超聲新技術(shù)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究現(xiàn)狀與展望

孫斌 張明博 羅渝昆

摘要：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌所有病理類型中最常見的，占比高達(dá)90%，多為惰性腫瘤，但仍有少數(shù)具有侵襲性，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）就是其侵襲性的重要表現(xiàn)之一。術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)頸部LNM的情況，對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估有著重要的意義。超聲新技術(shù)是一種無創(chuàng)、便捷、無輻射的檢查方式，對(duì)于預(yù)測(cè)PTC的頸部LNM有著重要的作用。本文就超聲新技術(shù)預(yù)測(cè)PTC頸部LNM的研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)綜述和展望。

關(guān)鍵詞：超聲新技術(shù)；甲狀腺乳頭狀癌；預(yù)測(cè)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)： R736.1；R445.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼： 文章編號(hào)：1000-503X（2023）04-0672-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15073

Research Status and Prospect of New Ultrasound Technology in Predicting

Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Papillary Carcinoma

SUN Bin，ZHANG Mingbo，LUO Yukun

Department of Ultrasound，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：LUO Yukun Tel：010-66939533，E-mail：lyk@163.com

ABSTRACT：Papillary thyroid carcinoma （PTC） is the most common pathological type of thyroid cancer，accounting for 90%.Most cases of PTC are inert tumors，while a few are invasive.Cervical lymph node metastasis is one of the major manifestations of invasive PTC.Preoperative accurate prediction of cervical lymph node metastasis is of great significance for the selection of therapeutic regimen and the evaluation of prognosis.New ultrasound technology is a non-invasive，convenient，and radiation-free examination method，playing a key role in predicting the cervical lymph node metastasis of PTC.This paper reviews the research status and makes an outlook on new ultrasound technology in predicting cervical lymph node metastasis of PTC.

Key words：new ultrasound technology；papillary thyroid carcinoma；prediction；lymph node metastasis

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：672-676

在過去的幾十年里，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的患病率在全球范圍內(nèi)都出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，已成為最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤^［1］。雖然大部分PTC 侵襲性較低^［2］，但仍有高達(dá)40%的PTC患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM），包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （central lymph node metastasis，CLNM） 和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lateral lymph node metastasis，LLNM）^［3-4］。LNM是判斷PTC患者的預(yù)后及臨床上選擇手術(shù)方式和范圍的重要依據(jù)，也是導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率與低生存率的危險(xiǎn)因素^［5-6］。PTC潛在的頸部LNM風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大量侵襲性較低的PTC患者接受了全甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療方案，但較大的手術(shù)范圍會(huì)增加患者潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)^［7］，帶來不必要的并發(fā)癥，所以術(shù)前預(yù)測(cè)頸部LNM的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于PTC患者治療方案的選擇具有重要價(jià)值。以往的常規(guī)超聲敏感性相對(duì)不高，特別是對(duì)于CLNM，由于氣管和食管中氣體的干擾，其診斷靈敏度僅為20%～40%^［8-10］。隨著近年來高頻超聲、超聲造影、彈性成像等多模態(tài)超聲以及人工智能的研究和發(fā)展，超聲新技術(shù)的診斷靈敏度大幅提高，超聲新技術(shù)已成為評(píng)估頸部LNM的首選影像學(xué)方法，也使術(shù)前預(yù)測(cè)PTC患者頸部LNM風(fēng)險(xiǎn)的可靠性進(jìn)一步提高。本文對(duì)預(yù)測(cè)PTC頸部LNM風(fēng)險(xiǎn)的超聲新技術(shù)進(jìn)行綜述。

高頻超聲

高頻超聲是超聲檢查的基礎(chǔ)，可以對(duì)PTC做初步的定性觀察與定量測(cè)量，并通過一些超聲特征對(duì)頸部LNM進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)。

