冠心病介入術(shù)后病人心臟康復(fù)研究進(jìn)展

杜炎澤

中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,上海200082

隨著人口老齡化的加劇,社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們的生活方式發(fā)生巨大變化,不良生活方式導(dǎo)致慢性病患病率的升高和死亡率的增加[1]。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)已成為全球死亡的主要原因之一,占所有死因的16%[2]。2022年發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]顯示,CVD是我國(guó)居民的主要死因之一,占25.5%。冠心病是最常見(jiàn)的CVD,由冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞所致,其發(fā)病率及死亡率逐年升高,我國(guó)CVD死亡病人中80.03%死于冠心病[3]。隨著最新一代藥物洗脫支架(drug eluting stent,DES)[4]、血管內(nèi)成像技術(shù)[如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等][5]、心室輔助裝置(ventricular assist devices,VAD)的出現(xiàn),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療快速發(fā)展,已成為恢復(fù)心肌血運(yùn)再灌注的重要策略之一,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但PCI并不能消除冠心病的危險(xiǎn)因素和遏制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,病人術(shù)后仍有可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓等并發(fā)癥,以及活動(dòng)耐力下降,抑郁、焦慮等心理和社會(huì)問(wèn)題,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)[6]建議對(duì)介入術(shù)后病人實(shí)施心臟康復(fù),以減輕病人的心理和生理壓力,改善心血管功能,提高病人的生活質(zhì)量。為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)程度和病人的依從性,為臨床開(kāi)展心臟康復(fù)治療提供理論依據(jù),現(xiàn)對(duì)冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的概念

心臟康復(fù)是一種復(fù)雜的、跨專(zhuān)業(yè)的干預(yù)措施,包括營(yíng)養(yǎng)支持、病人教育、改善生活方式、戒煙、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理支持、社會(huì)支持及體重、血壓、血脂、糖尿病管理等[6],旨在幫助病人養(yǎng)成健康的生活方式,并在康復(fù)后保持健康習(xí)慣,降低CVD風(fēng)險(xiǎn),減少殘疾。

2 冠心病介入術(shù)后病人心臟康復(fù)現(xiàn)狀

盡管越來(lái)越多的研究證明心臟康復(fù)可以改善病人的心臟功能[7-8],阻止或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展,提高病人的自信心,但其依從性仍不理想[9]。研究顯示,只有36.5%的歐洲病人參與心臟康復(fù)計(jì)劃[10];20%左右的英國(guó)和美國(guó)病人參與心臟康復(fù)[11]。與西方國(guó)家相比,我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚,目前仍處于發(fā)展的初級(jí)階段。吳堅(jiān)等[12]的一項(xiàng)橫斷面研究指出,只有26.37%的病人參與術(shù)后心臟康復(fù)計(jì)劃,心臟康復(fù)的依從性較差。

3 影響病人心臟康復(fù)依從性的相關(guān)因素

介入術(shù)后病人心臟康復(fù)依從性受到多種因素影響,包括家庭、社會(huì)、醫(yī)療等外部因素及年齡、性別、心理狀態(tài)等內(nèi)部因素[13],醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)影響病人依從性的相關(guān)因素,不斷調(diào)整和優(yōu)化康復(fù)治療模式,使更多的冠心病病人受益[14]。

3.1 外部因素

3.1.1 醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立合理的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診制度,將轉(zhuǎn)診作為醫(yī)療的一部分。由于我國(guó)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大,醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度尚不完善,加之心臟康復(fù)發(fā)展時(shí)間較短,轉(zhuǎn)診心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)還未廣泛普及,PCI術(shù)后病人轉(zhuǎn)診心臟康復(fù)的知曉率低,多數(shù)病人無(wú)法獲得來(lái)自醫(yī)護(hù)人員建議轉(zhuǎn)診心臟康復(fù)的信息支持[15]。在此背景下,國(guó)務(wù)院發(fā)布了“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要[16],將心臟康復(fù)作為健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。通過(guò)建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)相互轉(zhuǎn)診的模式,發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的主要作用,全方位地落實(shí)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái),基于“互聯(lián)網(wǎng)+”建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式將助力“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的實(shí)施,體現(xiàn)其便捷、全方位、實(shí)時(shí)等特色[17]。目前,我國(guó)醫(yī)保對(duì)于心臟康復(fù)支持力度不足。因此,保證心臟康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算、便捷跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算,將會(huì)進(jìn)一步提高病人心臟康復(fù)的積極性。

