，構(gòu)建系列課程體系。在小講課中，授課教師由淺入深地結(jié)合臨床實際，講授相關(guān)疾病演變、鑒別診斷與臨床診治，啟發(fā)住院醫(yī)師系統(tǒng)認(rèn)知疾病全貌。在教學(xué)查房中，指導(dǎo)教師通過住院醫(yī)師在教學(xué)查房中的匯報病例、床旁檢查表現(xiàn)，根據(jù)其掌握的知識體系，給予方向性引導(dǎo)，在教學(xué)查房討論環(huán)節(jié)適度延展到腸吻合技術(shù)。在病例討論中，主持教師將疾病與診治技術(shù)系統(tǒng)串聯(lián)，由點到面引導(dǎo)住院醫(yī)師發(fā)散臨床思維。

2.2 第二階梯：擔(dān)任“二助”跟導(dǎo)師看

導(dǎo)師制度教學(xué)模式最初普遍使用在研究生教育中，導(dǎo)師制度能最大限度地針對學(xué)生的具體特點，達到因材施教的目的[14-15]，在住培教育中引入導(dǎo)師制度，還處于摸索階段[16-17]。福建省婦幼保健院住培基地于2018 年引入導(dǎo)師制，具有副主任醫(yī)師職稱及以上的小兒外科?？漆t(yī)生作為導(dǎo)師。以一對一的形式負(fù)責(zé)督導(dǎo)完成住院醫(yī)師整個學(xué)習(xí)周期內(nèi)的培養(yǎng)、訓(xùn)練計劃，改變以往“知識型”醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，側(cè)重加強所指導(dǎo)住院醫(yī)師臨床技能、職業(yè)發(fā)展、科研意識、臨床思維、人際溝通的培養(yǎng)，注重崗位勝任力的整體性和醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。在此過程中最重要的是督促住院醫(yī)師養(yǎng)成看書、看文獻的習(xí)慣，引導(dǎo)其深入學(xué)習(xí)一線臨床資料，在保證客觀、真實、及時地完成每份病歷基礎(chǔ)上，帶著遇到的臨床問題進行多番學(xué)習(xí)、思考，真正做到思辨、思學(xué)。

2.2.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)

這一階梯的學(xué)習(xí)目標(biāo)是結(jié)合臨床實際，通過自主挖掘?qū)嶋H病例、觀摩手術(shù)，進一步鞏固對疾病及手術(shù)的認(rèn)知。

2.2.2 教學(xué)方法

跟隨導(dǎo)師上臺擔(dān)任“二助”角色，學(xué)習(xí)的關(guān)鍵點是“講、聽、看”。講：術(shù)中主刀醫(yī)師向住院醫(yī)師耐心講解術(shù)中見到的情況以及術(shù)前對手術(shù)的預(yù)判情況，詳細(xì)講解手術(shù)步驟，以腸吻合為例，詳細(xì)講解術(shù)中腸道存在的異常情況、腸道活力的判斷、切除腸管的指征等，吻合時針對不同方式腸吻合詳細(xì)講解手術(shù)步驟、技術(shù)要點及難點，讓理論更好地與實踐相結(jié)合。聽：住院醫(yī)生擔(dān)任“二助”要再上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成配合并認(rèn)真聽導(dǎo)師講解，領(lǐng)悟體會上級醫(yī)師的手術(shù)思路及步驟，手術(shù)的過程中有任何疑問可隨時提出，并能得到當(dāng)場解答?？矗盒g(shù)中住院醫(yī)師要集中精力觀察主刀跟一助的手術(shù)及配合，對整個手術(shù)過程及難點有清晰直觀的認(rèn)識，要帶著“如果是我當(dāng)助手或主刀醫(yī)生我會怎么做”的想法看手術(shù)。

2.3 第三階梯：動物模型腸吻合培訓(xùn)