結(jié)節(jié)大小、數(shù)量與微鈣化 有許多研究認(rèn)為結(jié)節(jié)的最大直徑與多灶性都是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中大部分研究認(rèn)為結(jié)節(jié)的最大徑≥1 cm是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也有部分研究將最大徑≥2 cm才列為獨(dú)立危險(xiǎn)因素^{［9，11-12］}。腫瘤直徑較大與多灶性可能增加了癌灶的侵襲性和腫瘤的負(fù)荷，進(jìn)一步導(dǎo)致LNM的風(fēng)險(xiǎn)增大。微鈣化一般是指小于1 mm的鈣化灶，現(xiàn)在也是鑒別PTC和良性結(jié)節(jié)的征象之一，多項(xiàng)研究表明微鈣化是預(yù)測(cè)頸部LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^［11-13］。Tian等^［13］將微鈣化的分布類型進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)微鈣化呈彌漫性分布的PTC患者更易發(fā)生頸部LNM。微鈣化在一定程度上是癌細(xì)胞快速增殖的指標(biāo)，所以這也被認(rèn)為是PTC中LNM的潛在促進(jìn)因素之一^［11］。

血流情況 對(duì)于PTC的血供情況，有研究認(rèn)為血供豐富的結(jié)節(jié)發(fā)生CLNM的可能性較高，因?yàn)椴≡顑?nèi)部滋養(yǎng)血管網(wǎng)越豐富，增殖能力就越強(qiáng)，腫瘤越容易侵入微血管而發(fā)生轉(zhuǎn)移^［14-15］。對(duì)PTC結(jié)節(jié)的血流觀察，可以通過傳統(tǒng)的彩色多普勒、能量多普勒和近年來應(yīng)用的超微血流成像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）進(jìn)行定性和定量分析。針對(duì)SMI研究認(rèn)為，PTC的SMI特征是CLNM的獨(dú)立影響因素，PTC結(jié)節(jié)內(nèi)血流的豐富程度與雜亂程度可以用來預(yù)測(cè)CLNM^［16］。但臨床應(yīng)用時(shí)需要注意不同檢查者的手法和不同超聲儀器對(duì)于結(jié)節(jié)內(nèi)部血管的評(píng)估會(huì)有一定影響，造成評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生偏差。

結(jié)節(jié)與包膜的位置關(guān)系 PTC結(jié)節(jié)與包膜接觸被認(rèn)為與頸部LNM有關(guān)，但不同的研究對(duì)于接觸范圍有不同的觀點(diǎn)：有研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)只要與甲狀腺包膜相接觸就有可能增加頸部LNM的概率^［12］；另有研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)與包膜接觸的范圍≥25%^［16］或者≥50%^［17］才是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但更多研究認(rèn)為，PTC結(jié)節(jié)突破包膜，導(dǎo)致包膜外侵犯是頸部LNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^［18-19］。以上各研究的理論基礎(chǔ)可能是PTC本身為嗜淋巴性腫瘤，而且甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)，PTC侵犯周圍被膜的范圍越廣，越容易導(dǎo)致周圍淋巴管的受累，最終引起淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

雖然高頻超聲可以發(fā)現(xiàn)一些頸部LNM的危險(xiǎn)征象，但是單獨(dú)使用某一種征象的敏感性和特異性并不高，聯(lián)合使用效果更好，近年來許多研究通過使用諾莫圖，綜合各種超聲征象，對(duì)PTC患者頸部LNM的預(yù)測(cè)取得了較好效果^［12-13］。

超聲造影

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影 （contrast enhanced ultrasound，CEUS）是通過向靜脈內(nèi)注射造影劑，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的灌注情況，可獲得病灶內(nèi)有關(guān)血流灌注的定量和定性信息，相比于灰階超聲觀察結(jié)節(jié)，CEUS能夠得到更多關(guān)于病灶血管分布及血管狀況方面的信息。

