加溫二氧化碳建立氣腹對腹腔鏡手術(shù)病人體溫影響的研究進(jìn)展

楊建溫

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 030013

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的流行，腹腔鏡手術(shù)病人面臨著低體溫風(fēng)險(xiǎn)。盡管醫(yī)務(wù)人員對圍術(shù)期積極保溫做了很多干預(yù)，但超過50%的病人在手術(shù)前60 min 會出現(xiàn)體溫過低[1]。另外，雖然在術(shù)中積極保溫，53%的病人在術(shù)后仍然會出現(xiàn)體溫過低[2]。體溫一般分為核心體溫與外周體溫,其中核心體溫是核心組織(軀干和頭部)的平均溫度[3]，生理狀態(tài)下，健康成人的核心體溫維持在37 ℃左右[4]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，非醫(yī)療計(jì)劃導(dǎo)致的手術(shù)病人核心溫度低于36 ℃，稱為圍術(shù)期低體溫[5]。作為經(jīng)典的生命體征之一,體溫異?？蓪?dǎo)致機(jī)體患病,也預(yù)示著疾病的發(fā)生[6]。建立氣腹有效開闊了腹腔鏡手術(shù)的操作視野，持續(xù)氣腹壓力貫穿于腹腔鏡手術(shù)至結(jié)束。二氧化碳(CO2)氣腹機(jī)是建立腹腔鏡手術(shù)人工氣腹的主要設(shè)備。利用CO2氣腹機(jī)可以向腹腔內(nèi)灌注醫(yī)用CO2氣體，用氣體將腹壁與腹腔臟器分離，形成手術(shù)操作空間，當(dāng)達(dá)到預(yù)定壓力時能自動停止進(jìn)氣，并維持一定量的氣體使腹腔內(nèi)一直處于預(yù)定的壓力，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)順利完成。有研究發(fā)現(xiàn)，CO2氣腹會加重術(shù)中低體溫的發(fā)生頻率，是導(dǎo)致術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。因此，有必要將氣腹內(nèi)的CO2加溫建立氣腹進(jìn)而有效提高病人的核心體溫。眾多研究者嘗試通過加熱CO2降低圍術(shù)期低體溫，這或許是降低腹腔鏡手術(shù)低體溫的一種新思路,也是加速康復(fù)外科眾多核心臨床路徑要素中的重要一環(huán)[9]。

1 CO2常用加溫設(shè)備

CO2具有無色、無味、不易燃燒、在血中溶解度高、不易形成氣栓等優(yōu)點(diǎn)，一直是國內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)建立氣腹使用的標(biāo)準(zhǔn)氣體[10]。CO2常用加溫設(shè)備以氣腹機(jī)自帶的CO2加溫模塊居多，另外，還有研究者使用購置的其他加溫模塊以達(dá)到加溫要求。陳國立等[11]使用的CO2加溫設(shè)備是采用帶有加溫模塊的Storz 氣腹機(jī)將加溫至37 ℃的CO2氣體注入腹腔建立氣腹。林濤等[12]使用WOLF 加溫氣腹機(jī)。郎榮蓉等[13]研究的干預(yù)組使用腹腔鏡機(jī)器上自帶的光電加溫裝置,將CO2氣體加溫至37 ℃。張楓等[14]用設(shè)備加溫至37.3 ℃恒溫CO2建立氣腹。龔惠芬[15]對觀察組病人采用0809CE272//154/F112 加 溫 氣 腹 機(jī) (Styker 公 司),將CO2加 溫 到37 ℃。胡雪飛等[16]加溫組病人術(shù)中使用WOLF 加溫氣腹機(jī),CO2加溫至35 ℃。但仍有部分文獻(xiàn)并未說明加熱裝備的型號。Nicola 等[17]通過Humigard（Fisher and Paykel Healthcare,New Zealand）等設(shè)備輸送加溫加濕CO2，這是一種帶有制造商符合標(biāo)志（CE）的醫(yī)療設(shè)備，目的傳輸加濕和加熱的CO2氣體，但其在干預(yù)措施中并未說明加溫、加濕的詳細(xì)情況。目前，對于加溫CO2設(shè)備預(yù)設(shè)加熱溫度還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需繼續(xù)探索。