基于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系，住院醫(yī)師難以通過真實手術(shù)獲得充足的腸吻合培訓(xùn)機會。醫(yī)學(xué)生動手能力訓(xùn)練需要一定的數(shù)量才能達到熟能生巧，所以研究引入動物模型腸吻合培訓(xùn)，動物模型分為離體動物模型及活體動物模型，動物模型訓(xùn)練作為真實手術(shù)經(jīng)驗的補充，具有安全，重復(fù)性強、經(jīng)濟的優(yōu)點，能夠讓住院醫(yī)師獲得足夠數(shù)量的培訓(xùn)從而完善手術(shù)技能。

2.3.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)

要求住院醫(yī)師熟練外科無菌術(shù)、切開、止血、結(jié)扎、縫合及各種典型外科手術(shù)的操作，在此基礎(chǔ)上掌握腸吻合術(shù)。

2.3.2 教學(xué)方法

住培基地根據(jù)前期實際學(xué)習(xí)進度，選擇通過腸吻合理論學(xué)習(xí)、具有腸吻合二助經(jīng)驗的培訓(xùn)對象，進行動物模型腸吻合訓(xùn)練。每期動物模型訓(xùn)練人數(shù)在4～6 名左右，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。主要分成兩個階段：第一階段是進行離體動物模型操作訓(xùn)練，在培訓(xùn)當(dāng)日購買新鮮的豬小腸進行腸吻合練習(xí)，在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成操作練習(xí)，逐漸完成全層連續(xù)內(nèi)翻吻合、全層間斷內(nèi)翻吻合，并學(xué)會判斷吻合的通暢程度以及是否發(fā)生吻合口瘺，住院醫(yī)師可在院外自行反復(fù)訓(xùn)練直至掌握腸吻合技術(shù)。第二階段是進行活體動物模型手術(shù)技能訓(xùn)練。離體動物模型的優(yōu)點是重復(fù)性強，成本低，組織容易獲得[18]，但活體動物具有生理性蠕動、黏液分泌、胃腸壁血供、彈性好等特點，所以住院醫(yī)師在離體動物組織考核合格后進行活體動物模型手術(shù)技能培訓(xùn)，這種培訓(xùn)更加接近實戰(zhàn)，研究選擇老鼠模型進行活體腸吻合訓(xùn)練。住院醫(yī)師可以在活體進行分離、切割、縫合組織等操作，熟悉凝閉不同粗細(xì)血管所需的時間和過程，并在操作過程中學(xué)習(xí)出血、組織損傷等術(shù)中突發(fā)情況的處理，進一步提高手術(shù)技巧及能力，趙寧等[19]在研究中指出，外科住院醫(yī)師最喜歡的模擬訓(xùn)練方法就是活體動物課程，通過活體動物的技能培訓(xùn)不僅可以激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情更能進一步穩(wěn)固判斷學(xué)院的操作水平。

2.4 第四階梯：擔(dān)任“一助”跟導(dǎo)師做

一臺外科手術(shù)尤其是小兒外科腹部手術(shù)，由于狹小的手術(shù)空間及精細(xì)的腸管等組織原因，手術(shù)對于視覺和顯露的高度致使術(shù)者對于助手的要求大大提高，住院醫(yī)師充當(dāng)“一助”角色需要清晰的手術(shù)思路以及手術(shù)技巧，完美地配合可以減少手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及減少手術(shù)并發(fā)癥。本單位腹部疾病為特色疾病，病種齊全，量多，能滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病種需求。

2.4.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)

住院醫(yī)師跟隨導(dǎo)師經(jīng)過規(guī)范、嚴(yán)格的培訓(xùn)，能夠逐漸成為一名合格的助手，慢慢與主刀做到“無縫配合”，能增強住院醫(yī)師的自信心，并激發(fā)住院醫(yī)師進一步學(xué)習(xí)的興趣。