CEUS定性評(píng)估 主要包括病灶的形狀和邊界、增強(qiáng)方向、強(qiáng)度以及均勻性等^［20］。Liu等^［21］針對(duì)100例PTC患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期結(jié)節(jié)內(nèi)的周圍部分高增強(qiáng)，中間低增強(qiáng)或者結(jié)節(jié)內(nèi)整體不均勻高增強(qiáng)，發(fā)生伴有頸部LNM的概率更高，這可能是LNM需要依賴于較豐富的血液供應(yīng)，CEUS呈現(xiàn)出局部或者不均勻的高增強(qiáng)。張艷等^［22］對(duì)144例PTC患者的研究發(fā)現(xiàn)，頸部LNM組的PTC 結(jié)節(jié)旁邊多可見不規(guī)則的環(huán)狀無增強(qiáng)區(qū)，與非轉(zhuǎn)移組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），分析其原因可能因?yàn)镻TC的生長(zhǎng)對(duì)旁邊的組織有一定的擠壓和侵犯，會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)周圍間質(zhì)發(fā)生水腫或者炎性滲出，甚至引起壞死，所以，結(jié)節(jié)旁的不規(guī)則環(huán)狀無增強(qiáng)區(qū)與 PTC 的LNM可能有一定的相關(guān)性。

CEUS定量評(píng)估 通過軟件對(duì)超聲造影圖像進(jìn)行分析，獲得時(shí)間－強(qiáng)度曲線及相關(guān)參數(shù)，包括開始增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、平均強(qiáng)度及曲線下面積等數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以描述甲狀腺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)特征^{［20，23］}。Zhan等^［10］和Tao等^［24］分別對(duì)186例和275例PTC患者進(jìn)行研究，均發(fā)現(xiàn)峰值強(qiáng)度增高與頸部LNM相關(guān)，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。峰值強(qiáng)度較高提示微循環(huán)灌注豐富，腫瘤細(xì)胞增殖活躍，更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。Liu等^［21］研究認(rèn)為，有頸部LNM的PTC結(jié)節(jié)內(nèi)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)CEUS的平均強(qiáng)度比值（mean intensity ratio，MIR）要高，并發(fā)現(xiàn)MIR值為0.86是預(yù)測(cè)PTC中頸部LNM的最佳閾值，CEUS的 MIR值大于0.86提示PTC患者發(fā)生頸部LNM的風(fēng)險(xiǎn)高。

彈性成像

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）技術(shù)是一種既可定性描述又可定量測(cè)量生物組織彈性的超聲診斷技術(shù)，分為準(zhǔn)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)彈性成像兩大類，目前運(yùn)用于甲狀腺的彈性成像技術(shù)主要為準(zhǔn)靜態(tài)的實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）和動(dòng)態(tài)的剪切波彈性成像（shear-wave elastography，SWE）、聲輻射力脈沖彈性成像（acoustic radiation force impulse elastography，ARFI）等。

RTE RTE通過將人體組織受壓后產(chǎn)生形變的差別進(jìn)行處理和分析，得到各項(xiàng)參數(shù)，同時(shí)通過不同的顏色將硬度差別表達(dá)出來。有研究通過計(jì)算病灶與周圍正常甲狀腺組織的彈性應(yīng)變率（strain ratio，SR），然后將SR 及LNM情況應(yīng)用受試者工作特征曲線分析，結(jié)果顯示SR 是評(píng)估 PTC 頸部LNM的有效指標(biāo)，其受試者工作特征曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為 0.847，敏感度和特異度分別為 83.3% 和81.4%^［25］。Huang等^［26］回顧性分析了1157例臨床評(píng)估LNM陰性的PTC患者，結(jié)果顯示發(fā)生CLNM的可能性隨著彈性評(píng)分的增加而增加，這可能由于腫瘤的進(jìn)展會(huì)伴隨細(xì)胞的增殖和纖維化，同時(shí)影響腫瘤的硬度與侵襲性，從而增加淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

