淺析《臨證指南醫(yī)案》中葉天士對(duì)炒枸杞子的應(yīng)用

張一凡 屈會(huì)化 趙琰

枸杞子是茄科植物寧夏枸杞LyciumbarbarumL.的干燥成熟果實(shí),主要產(chǎn)自于寧夏、甘肅等地區(qū),是經(jīng)典藥食同源之品。中醫(yī)學(xué)對(duì)枸杞子的記載最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]:“味苦寒。主五內(nèi)邪氣,熱中,消渴,周痹。久服,堅(jiān)筋骨,輕身不老。一名杞根,一名地骨,一名枸杞,一名地輔,生平澤?！焙笫泪t(yī)家對(duì)枸杞子的藥效有所補(bǔ)充,記載繁多,最為主要的功效如《本草衍義》[2]云:“今人多用其子,直為補(bǔ)腎藥。”

現(xiàn)代臨床中普遍以枸杞子凈制后生用,但追溯歷史發(fā)現(xiàn)古人記載枸杞子有眾多的炮制方法,除現(xiàn)代常用的凈制法(揀凈、去蒂、陰干等)外,也有大量炒制法(炒、焙、制炭等)的應(yīng)用。明清時(shí)期又在酒浸、酒洗、酒焙等方法的基礎(chǔ)上發(fā)展出人乳制、甘草制等炮制方法,這使得我們的視野不再拘泥于枸杞子生用的用藥方式,應(yīng)當(dāng)對(duì)枸杞子多樣的炮制方法及應(yīng)用范圍和特點(diǎn)進(jìn)行研究。

葉天士善用枸杞子,除了生用以外,也有大量炒制應(yīng)用的案例。如《臨證指南醫(yī)案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《臨證指南》)全書(shū)十卷,疾病100門(mén),其中27門(mén)疾病組方中應(yīng)用到炒制枸杞子。值得注意的是,《臨證指南》中對(duì)枸杞子炒制的程度有不同描述,如炒、炒黑、炒焦、制炭。本文梳理枸杞子的歷代炮制沿革,并通過(guò)《臨證指南》相關(guān)案例,對(duì)葉天士炒制應(yīng)用枸杞子的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 枸杞子的炮制沿革

枸杞入藥以來(lái),大多以干燥生用為主,梁·陶弘景于《本草經(jīng)集注》[3]中記載“味苦,寒,根大寒,子微寒,無(wú)毒,冬采根,春、夏采葉,秋采莖、實(shí),陰干”。宋代開(kāi)始出現(xiàn)炒制法,如《太平圣惠方》[4]記錄微炒治法,《圣濟(jì)總錄》[5]云“炒煙出”“焙”“九蒸九曝炒黃”,《三因極一病證方論》[6]《活人事證方后集》[7]均記載炒制法。除此之外,也有少量“蒸”“酒浸”法的記載,如《太平圣惠方》[4]記載“治風(fēng)毒攻注,腰腳骨髓疼痛,皮膚冷痹,筋脈拘攣,屈伸不得”,組方中枸杞子一升,半蒸半微炒;《是齋百一選方》[8]記載枸杞子酒浸一宿;元代《絳雪丹書(shū)》[9]《類(lèi)編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》[10]《御藥院方》[11]記載“微炒”“炒”“焙”;《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》[12]記載“酒浸”的炮制方法。

明代在繼承宋元對(duì)枸杞子炮制法的基礎(chǔ)上有了進(jìn)一步的發(fā)展,如《奇效良方》[13]記載“酒蒸”“酒洗”“焙”;《普濟(jì)方》[14]記載“炙”“炒”;《本草綱目》[15]記載“酒浸”;《本草匯言》[16]記載“炒”“酒炒”“鹽水洗”;《證治準(zhǔn)繩》[17]記載“焙”;《濟(jì)陽(yáng)綱目》[18]記載“酒洗”“蜜拌”“人乳拌曬”“炒黑色”;《普濟(jì)方集要》[19]記載“鹽浸”等。