3.1.2 康復(fù)模式

心臟康復(fù)模式包括以醫(yī)院為中心的院內(nèi)康復(fù)和以家庭為單位的院外康復(fù)[18]。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病人的具體情況和現(xiàn)有的心血管危險(xiǎn)因素,選擇合適的康復(fù)模式。病人也可以根據(jù)個(gè)人需求選擇康復(fù)模式。目前,以醫(yī)院為中心的院內(nèi)心臟康復(fù)較為常見(jiàn),但由于各種原因(包括住院費(fèi)用、康復(fù)所需的時(shí)間、交通不便以及康復(fù)與工作時(shí)間的沖突)的影響,病人的依從性并不高[19],病人多選擇家庭康復(fù)模式,但家庭康復(fù)缺乏專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)和輔助設(shè)備,心臟康復(fù)效果有限[20]。多項(xiàng)研究表明,醫(yī)院心臟康復(fù)和家庭心臟康復(fù)對(duì)病人生活質(zhì)量方面的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21-23]。Ding等[24]在1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中指出,家庭心臟康復(fù)是我國(guó)一種可行且可用的心臟康復(fù)模式。不同心臟康復(fù)模式實(shí)際應(yīng)用中的效果仍需更多的證據(jù)來(lái)證明。

3.1.3 醫(yī)護(hù)人員

由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)不夠全面,導(dǎo)致在診療活動(dòng)中不能及時(shí)、全面地向病人提供合理的指導(dǎo)和建議。吳秋敏等[25]發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員缺乏心臟康復(fù)知識(shí),應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)培訓(xùn),提高護(hù)理人員心臟康復(fù)知信行水平。此外,心臟康復(fù)需要進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作,1個(gè)完整的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括心臟專(zhuān)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、藥劑師、護(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師等[26]。由于心臟康復(fù)產(chǎn)生效益的周期較長(zhǎng),對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的挑戰(zhàn)較大,“健康中國(guó)2030”規(guī)劃從國(guó)家層面給予心臟康復(fù)發(fā)展巨大的助力,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的更新和學(xué)習(xí),做好與病人的溝通,了解他們的困惑和疑慮,鼓勵(lì)他們積極參與心臟康復(fù)。

3.2 內(nèi)部因素

3.2.1 年齡

老年病人心臟康復(fù)依從性較低,大多數(shù)病人具有久坐不動(dòng)的習(xí)慣以及不良的飲食習(xí)慣[27-28],且老年病人身體機(jī)能下降,伴有更多的健康問(wèn)題和并發(fā)癥,他們從心臟康復(fù)中獲益明顯較少[29]。另外,由于年齡相關(guān)的視覺(jué)和聽(tīng)力問(wèn)題,老年病人住院期間接收的信息較少,缺乏心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)也不利于心臟康復(fù)的開(kāi)展[30]。有研究表明,由于心臟康復(fù)和工作時(shí)間之間的沖突,年輕病人認(rèn)為自己恢復(fù)力更強(qiáng),可能選擇不參與心臟康復(fù),而老年病人則較為關(guān)注健康問(wèn)題,時(shí)間更為充裕,更愿意參與心臟康復(fù)[31]。因此,有必要進(jìn)一步探索年齡對(duì)冠心病介入術(shù)后病人心臟康復(fù)依從性的影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的年齡采取不同的健康教育方式,幫助病人認(rèn)識(shí)心臟康復(fù)的重要性,并鼓勵(lì)他們積極參與心臟康復(fù)。

3.2.2 性別

多項(xiàng)研究表明,女性病人的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率、依從性均低于男性病人,可能與交通障礙、家庭義務(wù)以及運(yùn)動(dòng)方式(女性更喜歡瑜伽或舞蹈運(yùn)動(dòng)形式,而不喜歡跑步)等因素有關(guān)[32-36]。女性的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)地位較男性低,女性身體的恢復(fù)比男性慢,使得女病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題,也在一定程度上降低了心臟康復(fù)依從性。故應(yīng)給予接受心臟康復(fù)的女性病人更多的關(guān)注和社會(huì)支持,建立以女性病人為中心的心臟康復(fù)體系[37-38]。

3.2.3 知識(shí)水平

冠心病的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要病人長(zhǎng)時(shí)間甚至終身服用藥物,對(duì)病人的耐心和信心挑戰(zhàn)較大。具有較高健康知識(shí)水平的病人對(duì)心臟康復(fù)具有更高的依從性,這些病人能夠認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的重要性,有更強(qiáng)的動(dòng)力和積極的心態(tài)參與心臟康復(fù)[39-40]。因此,這些病人更有可能達(dá)到心臟康復(fù)的預(yù)期效果。為了提高病人的依從性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予健康知識(shí)水平較低的病人更多的健康教育和心理支持,提高病人對(duì)疾病認(rèn)知和自信心[41]。

