血液透析怎么做

胡宏圖 梁偉

血液透析是常見的腎臟替代治療模式，用血管通路將體內(nèi)血液引流至體外，一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）分布于一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散、吸附和對流原理進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時排出體內(nèi)過多的水分，然后將經(jīng)過凈化的血液回輸，實現(xiàn)血液凈化治療。

血液透析的步驟

血液透析是通過血液透析機和透析器來實現(xiàn)的，透析過程主要有以下4個步驟。

1．建立透析通路進行血液透析治療首先要建立透析血管通路，通常是在患者的白體血管中建立動靜脈瘺或使用深靜脈導(dǎo)管來連接透析機。血管通路是終末期腎臟病患者維持血液透析的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺因其使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是目前臨床首選的血管通路。但由于自體動靜脈內(nèi)瘺在建立以后需要經(jīng)過4～8周以上的血管重塑過程，才能達到成熟標(biāo)準(zhǔn)，滿足血液透析治療所需的穿刺條件和血流量。實際工作中，一般在手術(shù)后8～12周后進行穿刺透析治療，在此之前可使用臨時性中心靜脈導(dǎo)管作為內(nèi)瘺成熟前的過渡。少數(shù)病人由于自身血管條件限制或者內(nèi)瘺血管資源耗竭，可采取人工血管置人的方式建立人工動靜脈內(nèi)瘺。

2．準(zhǔn)備透析機透析機是負責(zé)血液在體外流動的設(shè)備，分為血液監(jiān)護警報系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分，利用蠕動的血泵提供動力，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況選擇合適的透析模式并設(shè)置相應(yīng)參數(shù)。常見的血液凈化模式包括血液透析（HD）、血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。

3．開始透析患者的血液自透析通路引出，通過體外循環(huán)管路（俗稱透析管路）進入濾器進行過濾和交換，處理后血液再回輸?shù)襟w內(nèi)。

4．監(jiān)控和調(diào)整在透析過程中和兩次透析間隙，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓、心率和其他生理（貧血、白蛋白、鈣磷代謝）指標(biāo)，并根據(jù)需要調(diào)整透析機的參數(shù)。

血液透析的優(yōu)缺點

1．血液透析的優(yōu)點

①對急性腎損傷（AKI）等重癥患者，血液透析治療，尤其利用CRRT提供腎臟支持，可顯著降低患者的死亡率，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；②對中毒和藥物過量的患者，特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，血液透析可快速清除毒物，降低死亡率；③血液透析超濾可迅速清除體內(nèi)的水鈉潴留，快速減輕肺水腫、心衰等癥狀；④可迅速糾正患者的酸堿平衡紊亂，如代謝性酸中毒等；⑤對高鉀血癥患者，血液透析可迅速、有效地降低血鉀濃度，防止惡性心律失常的發(fā)生。

除以上情況外，血液透析還可以治療溶血、膿毒血癥、胰腺炎、自身免疫性疾病、肝性腦病、高膽紅素血癥等危重疾病。近年來，隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，血液透析的臨床應(yīng)用范圍逐步超出腎臟病的領(lǐng)域，單用或與體外膜氧合器（ECMO）聯(lián)合輔助治療，已成為多臟器功能障礙綜合征（MODS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等各種危重病救治重要的支持措施。

2．血液透析的缺點

血液透析的缺點主要集中在各種透析相關(guān)并發(fā)癥上。

（1）失衡綜合征，可能發(fā)生在血液透析期間或之后，是由于透析過程中血液中的溶質(zhì)濃度極速降低，或高效能透析器的使用，超濾量過大、過快等，促使血液中的有害成分被迅速清除，血漿滲透壓下降；而此時腦細胞的滲透壓沒有明顯變化，導(dǎo)致血液和腦細胞之間的滲透壓差更大，水開始轉(zhuǎn)移到腦細胞，引發(fā)失衡綜合征。輕者有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣，重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷，常伴有腦電圖改變。這些癥狀可在30分鐘內(nèi)消失，也有致死的風(fēng)險。多在首次透析、誘導(dǎo)透析及慢性腎功能衰竭透析間隔太長及透析不充分、使用高效透析器的患者中發(fā)生。