至清代,枸杞子出現(xiàn)制炭用法。《本草害利》[20]中有制炭相關(guān)記載:“九月采子,酒潤(rùn)一夜,搗爛入藥?；蛴锰??！薄度~天士醫(yī)案》[21]記載“炒炭”;《重訂通俗傷寒論》[22]《類(lèi)證治裁》[23]《未刻本葉天士醫(yī)案》[24]《臨證指南醫(yī)案》[25]等書(shū)中均明確出現(xiàn)了“枸杞炭”“杞子炭”的記載。除制炭應(yīng)用外,“炒”“蒸”“酒浸”等火制、水火共制及添加輔料的炮制方法更加豐富,對(duì)炮制程度的記載也更加詳細(xì)?！侗静菔鲢^元》[26]記載“蒸熟”;《瘍醫(yī)大全》[27]記載“同黑芝麻炒”“酒拌蒸”“炒黑色”;《張聿青醫(yī)案》[28]記載“鹽水炒”;《眉?jí)厶梅桨高x存》[29]《吳鞠通醫(yī)案》[30]記載“炒黑”;《臨證指南》[25]記載“炒”“炒焦”“炒黑”等。

由上可以看出,枸杞子的炮制方法以火制法為主,主要包括炒、焙,其次水火共制的蒸法、添加輔料(酒、鹽、人乳、黑芝麻)的炮制方法也都有所記載。并且隨著時(shí)代的推移,枸杞的炮制程度由“微炒”“炒黑色”到“炒焦”“炒炭”,呈現(xiàn)不斷加深的趨勢(shì)。

2 《臨證指南》中枸杞子的炮制應(yīng)用概況

《臨證指南》中枸杞子以炒制入藥為特色。全書(shū)十卷均有炒枸杞子的應(yīng)用,且有淺深不同的炒制程度,有的單純描述為“炒”,有的特別注明了“炒黑”“炒焦”“制炭”。書(shū)中炒枸杞頻次最高(45例),其次是炒黑(13例)、制炭(2例)、炒焦(1例)。

《臨證指南》中炒枸杞子應(yīng)用涉及27門(mén)(篇目)累計(jì)61次案次,其中風(fēng)證(中風(fēng)、眩暈、肝風(fēng)、頭風(fēng))、血證(吐血、便血、崩漏)、虛勞、淋帶及產(chǎn)后等篇目中應(yīng)用為主,共占43案次,其余如痛證(頭痛、腰腿足痛、諸痛)5案次,便閉、痰、郁、瘧、泄瀉、痢、痙厥、遺精、脫、木乘土、疝、目、痘各1案次。

3 《臨證指南》中枸杞子的炮制應(yīng)用

3.1 炒枸杞用治陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)證

葉天士在治療風(fēng)證時(shí)善用炒枸杞?！杜R證指南·肝風(fēng)》云:“內(nèi)風(fēng),乃身中陽(yáng)氣之動(dòng)變?！比~天士應(yīng)用炒枸杞子治療風(fēng)證的醫(yī)案可分為四類(lèi):肝腎陰虛動(dòng)風(fēng)、營(yíng)血虧虛生風(fēng)、陽(yáng)明虛衰風(fēng)旋、肝陽(yáng)上亢化風(fēng)。

