維持性血液透析病人正念療法的研究進(jìn)展

申 微，秦月蘭，李 珍，劉旺興，趙瓊玲

1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院），湖南 410005；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心

慢性腎臟病是全球性的重大公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重威脅人類健康，并將導(dǎo)致終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的發(fā)生，而維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ERSD 病人延長生命的主要治療方法[1]。沉重的疾病和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)讓MHD 病人普遍面臨巨大壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等心理問題和其他應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[2]。如何有效調(diào)節(jié)MHD 病人的心理問題、改善自我管理能力是改善其健康結(jié)局和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。正念療法（mindfulness therapy）作為一種非藥物治療方式，在提高病人心理健康水平、改善自我管理能力和健康結(jié)局等方面取得顯著效果[3]。因此，現(xiàn)對正念療法相關(guān)概念和機制進(jìn)行介紹，并對其在MHD 病人中的應(yīng)用形式及效果進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為透析病人實施有效自我管理提供理論依據(jù)。

1 正念療法的概述

正念起源于2600 年前的《四念住經(jīng)》，是佛教中最為核心的一種禪法，后被人們稱之為“觀禪”或者“內(nèi)觀禪”。于20 世紀(jì)70 年代被西方引入，此后一直被心理學(xué)界和醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。隨后一些學(xué)者為“正念”賦予了新內(nèi)涵，至今仍被廣泛應(yīng)用。1982 年，美國心理學(xué)家Kabat-Zim[4]認(rèn)為正念就是一種以有意識察覺(on purpose)、活在當(dāng)下(in the present moment)以及不做判斷(nonjudgementally)的特定方式來覺知。此后，Kwee[5]進(jìn)一步闡述正念的概念，其認(rèn)為正念是指有意識地對當(dāng)下進(jìn)行非評判的覺察。

2 正念療法的作用機制

近年來，正念療法的應(yīng)用效果雖然得到了一定的驗證，但其作用機制尚不明確，普遍認(rèn)為主要包括神經(jīng)生理學(xué)機制和心理學(xué)機制。

2.1 正念療法的神經(jīng)生理學(xué)機制

正念療法在腦電研究、大腦成像研究等神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的機制證據(jù)越來越多，以腦機制為主，與負(fù)責(zé)記憶、注意、感覺加工及情緒處理等功能的腦結(jié)構(gòu)有關(guān)，這些腦區(qū)包括大腦皮層中線結(jié)構(gòu)（CMS）、杏仁核、前島葉和外側(cè)前額葉皮層等，通過對大腦額葉區(qū)域神經(jīng)活動的改變以及對機體免疫系統(tǒng)功能的改善，來提高個體分配注意的能力，改變與特定情緒相關(guān)腦區(qū)的活動水平[6]。但目前對正念起效的腦神經(jīng)機制研究尚在初始階段，主要集中在正念對腦部結(jié)構(gòu)、腦電生理、腦區(qū)激活和連接的改變等，未來還需進(jìn)行更多研究來獲得精準(zhǔn)定位到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上的證據(jù)。

2.2 正念療法的心理學(xué)機制

研究者試從多角度分析并詮釋正念療法的心理學(xué)機制，核心是通過改變對事物和相關(guān)體驗的記憶力、注意力和覺知力，來改善其對外界刺激的反應(yīng)和自我調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)身心健康。Baer[7]提出正念訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法在某種程度上效果類同，提及正念療法對病人的心理學(xué)機制，特別是對其認(rèn)知水平上的改變效果。病人在接受訓(xùn)練的過程中，讓自身的感知、思維以及情緒等暴露在外界，通過這種外在的暴露，實現(xiàn)條件反射的正常表現(xiàn)，而減少回避行為。Shapiro 等[8]基于元認(rèn)知詮釋正念的作用，提出元機制之所以發(fā)揮作用，是因為正念會形成再感知，即形成意志、態(tài)度以及注意模型，在此基礎(chǔ)上提出對人體的作用主要是人類情緒調(diào)節(jié)與管理、價值體現(xiàn)、靈活性以及暴露。翟成等[9]提出病人在接受正念訓(xùn)練的過程中，元覺知是元機制形成的基礎(chǔ)，且認(rèn)知轉(zhuǎn)變機制，特別是在注意力控制、接納態(tài)度、靈活性表現(xiàn)、自我價值體現(xiàn)與價值觀反映等發(fā)揮了重要作用。2007 年，Barnes 等[10]提及正念是一類典型的心理特征，正念療法的作用將會帶來較高的心理預(yù)期與關(guān)系滿足感。

3 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用

3.1 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用形式

3.1.1 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)