SWE SWE 是儀器利用探頭發(fā)射聲輻射脈沖，在人體組織中產(chǎn)生橫向剪切波，然后計(jì)算出各項(xiàng)彈性指數(shù)。Park等^［27］對(duì)363例PTC患者的研究發(fā)現(xiàn)，PTC的彈性指標(biāo)中最小彈性值（Emin）與LLNM相關(guān)，平均彈性值（Emean）和最大彈性值（Emax）與CLNM相關(guān)，但其研究中Emax預(yù)測(cè)CLNM的OR值相對(duì)較低（OR=1.005，95%CI=1.000～1.009）。Li等^［28］研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者中CLNM組的Emax、Emean和Emin指數(shù)均顯著高于非CLNM組，其中Emax在SWE定量彈性指數(shù)中具有最高的預(yù)測(cè)值，AUC達(dá)0.749，當(dāng)使用Emax>59.0 kPa來預(yù)測(cè)CLNM時(shí)，OR值（OR=4.934，95%CI=2.318～10.500）相較于之前Park等^［27］的研究有著明顯提高。該研究同時(shí)也證明SWE結(jié)合灰階超聲預(yù)測(cè)CLNM的AUC（0.825）顯著高于單獨(dú)使用灰階超聲的AUC（0.774）（P=0.011），這也表明SWE結(jié)合灰階超聲預(yù)測(cè)頸部LNM的性能更高。

ARFI ARFI可以定性［虛擬觸摸組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）］和定量［虛擬觸摸組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）］估計(jì)組織硬度。Xu等^［29-30］分別對(duì)203例PTC患者和116例BRAF V600E突變陽性患者的PTC結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前ARFI評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VTI的面積比（高頻超聲與VTI上圍繞結(jié)節(jié)邊緣繪制的面積比值）大于1可以作為頸部LNM的預(yù)測(cè)因素。而VTQ比值（腫瘤組織與甲狀腺周圍組織VTQ平均值的比值），同樣可以很好地預(yù)測(cè)頸部LNM，特別是預(yù)測(cè)LLNM的敏感性較好。腫瘤浸潤(rùn)邊緣與PTC頸部LNM有相關(guān)性，甲狀腺癌浸潤(rùn)?quán)徑M織越明顯，腫瘤周圍硬度的增加就會(huì)越顯著。因?yàn)?VTI面積比和VTQ比值反映了腫瘤本身及附近甲狀腺實(shí)質(zhì)的硬度，所以敏感性更高。

盡管UE技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè) PTC的LNM有著較好的應(yīng)用價(jià)值，但PTC內(nèi)的鈣化、壞死、出血或液化等問題會(huì)導(dǎo)致彈性模量出現(xiàn)測(cè)值偏低或偏高的情況，所以在臨床使用UE技術(shù)時(shí)應(yīng)該盡量避開這些位置并且進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，從而減小測(cè)值誤差。

人工智能

人工智能（artificial intelligence，AI），作為科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)實(shí)融合的載體，其在醫(yī)療方面的應(yīng)用有著廣闊的前景，其中術(shù)前預(yù)測(cè)PTC的頸部LNM是當(dāng)今AI研究的熱點(diǎn)之一。目前醫(yī)學(xué)上較常用的AI方法主要為機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)。

機(jī)器學(xué)習(xí) 傳統(tǒng)的機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)需要檢查者從感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）提取圖像的特征，并把選擇的特征輸入到機(jī)器學(xué)習(xí)分類器，然后通過使用數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)信息，以獲得更好的診斷能力^［31］。Liu等^［32］通過超聲圖像分割，計(jì)算了614個(gè)高通量特征，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、回聲、鈣化等特征，然后使用組合特征選擇策略，選擇識(shí)別淋巴結(jié)狀態(tài)能力最強(qiáng)的特征，采用支持向量機(jī)分類器建立并驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型，最終模型預(yù)測(cè)LNM的AUC為0.782。但是需要注意的是傳統(tǒng)的機(jī)器學(xué)習(xí)法需要檢查者先勾畫ROI并提取 ROI 內(nèi)的特征，這樣會(huì)存在許多不可避免的人為因素，造成預(yù)測(cè)模型評(píng)估結(jié)果有偏差。