3.1.1 肝腎陰虛風(fēng)動(dòng) 肝腎陰虧是內(nèi)風(fēng)形成的重要因素之一。葉天士認(rèn)為肝乃風(fēng)木之臟,內(nèi)寄相火,體陰用陽(yáng),腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木,肝失柔和之體,致體內(nèi)陽(yáng)氣變動(dòng),內(nèi)風(fēng)生成。如《中風(fēng)篇》陳某案記載“肝血腎液內(nèi)枯,陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”,組方以炒杞子配伍炒菊花、桂圓肉、炙黑甘草、黃芪(去心)、牡蠣;某(嫗)“痿生大熱,熱耗津液,而舌刺、咳嗽、流淚者,風(fēng)陽(yáng)升于上也”,予炒杞子配伍黃甘菊、天冬、制首烏等;《肝風(fēng)篇》張氏案“肝陽(yáng)虛風(fēng)上巔,頭目不清”,組方以枸杞子炭配伍菊花炭、熟首烏、茯神等;另外如《肝風(fēng)篇》凌某案“腎液不營(yíng),肝風(fēng)乃張”、《遺精篇》陸某案“常有夢(mèng)遺,陰精不固,陽(yáng)動(dòng)不藏”、《便閉篇》潘某案“肝血腎液久傷,陽(yáng)不潛伏”、《目篇》某氏案“左目痛,此肝陰內(nèi)虧,厥陽(yáng)上越所致”等,此皆肝腎陰虧,陽(yáng)動(dòng)不斂生風(fēng)之例,組方中皆配伍炒杞子(炒枸杞)。

3.1.2 營(yíng)陰虧虛生風(fēng) 葉天士認(rèn)為,營(yíng)血內(nèi)耗,厥陽(yáng)無(wú)制,可發(fā)為內(nèi)風(fēng)。此類(lèi)證型多見(jiàn)于眩暈、心悸、吐血等證。精血不主內(nèi)守,氣升陽(yáng)沖莫制,配方中皆用到炒杞子或炒黑杞子。如《眩暈篇》嚴(yán)某案“營(yíng)虛,內(nèi)風(fēng)逆,心悸頭暈”,方中用到炒杞子;《產(chǎn)后篇》顧某案云“產(chǎn)后真陰不復(fù),陽(yáng)越風(fēng)動(dòng)”,組方炒杞子、菊花炭、熟地、阿膠、生白芍等;《吐血篇》鄒姓案“向有失血,真陰不旺……下有沖突逆氣,血涌如泉”,組方炒黑枸杞子配伍人參、熟地(炒松成炭)、鮮河車(chē)膏等;某氏案“血冒不已,孤陽(yáng)上升”,另一某氏案“血涌如泉……無(wú)根之陽(yáng)上冒”,組方炒杞子配伍人參、熟地炭、茯神等;龐氏案“血大去則絡(luò)脈皆空,其傷損已非一腑一臟之間矣……天氣令降,身中氣反升越,明明里不肯收攝”,組方炒黑杞子配伍人參、炒黑牛膝、炒山藥等。

3.1.3 陽(yáng)明虛衰風(fēng)旋 葉天士認(rèn)為中土虛衰,肝失所養(yǎng),肝陽(yáng)無(wú)制而生風(fēng)也是形成內(nèi)風(fēng)的重要原因。此類(lèi)病機(jī)陽(yáng)氣不足的癥狀較為突出,易伴見(jiàn)痰阻脈絡(luò)的實(shí)候?！吨酗L(fēng)篇》包氏案“老年隆冬暴中,乃陰陽(yáng)失交本病……內(nèi)風(fēng)掀越,中陽(yáng)已虛”,方中人參、茯苓、炒半夏健固中焦補(bǔ)中陽(yáng),茯苓善通胃陽(yáng)[31],白蒺藜、甘菊平肝熄風(fēng),炒杞子性緩和,收攝肝陽(yáng)息風(fēng)。《頭風(fēng)篇》徐某案“頭風(fēng)既愈,復(fù)發(fā)……陽(yáng)明胃虛,肝陽(yáng)化風(fēng)愈動(dòng)”,方中炒半夏、茯苓健脾益胃,柏子霜能透心腎益脾胃,苦丁茶、菊花炭清肝明目,葉天士云“大忌風(fēng)藥寒涼”,菊花炒炭,去性取用,配伍炒杞子攝潛風(fēng)陽(yáng)。同樣在《產(chǎn)后篇》某案“產(chǎn)虛,下焦起病,久則延胃……陽(yáng)明脈空,厥陰風(fēng)動(dòng)掀旋,頭痛面浮”,制方用到炒焦杞子。