2 加溫CO2建立氣腹動物相關(guān)研究的探索

用于預(yù)防術(shù)中體溫過低的主動加溫方法包括強(qiáng)制通風(fēng)系統(tǒng)，加溫、加濕的呼吸機(jī)回路和溫?zé)岬撵o脈注射液和沖洗液。通過避免暴露內(nèi)臟的開放性傷口，腹腔鏡手術(shù)預(yù)計(jì)會比開放式手術(shù)造成更少的低溫。動物研究報(bào)道表明，使用加溫、加濕的CO2可減少圍術(shù)期體溫過低，在較長的手術(shù)過程中效果更明顯[18]。然而，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的體溫過低發(fā)生率較高，腹腔鏡手術(shù)中加熱、加濕CO2的加熱溫度及濕度仍需繼續(xù)考究。

Noll 等[19]通過對豬進(jìn)行CO2充氣4 h 發(fā)現(xiàn)，對照組豬體溫下降低了（2.1±0.4）℃；溫濕充氣組豬降低了（1.8±0.4）℃;強(qiáng)制空氣加熱組豬降低了（1.3±0.9）℃；同時，暴露在加溫、加濕充氣和強(qiáng)制空氣加溫的環(huán)境下的豬體溫增加了（0.3±0.2）℃。他認(rèn)為加溫和加濕CO2與強(qiáng)制空氣加熱是預(yù)防圍術(shù)期體溫過低的有效策略。

Bessel 等[20]研究了在配對豬模型中腹腔鏡CO2吹入過程中熱損失的機(jī)制。其團(tuán)隊(duì)研究表明，長時間內(nèi)以高流量吹入CO2氣體導(dǎo)致核心溫度顯著下降確實(shí)是存在的，但接受加溫、加濕CO2的豬最小溫度變化與僅接受麻醉的豬相似。由于將氣體加熱到體溫所需的熱量較少，因此加溫氣體并不能阻止核心溫度降低的趨勢。然而，影響更多的是充氣氣體飽和所需的潛在熱量，其團(tuán)隊(duì)認(rèn)為大部分的低體溫是由于上述原因，并認(rèn)為通過加濕最小化實(shí)現(xiàn)體溫增加。Bessel 等[20]認(rèn)為加熱的大部分熱量可能只是加熱了CO2氣體，并未實(shí)質(zhì)性地影響體溫。盡管該試驗(yàn)的樣本量小，但是為醫(yī)護(hù)人員提供了另外的思路。

3 加溫CO2在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

對于腹腔鏡手術(shù)來說，使用干燥（相對濕度0%）未加熱（約21 °C)的氣體對腹腔進(jìn)行充氣會對人體核心溫度產(chǎn)生影響，每50 L 干燥未加熱的CO2吹氣氣體會導(dǎo)致0.3 ℃的下降[21-22]。術(shù)中低體溫可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括不良心血管事件、術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛藥使用和增加傷口感染[23]。此外，干燥、未加熱的腹腔鏡氣體可能導(dǎo)致腹膜干燥和損傷，這可能增加炎癥的發(fā)生率和病人疼痛感[24]。

一項(xiàng)薈萃分析對13 個腹腔鏡隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，評估加熱、加濕的CO2吹入對術(shù)中核心溫度的影響發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)持續(xù)時間大于80 min 手術(shù)，其平均溫度可以顯著改善，加溫、加濕CO2可有效提升體溫0.34 ℃[95%CI（0.07，0.61）][25]。在國外的文獻(xiàn)中提到一種裝置（Humigard?），其可以將加溫、加濕的CO2注入腹部切口防止術(shù)中熱量的丟失[26]。在機(jī)器人根治性前列腺切除術(shù)維持病人熱穩(wěn)態(tài)方面，使用加熱CO2充氣較標(biāo)準(zhǔn)CO2充氣可提升0.2 ℃[27]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)病人加熱CO2組在圍術(shù)期可以預(yù)防低體溫，并在術(shù)后第1 天和第3 天出現(xiàn)惡心、嘔吐的病人較少。另外，加熱CO2組住院時間更短[5]。徐翠等[10]發(fā)現(xiàn)，溫、濕氣腹環(huán)境下,扶鏡手拔出腹腔鏡的次數(shù)減少,增加了手術(shù)的流暢度。