正念減壓療法是一種以正念為核心的概念，以冥想訓(xùn)練方法為基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)性的正念練習(xí)來管理壓力的心理療法，目前廣泛應(yīng)用于MHD 病人[11]。其具體內(nèi)容包括身體和呼吸的正念冥想、身體掃描冥想訓(xùn)練、正念運動冥想、3 min 呼吸空間冥想、聲音和想法冥想、困境探索訓(xùn)練、友善冥想、分離技術(shù)等。通常干預(yù)周期為8 周，每周1 次，每次2 h 左右。我國學(xué)者以MHD 病人需求為導(dǎo)向，依托互聯(lián)網(wǎng)來實施正念減壓療法，突破了時間和空間的局限，降低了費用，實時進(jìn)行在線指導(dǎo)，取得了較好的效果[12]。

3.1.2 正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)

MBCT 是由MBSR 與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy, CBT）相結(jié)合而形成，用以改善病人的抑郁、焦慮和不良認(rèn)知，是第三代認(rèn)知行為治療技術(shù)之一[13]。通過集體正念訓(xùn)練來促進(jìn)病人情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知行為的提高，防止周期性焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的復(fù)發(fā)。通常干預(yù)周期為8 周，每周1 次，每次2 h 左右。MBCT 治療優(yōu)勢明顯，不僅有利于病人的身心健康，還可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。我國MBCT 治療模式在MHD 病人中的應(yīng)用尚處于起步階段，僅有少量報道，且未明確干預(yù)者的資質(zhì)和治療經(jīng)驗，因此，在我國MHD 病人中的安全性和有效性待進(jìn)一步驗證。

3.1.3 接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)

ACT 與MBCT、CBT 一樣，同屬第三代行為療法，被國內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、慢性病管理、妊娠分娩及精神心理疾病等領(lǐng)域[14]。ACT 的核心概念是心理靈活性，以關(guān)系參照理論為基礎(chǔ)，包括正念、自我接納、認(rèn)知解離、以自我為背景、明確價值和承諾行動6 個過程。ACT 治療模式較靈活，近年來，研究者開始在不同年齡段的MHD 病人中進(jìn)行嘗試，并取得一定的效果。但目前國內(nèi)外ACT 干預(yù)時間、頻率及模式?jīng)]有明確界定，研究樣本量較少，隨訪時間短，未來還需進(jìn)行大量的深入探究，進(jìn)一步探索ACT 應(yīng)用于MHD 病人領(lǐng)域的可行性。

3.2 正念療法在MHD 病人中的應(yīng)用效果

3.2.1 緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒

疾病帶來的心理和經(jīng)濟壓力，導(dǎo)致透析病人角色適應(yīng)不良，生活信心喪失，自我評價降低，影響生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[15]。焦慮、抑郁是MHD 病人透析初期較為常見的負(fù)性情緒。正念可對MHD 病人心理調(diào)節(jié)與治療起到良性循環(huán)的作用，讓病人建立起全新認(rèn)知，用平和的心態(tài)對待世間萬物，理性應(yīng)對各種壓力，繼而逐步提高其自身的生活品質(zhì)[16]。Hedayati 等[17]指出，正念不僅參與情緒處理，還能在個體情緒失調(diào)時發(fā)揮作用，提 高 正 向 影 響。Thomas 等[18]對41 例MHD 病 人 進(jìn)行了為期8 周的正念冥想干預(yù)，結(jié)果顯示正念冥想可有效改善病人的焦慮、抑郁癥狀。梁萍萍等[19]對60 例MHD 病人實施為期6 周的正念減壓干預(yù)，有效緩解了病人的焦慮、抑郁情緒。但目前國內(nèi)研究存在樣本量少、干預(yù)時間較短等問題，今后還需開展多中心、大樣本干預(yù)性研究，開發(fā)出更加有效的個性化干預(yù)方案。

3.2.2 提高治療依從性

有研究者將治療依從性定義為病人行為與臨床醫(yī)囑的一致程度，包括飲食、服藥、定期復(fù)查及不良生活習(xí)慣的改變等[20]。MHD 病人依從性主要包括飲食依從、用藥依從、液體攝入依從和透析方案依從4 個方面[21]，其治療依從性很大程度上決定了治療效果。而目前我國MHD 病人治療依從性處于較低水平，其中對疾病不重視、血液透析知識欠缺、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重、生活和工作壓力較大以及社會支持的缺乏等是主要的影響因素[22]。梁萍萍等[19]對研究對象采用個人練習(xí)與小組授課、討論結(jié)合的形式進(jìn)行為期6 周干預(yù)訓(xùn)練，證實正態(tài)減壓療法能有效減輕MHD 病人的負(fù)性情緒，提高治療依從性。