中焦虛弱運(yùn)化不暢,除肝失所養(yǎng)生風(fēng)外,有形痰飲阻滯亦可生風(fēng)致眩。如《眩暈篇》吳某案“痰多眩暈,心神過(guò)勞,陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)”,葉天士認(rèn)為“治痰須健中,熄風(fēng)可緩暈”,方用九蒸白術(shù)、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。九蒸白術(shù)、茯苓健脾,白蒺藜、菊花炭平肝熄風(fēng),炒杞子收攝虛陽(yáng)。

3.1.4 肝陽(yáng)上亢生風(fēng) 炒枸杞治療肝陽(yáng)上亢生風(fēng)的醫(yī)案常見(jiàn)有明顯的頭部癥狀,如《眩暈篇》某案“兩寸脈浮大,氣火上升,頭眩,甚則欲嘔吐”,治法“先當(dāng)鎮(zhèn)肝陽(yáng)”,方中用藥炒杞子、制首烏、柏子仁等;《頭風(fēng)篇》何某案“右偏風(fēng)頭痛”,炒杞子、炒生地、蔓荊子、茯苓等藥物同用;《頭痛篇》某氏案“內(nèi)風(fēng)頭痛淚冷”、沈氏案“痛在頭左腦后,厥陽(yáng)風(fēng)木上觸”,兩條醫(yī)案均用到炒杞子;《胎前篇》某案“肝風(fēng)眩暈,麻痹少寐”,方中用到炒黑杞子。五條醫(yī)案皆由氣火等實(shí)證導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢化風(fēng),制方中炒枸杞配伍清火鎮(zhèn)肝斂肝息風(fēng)之品,如制首烏、黑稆豆皮、柏子仁、黃甘菊、炒丹皮等。

3.2 炒枸杞用治內(nèi)傷虛勞病證

《臨證指南》中《虛勞篇》記載有五處枸杞炮制用藥的醫(yī)案,涉及陰虛、陽(yáng)虛、營(yíng)虛、中虛等多種虛損病證。梳理醫(yī)案可知,陰虛陽(yáng)浮、陰虛、陽(yáng)虛或脾腎兼虛引起的目珠痛、失血、久嗽、夢(mèng)遺日久的病證運(yùn)用到炒枸杞子。如陳某案“喉痹,目珠痛,吸氣短促,曾咯血遺精。皆陰不內(nèi)守,孤陽(yáng)上越諸竅”,藥用熟地、枸杞炭、菊花炭、旱蓮草、女貞、茯苓;盧某案“有形血液,從破傷而損,神氣無(wú)以擁護(hù)……陽(yáng)微畏寒,奇脈少津,乏氣貫布”,組方炒杞子配伍人參、鹿茸、歸身等;萬(wàn)某案“診脈數(shù),左略大,右腰牽絆,足痿,五更盜汗即醒,有夢(mèng)情欲則遺,自病半年”,蔡某案“久嗽氣浮,至于減食泄瀉,顯然元?dú)鈸p傷”,兩案皆用到炒黑枸杞配伍人參、鹿茸或建蓮肉、熟地炭等藥。

3.3 炒枸杞用治奇脈虛損病證

葉天士將炒枸杞用于奇脈虛損病證的辨治思路可見(jiàn)于《臨證指南》中疝、淋帶、崩漏、產(chǎn)后四卷。如《疝篇》朱某案“動(dòng)氣疝瘕,繞臍汨汨有聲……須察八脈,以推病情”,炒枸杞配伍淡蓯蓉、歸身、小茴等藥物;《淋帶篇》某氏案“淋帶瘕泄,奇脈虛空,腰背脊膂牽掣似墜”,組方炒杞子配伍人參、鹿角霜、沙苑等;徐某案“經(jīng)漏成帶,下焦畏冷,眩暈,肝臟陽(yáng)升,八脈空乏。,以炒黑枸杞與當(dāng)歸、杜仲、炒白芍同用;王某案“產(chǎn)后漏淋成帶……驚恐神呆,骨骱盡痛,是肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng),不司束固”,予枸杞子炒黑、菟絲子炒香、補(bǔ)骨脂鹽水煎淡等。這四例即肝腎與奇經(jīng)同病,宜肝腎與奇經(jīng)同治。