深度學(xué)習(xí) 與機(jī)器學(xué)習(xí)相比，深度學(xué)習(xí)方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要先進(jìn)行圖像特征的識(shí)別，而是把特性作為學(xué)習(xí)過程的一部分。因此，避免了只測(cè)試檢查者認(rèn)為重要的那些特征^［33］。李盈盈等^［34］通過對(duì)309例行甲狀腺切除及頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的PTC患者的臨床資料及超聲圖像回顧性分析，并基于深度學(xué)習(xí)方法，建立甲狀腺超聲圖像預(yù)測(cè) PTC患者CLNM的計(jì)算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)，其準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、AUC分別可達(dá) 80%、76%、83%、0.794。有研究使用了深度學(xué)習(xí)中的遷移學(xué)習(xí)法，將超聲圖像轉(zhuǎn)換為可挖掘數(shù)據(jù)，用于多中心、不同機(jī)器、不同操作者下PTC患者LNM的術(shù)前預(yù)測(cè)，實(shí)驗(yàn)中，其在測(cè)試集上的平均曲線下面積為0.90，這也說明了此方法并不過于依賴超聲檢查圖像的標(biāo)準(zhǔn)化^［35］。雖然深度學(xué)習(xí)是目前AI發(fā)展的趨勢(shì)，但是仍存在容易出現(xiàn)過擬合和分類過程不透明即所謂黑箱的問題，還需進(jìn)一步研究并克服這些不足。

發(fā)展與前景

高頻超聲、UE、CEUS等多模態(tài)超聲新技術(shù)和AI技術(shù)的應(yīng)用，為通過PTC的超聲特征來預(yù)測(cè)頸部LNM提供了技術(shù)支持，雖然這些新技術(shù)還存在一些不足，但是如果多模態(tài)超聲聯(lián)合應(yīng)用，并將AI技術(shù)應(yīng)用于多模態(tài)超聲影像數(shù)據(jù)時(shí)，將會(huì)使診斷準(zhǔn)確性得到明顯提升。與此同時(shí)，隨著甲狀腺癌分子標(biāo)志物研究的不斷深入，包括BRAF V600等多種基因的聯(lián)合檢測(cè)方法不斷普及，以及CT、MRI等其他影像學(xué)的研究和發(fā)展，多模態(tài)超聲影像與分子標(biāo)志物、其他影像學(xué)技術(shù)相融合，將會(huì)大幅提高其預(yù)測(cè)頸部LNM的能力。臨床醫(yī)生在治療前可以通過PTC的多模態(tài)超聲檢查特征，并結(jié)合其他技術(shù)，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)頸部LNM情況，為治療方案的選定或手術(shù)范圍的選擇提供更多有價(jià)值的參考，最終使更多的PTC患者受益。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2020［J］.CA Cancer J Clin，2020，70（1）：7-30.DOI：10.3322/caac.21590.

［2］Zhao L，Pang P，Zang L，et al.Features and trends of thyroid cancer in patients with thyroidectomies in Beijing，China between 1994 and 2015：a retrospective study［J］.BMJ Open，2019，9（1）：e023334.DOI：10.1136/bmjopen-2018-023334.

［3］So YK，Son YI，Hong SD，et al.Subclinical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma：a study of 551 resections［J］.Surgery，2010，148（3）：526-531.DOI：10.1016/j.surg.2010.01.003.

［4］Liu W，Cheng R，Su Y，et al.Risk factors of central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma：a single-center retrospective analysis of 3273 cases［J］.Medicine （Baltimore），2017，96（43）：e8365.DOI：10.1097/MD 00000000008365.

［5］Zhao Q，Ming J，Liu C，et al.Multifocality and total tumor diameter predict central neck lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（3）：746-752.DOI：10.1245/s10434-012-2654-2.

［6］Oler G，Camacho CP，Hojaij FC，et al.Gene expression profiling of papillary thyroid carcinoma identifies transcripts correlated with BRAF mutational status and lymph node metastasis［J］.Clin Cancer Res，2008，14（15）：4735-4742.DOI：10.1158/1078-0432.CCR-07-4372.

［7］Aydin OU，Soylu L，Ozbas S，et al.The risk of hypoparathyroidism after central compartment lymph node dissection in the surgical treatment of pT1，N0 thyroid papillary carcinoma［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（9）：1781-1787.