4 冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的意義

冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)可以促進(jìn)病人恢復(fù),縮短住院時(shí)間,并顯著提高病人的生活質(zhì)量[42]。心臟康復(fù)的基礎(chǔ)——運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已被證明對(duì)機(jī)體有益,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加最大攝氧量,改善血管內(nèi)皮功能,并增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備。此外,心臟康復(fù)可以幫助病人戒煙,降低體重、血脂和血壓,減少病人術(shù)后并發(fā)癥和心理社會(huì)問(wèn)題的發(fā)生率[43-44]。Carbone等[45]指出,最大攝氧量是心肺健康的衡量標(biāo)準(zhǔn),在心臟康復(fù)結(jié)束時(shí)最大攝氧量水平可以預(yù)測(cè)冠心病病人的長(zhǎng)期生存率,這與Mikkelsen等[46]提出的最大攝氧量水平的改善降低了病人心血管疾病再入院率和死亡率結(jié)論相一致。

5 冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的分期和內(nèi)容

5.1 Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)

第1階段始于病人住院期間,在術(shù)后早期即可開(kāi)展,主要內(nèi)容包括對(duì)病人的病情評(píng)估、教育、早期活動(dòng)和日常生活指導(dǎo)以及出院后日常活動(dòng)指導(dǎo)。首先評(píng)估病人的肢體活動(dòng)能力和可接受康復(fù)治療的時(shí)機(jī),治療師和護(hù)士可以從指導(dǎo)病人在床上或床邊進(jìn)行非劇烈運(yùn)動(dòng)開(kāi)始,循序漸進(jìn)地訓(xùn)練直到恢復(fù)正?；顒?dòng)能力。Fernandes等[47]認(rèn)為,病人受心理、社會(huì)因素的影響導(dǎo)致心臟康復(fù)依從性較低,在Ⅰ期康復(fù)期間對(duì)病人進(jìn)行短暫的院內(nèi)心理干預(yù),促進(jìn)病人認(rèn)知和情緒恢復(fù),在心理、社會(huì)方面產(chǎn)生積極影響,可以改善病人心臟康復(fù)的依從性和預(yù)后?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)評(píng)估病人的需求,如輔助設(shè)備、病人和家庭健康教育以及出院計(jì)劃,為進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃的制定和實(shí)施提供客觀依據(jù),并為Ⅱ期康復(fù)做準(zhǔn)備[48]。

5.2 Ⅱ期康復(fù)(門(mén)診康復(fù)期)

第2階段是門(mén)診康復(fù)期(出院后2～6周),基于病人心肺功能評(píng)估,制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方,指導(dǎo)病人在醫(yī)院參加定期康復(fù)運(yùn)動(dòng),同時(shí)對(duì)生活方式和藥物治療進(jìn)行管理,促進(jìn)病人自主性和生活方式的改變,為Ⅲ期家庭康復(fù)做好準(zhǔn)備。對(duì)于心臟康復(fù)的病人而言,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是控制CVD風(fēng)險(xiǎn)(如缺乏體育活動(dòng)、高血壓、血脂異常、肥胖和糖尿病)的基礎(chǔ)[49]。目前,運(yùn)動(dòng)處方的制訂受到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或臨床醫(yī)生判斷的影響,病人在運(yùn)動(dòng)期間服用藥物、身體健康出現(xiàn)異常或其他不良事件時(shí)運(yùn)動(dòng)處方也需隨時(shí)進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整,因此根據(jù)每個(gè)病人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為其制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃較為困難。我國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法太極拳對(duì)于心臟康復(fù)的益處已得到國(guó)際公認(rèn)[50-51]。有學(xué)者提出,以八段錦作為Ⅱ期心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方能夠改善PCI術(shù)后病人心肺功能,提高生活質(zhì)量[52]。八段錦是我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法之一,作為一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),無(wú)須成本,不依賴(lài)任何器材,不受場(chǎng)地限制,安全性高,其功法的強(qiáng)度和動(dòng)作均根據(jù)人體的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)特點(diǎn)編排,與太極拳相比更加簡(jiǎn)單易學(xué)[53]。冠心病PCI術(shù)后病人經(jīng)過(guò)一般情況和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估后進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)可顯著改善各項(xiàng)生化指標(biāo)及全身代謝,提高生存質(zhì)量,預(yù)防并發(fā)癥與后遺癥[54]。此外,冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)病人應(yīng)用八段錦聯(lián)合太極球、太極拳、正念療法、腳踏車(chē)等訓(xùn)練方式能夠明顯改善病人的焦慮、抑郁狀況以及心肺功能[55-57]。

5.3 Ⅲ期康復(fù)(家庭康復(fù)期)