經(jīng)淋、妊娠、產(chǎn)后身體虛損漸至奇經(jīng),導(dǎo)致八脈空乏。如《崩漏篇》張某案“五旬天癸當(dāng)止而經(jīng)淋,周身牽掣,右肢漸不能舉。不但沖任督帶損傷,陽(yáng)明胃脈衰微少氣”,組方炒杞子配伍人參、生黃芪、炒沙苑等;《產(chǎn)后篇》陳某案“產(chǎn)后百脈空隙,腰脊痛漏淋”,炒杞子配伍桑螵蛸、鹿角霜、龍骨等藥物;另一陳某案“懷妊三月小產(chǎn),半年不復(fù)……經(jīng)水后期不爽,帶下脈脈不斷……由沖任督帶傷損,致陰陽(yáng)維硚不用”,方中炒枸杞與鹿角霜、當(dāng)歸、小茴同用;黃某案“產(chǎn)后陡然驚恐,陰虧厥陽(yáng)上逆,血涌吐痰,胸背脅俞大痛,乃八脈空乏之征”,方中以炒杞子配伍柔劑養(yǎng)陽(yáng)藥通補(bǔ)奇經(jīng),如熟地、蓯蓉、當(dāng)歸等。

《產(chǎn)后篇》汪某案“小產(chǎn)后,氣沖結(jié)瘕,是奇經(jīng)八脈損傷”,此即肝胃兩和治奇經(jīng)之例,藥用炒黑杞子配伍云茯神、柏子仁、生沙苑、焦當(dāng)歸等藥。

4 《臨證指南》中炒枸杞子的用藥特色

4.1 制風(fēng)

陽(yáng)氣變動(dòng)是引發(fā)內(nèi)風(fēng)的關(guān)鍵。葉天士善用炒枸杞治療陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)證,歸納以上醫(yī)案中的用藥特點(diǎn),可見(jiàn)枸杞子經(jīng)炒制后向下收攝陽(yáng)氣的作用更加突出,體現(xiàn)出枸杞炒制后攝陽(yáng)息風(fēng)之用。

治療肝腎陰虛導(dǎo)致的風(fēng)證,見(jiàn)有“陽(yáng)擾風(fēng)旋乘竅”“風(fēng)陽(yáng)升于上”“陽(yáng)越風(fēng)動(dòng)”“陽(yáng)動(dòng)不藏”等,應(yīng)用炒枸杞收攝陽(yáng)氣,且多數(shù)配伍使用枸杞、菊花藥對(duì),兩藥均性稟金水二氣,滋水益金,平肝抑陽(yáng),寒溫趨同,可謂同氣相求之意。若病證伴有失血導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰虧空而陽(yáng)動(dòng)時(shí),如“營(yíng)虛,內(nèi)風(fēng)逆”“血冒不已,孤陽(yáng)上升”等,炒枸杞均配伍熟地炭、牛膝炭、炒地榆等炮制程度較深的藥物收攝止血。若中土虛衰,脾胃運(yùn)化不利實(shí)邪內(nèi)阻致陽(yáng)動(dòng)時(shí),如“痰多眩暈、陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)”,杞子經(jīng)炒制后產(chǎn)生特殊香氣,芳香善入脾胃經(jīng),謂之“焦香醒脾”[32],可增強(qiáng)運(yùn)化,悅脾開(kāi)胃。由氣火實(shí)證導(dǎo)致的肝陽(yáng)上亢化風(fēng),常使用炒枸杞配伍鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品,如黑稆豆皮、柏子仁、黃甘菊等,體現(xiàn)炒枸杞制風(fēng)之妙用。