2.4.2 教學(xué)方法

有了1 年以上“二助”經(jīng)驗及動物模型訓(xùn)練基礎(chǔ)的住院醫(yī)師，經(jīng)導(dǎo)師考核合格后第3 年住院醫(yī)師可跟隨導(dǎo)師上臺手術(shù)充當(dāng)“一助”角色，對于將要手術(shù)的管床患者需要在手術(shù)時間確定后，應(yīng)主動與主刀醫(yī)師溝通，請教或商討手術(shù)術(shù)式，做到心中有數(shù)，術(shù)前研究手術(shù)相關(guān)解剖、疾病病因、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式等，術(shù)中配合導(dǎo)師完成手術(shù)，積極發(fā)揮主觀能動性，導(dǎo)師針對手術(shù)要點難點及助手存在的問題進行講授解決。

2.5 第五階梯：住院醫(yī)師擔(dān)任主刀，導(dǎo)師擔(dān)任助手

手術(shù)治療容不得半點差錯，手術(shù)技能的培養(yǎng)也是要經(jīng)過漫長的一個過程，嚴(yán)格按照手術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行，同時為了更好地培養(yǎng)年輕醫(yī)生，做到放手不放眼。

2.5.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)

為了住院醫(yī)師能安全開展腸吻合手術(shù)，經(jīng)過前面四個階梯的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，住院醫(yī)師都積蓄了很強的在真實手術(shù)中訓(xùn)練的學(xué)習(xí)欲望，真實手術(shù)實踐也是最終掌握腸吻合技術(shù)的必經(jīng)階段。

2.5.2 教學(xué)方法

在經(jīng)過嚴(yán)格考核住院醫(yī)師切開、結(jié)扎、止血、縫合、分離等手術(shù)基本功以及導(dǎo)師認(rèn)為其住院醫(yī)師能合格擔(dān)任“一助”后，住院醫(yī)師可以擔(dān)任主刀導(dǎo)師擔(dān)任助手完成腸吻合手術(shù)操作，這樣一方面防范差錯發(fā)生，另一方面給住院醫(yī)師鼓勵以增加勇氣，做到放手不放眼，只有反復(fù)的錘煉才能讓住院醫(yī)師成長為一名合格的小兒外科醫(yī)生。

3 教學(xué)模式考核及效果

階梯式教學(xué)法具有循序漸進、針對性強、目標(biāo)明確、環(huán)環(huán)相扣等優(yōu)點，在五步階梯式教學(xué)模式過程中，住院醫(yī)師每進入下一個階梯培訓(xùn)前均要經(jīng)過導(dǎo)師的嚴(yán)格考核，考核內(nèi)容包括理論知識、診斷能力、手術(shù)風(fēng)險判斷能力、技能操作等。經(jīng)過4 年多的實踐，95%的住院醫(yī)師在腸吻合技能考核中均能達到合格或優(yōu)秀水平，導(dǎo)師與住院醫(yī)師形成一個小團隊，這些小團隊之間會相互競爭，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，黃笛等[20]指出良性競爭態(tài)度與學(xué)習(xí)成績之間存在正相關(guān)，通過階梯式培養(yǎng)提高了住院醫(yī)生的外科素養(yǎng)及自信心程度。有5%的住院醫(yī)師未達到考核要求，一是住院醫(yī)師自我要求不高，動手能力欠缺；二是導(dǎo)師臨床工作繁重，忽視了帶教任務(wù)。針對這些原因，將進一步加強對住院醫(yī)師進行思想教育，多一份醫(yī)療責(zé)任使命感，對動手能力欠缺的住院醫(yī)師進行重點培訓(xùn)；進一步進行臨床師資培訓(xùn)，臨床教師的素質(zhì)是教學(xué)順利實施的關(guān)鍵[20-21]，將住院醫(yī)師出科成績與導(dǎo)師績效掛鉤，進一步提高導(dǎo)師帶教的積極性。

總之，福建省婦幼保健院住培基地通過以理論知識為基礎(chǔ)結(jié)合動物模型實踐操作以及導(dǎo)師傳幫帶的五步階梯的階梯式教學(xué)法，使住院醫(yī)師熟悉并掌握腸吻合技術(shù)，增強自信心，更利于其將來臨床工作的開展。當(dāng)然還需要在實踐中不斷思考和改進帶教模式，才能不斷提高帶教效果。