第3階段是社區(qū)或家庭康復(fù)期,這個(gè)階段需要病人繼續(xù)鍛煉,鞏固第2階段的康復(fù)效果,養(yǎng)成健康的生活方式,并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),必要時(shí)就診以防止復(fù)發(fā)[10]。由于人力、資源和基礎(chǔ)設(shè)施的限制,Ⅱ期康復(fù)部分或完全關(guān)閉,Ⅲ期康復(fù)的重要性更為凸顯。過(guò)去備受關(guān)注的信息與通信技術(shù)(information &communication technology,ICT),如基于Web和移動(dòng)設(shè)備的平臺(tái)、可穿戴設(shè)備為病人提供健康教育、運(yùn)動(dòng)咨詢(xún)、遠(yuǎn)程監(jiān)督、心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估和社會(huì)心理支持等遠(yuǎn)程干預(yù)心臟康復(fù)的技術(shù)[58-59]得以迅速發(fā)展,成為當(dāng)今國(guó)際心臟康復(fù)的主流趨勢(shì),與傳統(tǒng)家庭康復(fù)模式相比,基于遠(yuǎn)程技術(shù)的家庭康復(fù)模式兼有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)模式的權(quán)威性和可靠性,以及Ⅲ期康復(fù)模式的靈活性,既可以幫助病人采取更健康的生活方式,又提供了更安全的運(yùn)動(dòng)環(huán)境[23]。Su等[60]提出了由護(hù)士主導(dǎo)的電子健康心臟康復(fù)計(jì)劃(nurse-led e-Health cardiac rehabilitation,NeCR),即通過(guò)超媒體信息傳遞技術(shù)實(shí)現(xiàn)即時(shí)接觸、監(jiān)控機(jī)體功能和個(gè)性化的進(jìn)展監(jiān)測(cè),可以有效提高病人的生活質(zhì)量,改善心臟康復(fù)的參與度和依從性[61]。此外,通過(guò)智能手機(jī)、視頻會(huì)議、移動(dòng)應(yīng)用程序、虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality,AR)等[62-68]遠(yuǎn)程通信技術(shù)協(xié)助病人進(jìn)行家庭心臟康復(fù)的研究也得到廣泛開(kāi)展,這些技術(shù)具有空間和時(shí)間的優(yōu)勢(shì),克服了常規(guī)心臟康復(fù)的缺點(diǎn),能有效控制冠心病PCI術(shù)后出院病人的主要心血管危險(xiǎn)因素,降低再就診率、再住院率,減少心血管不良事件的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量,改善預(yù)后。此外,我國(guó)也在積極探索心臟康復(fù)的創(chuàng)新模式,如工信部等10部門(mén)發(fā)布了《5G應(yīng)用“揚(yáng)帆”行動(dòng)計(jì)劃(2021—2023年)》[69],為“5G+智慧醫(yī)療”的發(fā)展指明了方向,利用人工智能(artificial intelligence,AI)和5G技術(shù),結(jié)合醫(yī)療系統(tǒng)軟件平臺(tái)和物聯(lián)網(wǎng)穿戴設(shè)備技術(shù),推出虛擬心臟康復(fù)治療師,助力解決當(dāng)下存在的醫(yī)療資源不足、分布不均衡、跨區(qū)域就診難等問(wèn)題,成為心臟康復(fù)未來(lái)的發(fā)展方向之一[70-73]。

6 冠心病介入術(shù)后病人心臟康復(fù)的護(hù)理

心臟康復(fù)旨在幫助病人養(yǎng)成積極、健康的生活方式,并在病人康復(fù)后保持健康習(xí)慣[8]。護(hù)士作為心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要一員,在心臟康復(fù)中擔(dān)任多重角色,作為護(hù)理者角色直接護(hù)理病人,作為教育者角色為病人提供健康教育,作為監(jiān)督者角色督促病人改善生活方式,作為計(jì)劃者角色為病人制定出院后的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,作為隨訪者角色進(jìn)行社區(qū)隨訪等[74]。心臟專(zhuān)科護(hù)士的工作貫穿心臟康復(fù)的3個(gè)階段,協(xié)調(diào)多學(xué)科心臟康復(fù)計(jì)劃,在改善病人心臟康復(fù)效果、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、減少殘疾方面發(fā)揮重要作用。

7 小結(jié)

PCI治療是治療冠心病的主要手段,但冠心病介入術(shù)后病人仍面臨著較多心理、生理和社會(huì)問(wèn)題,對(duì)術(shù)后病人實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃可以減輕病人心理和生理壓力,并改善心血管功能,提高病人的生活質(zhì)量。我國(guó)心臟康復(fù)研究仍然處于發(fā)展的初級(jí)階段,未來(lái)心臟康復(fù)的發(fā)展應(yīng)兼具中國(guó)特色,將康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)合我國(guó)國(guó)人身體素質(zhì)以及實(shí)際情況進(jìn)行改良或升級(jí)。在國(guó)家“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃和“5G+智慧醫(yī)療”等政策的支持下,心臟康復(fù)正逐漸向信息化、遠(yuǎn)程化、智能化的方向發(fā)展,更便捷、有效地為病人提供心臟康復(fù)治療。