4.2 補(bǔ)虛

葉天士在虛勞或奇脈虛損等慢性虛損疾病中也常使用炒枸杞。虛損疾病病程較長(zhǎng),如病證記載“夢(mèng)遺日久”“久嗽氣浮”“小產(chǎn)半年不復(fù)”等,《靈樞·終始》記載“久病者,邪氣入深”,指出久病向內(nèi)發(fā)展的趨勢(shì)。內(nèi)傷虛勞往往日久形氣不充,“夫精血皆有形,以草木無(wú)情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)”,組方時(shí)常以炒枸杞配伍血肉有情之品聲氣相應(yīng)填補(bǔ)其虛,栽培身內(nèi)之精血。從奇脈著手是葉天士辨治內(nèi)傷雜病的方法之一,久病入絡(luò),漸及奇經(jīng),制方以“溫養(yǎng)”而非“溫?zé)帷钡娜彡?yáng)之品通治奇經(jīng)。葉天士認(rèn)為桂附剛愎,氣質(zhì)雄烈,精血主臟,臟虛用剛藥愈劫脂矣,故其組方中常見(jiàn)炒枸杞、熟地、當(dāng)歸等柔劑陽(yáng)藥,通而不滯。

4.3 止血

葉天士運(yùn)用炒枸杞治療吐血、便血及崩漏三種出血類(lèi)疾病,是炒炭止血的經(jīng)典應(yīng)用。大量失血時(shí)組方中應(yīng)用炒枸杞補(bǔ)虛止血,同時(shí)配伍使用炒制及炭類(lèi)藥物,如炒歸身、熟地炭、牛膝炭等,此用法可能受元代葛可久《十藥神書(shū)》中提出“大抵血熱則行,血冷則凝……見(jiàn)黑則止”的炭藥止血理論影響[33]。程永培序《十藥神書(shū)》云:“吾吳葉天士先生,凡治吐血癥,皆祖葛可久《十藥神書(shū)》[34]”。另外若醫(yī)案中指出“肢冷指麻,皆亡血家見(jiàn)象”,方中配伍大量焦、炭類(lèi)藥物如炒焦牛膝、炒焦萸肉、菊花炙炭等,再次體現(xiàn)出制炭用藥的特色。現(xiàn)代研究也表明藥物炒制或炭化后,可具有或增強(qiáng)止血作用[35-36]。

5 小結(jié)

炒制法被歷代醫(yī)家沿用至今,拓展了藥物的功效及臨床應(yīng)用范圍。炭類(lèi)中藥作為極具中醫(yī)特色的用藥形式,其應(yīng)用歷史悠久、治療范圍廣泛、臨床療效明確[37]。至清代炭藥應(yīng)用雖然有進(jìn)一步的發(fā)展,但也有醫(yī)家持不同意見(jiàn),如《本草從新》[38]認(rèn)為熟地黃、枸杞為甘潤(rùn)滋陰之器,經(jīng)火炮制會(huì)使甘潤(rùn)滋陰之性變?yōu)榭嘣飩幹?不僅無(wú)益,徒增其害。但《臨證指南》中亦大量記載了炒枸杞應(yīng)用于臨床的真實(shí)案例,故知炒炭使用確有其臨床價(jià)值所在。

葉天士對(duì)于炒枸杞子的應(yīng)用大多集中于陽(yáng)氣變動(dòng)、內(nèi)傷虛勞及奇脈虛損三個(gè)方面,在組方配伍中體現(xiàn)了制風(fēng)、補(bǔ)虛、止血的用藥特色。枸杞炒制應(yīng)用是獨(dú)具新意還是無(wú)益反害?回答這一問(wèn)題,不僅需要從文獻(xiàn)中進(jìn)一步梳理不同時(shí)期醫(yī)家對(duì)枸杞炮制用藥的特點(diǎn),總結(jié)炒枸杞的臨床用藥經(jīng)驗(yàn),也需要以葉天士醫(yī)案為參考,借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)研究,尋找枸杞炒制或炭化后功效改變的物質(zhì)基礎(chǔ),揭示其科學(xué)內(nèi)涵,方可為進(jìn)一步豐富和拓展枸杞子的臨床應(yīng)用提供更加堅(jiān)實(shí)的參考和借鑒。