3.2.3 改善睡眠質(zhì)量

研究表明，MHD 病人睡眠障礙發(fā)生率為60%～80%，主要表現(xiàn)為日間疲勞嗜睡、失眠易醒、醒后難以入睡、不寧腿綜合征等，其中，失眠是最常見的癥狀[23]。長期存在的睡眠障礙不僅加重了癥狀困擾，降低了病人的生活質(zhì)量，同時還造成生理功能紊亂，增加相關(guān)健康問題和死亡的風(fēng)險。正念通過降低病人的睡前覺醒來改善睡眠質(zhì)量，對睡眠障礙的治療起到良好效果。張麗等[24]對80 例MHD 病人的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正態(tài)減壓療法干預(yù)后，試驗組入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙各維度總分均顯著低于對照組(P＜0.01)，表明正態(tài)減壓療法能有效改善MHD 病人的睡眠質(zhì)量，有助于提高病人生存質(zhì)量。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果[25-26]一致。但以上研究用于測量睡眠質(zhì)量的工具標(biāo)準(zhǔn)不一，信效度不明確，可能在一定程度上影響研究結(jié)果。

3.2.4 緩解疲乏癥狀

目前，MHD 病人疲乏發(fā)生率為60%～97%，其以疾病相關(guān)因素、生活方式、透析后疲乏和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒為主要影響因素[27]。馬旭梅[28]對50 例MHD病人分步驟實施持續(xù)8 周的MBSR 干預(yù)，主要內(nèi)容包括信任-社會支持、全身軀體掃描、呼吸-冥想練習(xí)、瑜伽靜坐練習(xí)、行走冥想練習(xí)、混合練習(xí)等。干預(yù)由接受過正念訓(xùn)練的專業(yè)人員實施，采用多維疲乏問卷(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)進(jìn)行效果評估，結(jié)果顯示，干預(yù)組疲乏總分及各維度總分均顯著低于對照組，表明正念能有效降低MHD 病人疲乏[28]。研究表明，MHD 病人普遍存在口渴、營養(yǎng)不良、腰背疼痛、體力活動能力下降等表現(xiàn)，而正念飲食、正念運動作為補充和替代醫(yī)學(xué)，被證實能夠通過激發(fā)本體感受來覺察身體內(nèi)部，以幫助病人進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)、運動鍛煉和健康管理，由此，可在國內(nèi)MHD 病人中開展相關(guān)研究，為其提供更多有效的治療策略。但目前國內(nèi)對正念療法和MHD 病人疲乏的相關(guān)研究甚少，還需在不同時間、不同人群及不同地域間進(jìn)一步進(jìn)行多維度實證研究。

3.2.5 改善相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)

Palta 等[29]對非裔美國老年人采取正念療法，通過干預(yù)發(fā)現(xiàn)8 周后試驗組病人的收縮壓及舒張壓分別降低21.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和16.70 mmHg，但對照組平均收縮壓卻有所上升，上述臨床試驗結(jié)果表明正念療法對病人的血壓調(diào)節(jié)有明顯的影響。Sohn 等[30]對MHD 病人進(jìn)行為期12 周的MBCT，主要內(nèi)容包括正念冥想、憤怒管理和溝通技能培訓(xùn)等，分別在基線、干預(yù)8 周及12 周后測量生化指標(biāo)，包括Kt/V（反映透析充分性的指標(biāo)）、血清清蛋白(ALB)、血清肌酐（Scr）清除率、鈣/磷(Ca/P)和透析期間體重增加(IDWG)，結(jié)果顯示MHD 病人的Kt/V 和Scr 清除率顯著降低，表明MCBT 能有效改善MHD 病人的血清肌酐水平。方盼[31]的隨機對照試驗研究顯示，在MBSR 治療期間，試驗組的整體動脈壓呈下降趨勢，反之對照組則無明顯變化或血壓有所升高；血紅蛋白水平略有改善(P=0.01)，在Ca、ALB、Scr 清除率和尿量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明正念療法對MHD 病人的血壓、電解質(zhì)、ALB、Scr 清除率、尿量等基礎(chǔ)疾病重要臨床指標(biāo)無負(fù)面影響，安全性良好，可顯著提高M(jìn)HD 病人的外周血血紅蛋白水平，改善貧血癥狀，并穩(wěn)定血磷水平。血液透析相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的改善有力地證明了正念療法的應(yīng)用效果，但除生物學(xué)指標(biāo)的改善外，還需進(jìn)一步論證正念能夠減少MHD 并發(fā)癥的危險因素。

4 小結(jié)

綜上所述，正念療法可有效改善MHD 病人的負(fù)性情緒、依從性、睡眠質(zhì)量及疲乏。隨著正念療法在我國的發(fā)展與普及，正念療法通過多種形式和方式被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用于糖尿病、癌癥、高血壓等各種慢性病的防治和護理。但正念療法在MHD 病人領(lǐng)域中處于初級探索階段，相關(guān)研究較少，缺乏理論指導(dǎo)，干預(yù)實施的標(biāo)準(zhǔn)和效果不一。因此，亟須建立科學(xué)、有效、可行的MHD 病人的個性化正念干預(yù)方案，并進(jìn)行多中心、大樣本的干預(yù)性研究，有效提升透析病人自我管理水平，提高病人生活質(zhì)量。