（2）失血或凝血功能障礙。透析管和透析器不同于人的血管，血液在透析管和透析器中逐漸凝固，導(dǎo)致血栓形成，堵塞透析管和透析器，影響血液透析的進行。更嚴重的是，一旦血栓通過透析管進人人體，會造成可怕后果。因此，在血液透析過程中需要加入抗凝藥物（肝素、低分子肝量素等）來預(yù)防血栓形成，但這些抗凝劑不可避免地會進入患者體內(nèi)，增加出血風(fēng)險。此外，透析器和透析管道血液殘留、臨床檢驗頻繁采血導(dǎo)致血液透析患者出現(xiàn)鐵缺乏，會加重腎性貧血。因此，血液透析患者應(yīng)注重造血原料的補充，預(yù)防腎性貧血。

（3）在血液透析過程中，如果血液中的水和電解質(zhì)成分清除得太快，會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和心肌供血相對短暫不足。此時可能導(dǎo)致心律失常（如房顫）和心絞痛。

（4）雖然血液透析可以去除血液中的有害成分，但它也可以去除血液中的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和其他成分。隨著長期血液透析，一些患者可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥等）和蛋白質(zhì)丟失。

（5）對殘余腎功能造成損害。醫(yī)學(xué)研究表明，殘余腎功能對患者預(yù)后具有重要意義，血液透析對殘余腎功能損傷較大，會導(dǎo)致殘余腎功能逐漸下降。隨著血液透析的進展，患者的尿量逐漸減少，最終消失。

（6）血液透析需要專業(yè)醫(yī)護人員進行操作及特殊設(shè)備技術(shù)，因此要求患者必須到正規(guī)醫(yī)院才能進行血液透析治療，而且在治療期間必須限制活動。

（7）血液透析存在血源性感染風(fēng)險，因此在透析過程中醫(yī)護人員須嚴格遵守手衛(wèi)生和無菌技術(shù)，患者須注意保護透析穿刺部位或透析導(dǎo)管，每次透析時均應(yīng)檢查導(dǎo)管出口部位是否存在感染。此外，有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性傳染疾病患者，必須在隔離透析治療區(qū)進行血液透析。

血液透析的適用人群

血液透析主要適用于慢性腎衰竭患者，除此以外，下述患者也需要血液透析輔以治療。①常規(guī)治療無法糾正的高鉀血癥，特別是血鉀或心電圖提示有高鉀狀態(tài)；②腎病綜合征、嚴重心衰等引起的重度水腫；③藥物／食物中毒、蟲蛇咬傷等多種因素引起的多臟器官功能衰竭；④嚴重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等患者。

血液透析的禁忌證

①嚴重的休克或者收縮壓低，嚴重的心律失常；②大手術(shù)后3天內(nèi)或者有嚴重的出血傾向或者血小板重度減少；③晚期的癌癥患者、極度衰竭或瀕臨死亡的患者；④老年高齡體弱的患者，特別是75歲以上伴有心衰的患者；⑤精神病不配合透析的。

血液透析的注意事項

1．飲食長期透析患者應(yīng)注意營養(yǎng)補充，增加高蛋白食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉及魚類。透析患者自身排出代謝物的功能較差，因此應(yīng)控制含磷、含鉀高的食物，如芒果、桂圓、紫菜、蛋黃等，避免引起高磷血癥、高鉀血癥，損害身體健康。

2．監(jiān)測體重透析期間體重控制也很重要，兩次透析間期體重增長不超過3千克；每次脫水不應(yīng)過多，如單次透析過多脫水可能導(dǎo)致血液黏稠、低血壓、抽搐等并發(fā)癥發(fā)生，所以建議患者透析完后及時稱體重，發(fā)現(xiàn)脫水過多及時處理。

3．保護透析通路深靜脈置管及內(nèi)瘺是透析患者連接透析機的重要通道，應(yīng)注意衛(wèi)生，及時消毒，避免受壓、感染，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及日寸請醫(yī)生處理。

4．調(diào)整方案透析后應(yīng)定期復(fù)查身體各項指標(biāo)，如血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、甲狀旁腺激素等，如發(fā)現(xiàn)有指標(biāo)異常，在醫(yī)生建議下調(diào)整透析方案，使身體處于一個較好狀態(tài)。