但是，Balayssac 等[23]對17 篇文獻(xiàn)（婦科和消化外科）進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相比，溫濕腹腔鏡對術(shù)后即刻疼痛和每次手術(shù)的低體溫益處較小，使用加溫、加濕的CO2僅會增加術(shù)中核心溫度0.3 ℃。

冷、干的CO2吹入與對腹膜的局部產(chǎn)生不良影響有關(guān)，包括腹膜表面干燥、炎癥和酸化[28]。相比之下，多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，使用加溫、加濕的CO2進(jìn)行吹氣可通過減少干燥和伴隨的炎癥反應(yīng)來減少腹膜損傷[29]。由CO2吹入引起的組織創(chuàng)傷似乎為存活腫瘤細(xì)胞的附著和植入提供了有利的環(huán)境。在動物研究中，冷、干燥氣體的腹膜內(nèi)腫瘤生長顯著大于沒有任何吹入或吹入加溫、加濕CO2的隊(duì)列[30]。最佳的圍術(shù)期熱穩(wěn)態(tài)是良好手術(shù)實(shí)踐的重要組成部分。由加溫的CO2創(chuàng)造的腹膜生理環(huán)境仍未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識（2016）》[31]明確指出，術(shù)中保溫是加速術(shù)后康復(fù)的重要舉措。圍術(shù)期低溫的影響得到了醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注。在腹腔鏡手術(shù)中，低體溫可歸因于麻醉、手術(shù)、環(huán)境和病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（包括年齡和體質(zhì)指數(shù)的增加）4 個關(guān)鍵因素。使用濕、溫CO2治療病人住院時間的潛在減少值得進(jìn)一步研究[17]。如今，主動為手術(shù)病人保暖成為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。英國國家健康與護(hù)理卓越研究所關(guān)于成人手術(shù)后體溫過低預(yù)防和管理的指南提出了在圍術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）每個階段應(yīng)當(dāng)預(yù)防體溫過低的發(fā)生[32]。同時，美國醫(yī)療保健改進(jìn)研究所建議通過積極的方法保證手術(shù)病人正常體溫[33]。雖然臨床已經(jīng)廣泛使用了主動、積極的保溫手段，但圍術(shù)期低溫仍然是存在的[34]。

超過20%的病人出現(xiàn)意外的圍術(shù)期體溫過低[35]。不良事件與術(shù)中核心溫度降低有關(guān)，包括心肌缺血和心律失常、凝血變化、失血量和輸血需求增加、恢復(fù)時間延長以及膿毒癥并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率提高[36-40]。對于體溫評估時機(jī)的建議：體溫最大的熱量損失發(fā)生在體溫感應(yīng)后的1 h 內(nèi)；血管收縮的抑制具有核心-外周體熱再分配的作用，使核心溫度降低1.0～1.5 ℃，即使在積極保溫的病人中也是如此[41-42]。在核心熱量的重新分配完成后，核心溫度明顯逐漸升高[1]。因此，評估圍術(shù)期熱量損失最好包括手術(shù)時間超過1 h 的手術(shù)病人。因此，使用加溫CO2可改善各種手術(shù)環(huán)境的溫度控制，這是腹腔鏡手術(shù)的積極輔助手段。通過使用加溫CO2建立手術(shù)病人圍術(shù)期體溫標(biāo)準(zhǔn)流程會成為術(shù)后強(qiáng)化恢復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中重要的一部分。