［8］Xu SY，Yao JJ，Zhou W，et al.Clinical characteristics and ultrasonographic features for predicting central lymph node metastasis in clinically node-negative papillary thyroid carcinoma without capsule invasion［J］.Head Neck，2019，41（11）：3984-3991.DOI：10.1002/hed.25941.

［9］Jianming L，Jibin L，Linxue Q.Suspicious ultrasound characteristics correlate with multiple factors that predict central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma：significant role of HBME-1［J］.Eur J Radiol，2020，123：108801.DOI：10.1016/j.ejrad.2019.108801.

［10］Zhan J，DiaoX，Chen Y，et al.Predicting cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid cancer （PTC）-Why contrast-enhanced ultrasound （CEUS） was performed before thyroidectomy［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2019，72（1）：61-73.DOI：10.3233/CH-180454.

［11］Wu Q，Zhang YM，Sun S，et al.Clinical and sonographic assessment of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2016，36（6）：823-827.DOI：10.1007/s11596-016-1669-5.

［12］Gao X，Luo W，He L，et al.Predictors and a prediction model for central cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma （cN0）［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2021，12：789310.DOI：10.3389/fendo.2021.789310.

［13］Tian X，Song Q，Xie F，et al.Papillary thyroid carcinoma：an ultrasound-based nomogram improves the prediction of lymph node metastases in the central compartment［J］.Eur Radiol，2020，30（11）：5881-5893.DOI：10.1007/s00330-020-06906-6.

［14］Jang JY，Kim DS，Park HY，et al.Preoperative serum VEGF-C but not VEGF-A level is correlated with lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］.Head Neck，2019，41（8）：2602-2609.DOI：10.1002/hed.25729.

［15］Tu DG，Chang WW，Jan MS，et al.Promotion of metastasis of thyroid cancer cells via NRP-2-mediated induction［J］.Oncol Lett，2016，12（5）：4224-4230.DOI：10.3892/ol.2016.5153.

［16］Guang Y，He W，Zhang W，et al.Clinical study of ultrasonographic risk factors for central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2021，12：791970.DOI：10.3389/fendo.2021.791970.

［17］Xue T，Liu C，Liu JJ，et al.Analysis of the relevance of the ultrasonographic features of papillary thyroid carcinoma and cervical lymph node metastasis on conventional andcontrast-enhanced ultrasonography［J］.Front Oncol，2021，11：794399.DOI：10.3389/fonc.2021.794399.

［18］Wang Y，Guan Q，Xiang J.Nomogram for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma：a retrospective cohort study of 8668 patients［J］.Int J Surg，2018，55：98-102.DOI：10.1016/j.ijsu.2018.05.023.

［19］Sun J，Jiang Q，Wang X，et al.Nomogram for preoperative estimation of cervical lymph node metastasis risk in papillary thyroid microcarcinoma［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2021，12：613974.DOI：10.3389/fendo.2021.613974.

［20］Zhan J，Ding H.Application of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules［J］.Ultrasonography，2018，37（4）：288-297.DOI：10.14366/usg.18019.

［21］Liu Y，Zhou H，Yang P，et al.Contrast-enhanced ultrasonography features of papillary thyroid carcinoma for predicting cervical lymph node metastasis［J］.Exp Ther Med，2017，14（5）：4321-4327.DOI：10.3892/etm.2017.5087.

［22］張艷，羅渝昆，張明博，等.對(duì)比增強(qiáng)超聲與常規(guī)超聲在判斷甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移中的意義［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，39（2）：177-182.DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.2017.02.003.

［23］Yang L，Zhao H，He Y，et al.Contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of primary thyroid lymphoma and nodular Hashimotos thyroiditis in a background of heterogeneous parenchyma［J］.Front Oncol，2020，10：597975.DOI：10.3389/fonc.2020.597975.

［24］Tao L，Zhou W，Zhan W，et al.Preoperative prediction of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma via conventional and contrast-enhanced ultrasound［J］.J Ultrasound Med，2020，39（10）：2071-2080.DOI：10.1002/jum.15315.

［25］江珊，宋琳琳，張曉曉，等.超聲彈性成像技術(shù)預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，11（5）：378-382.DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.05.005.

［26］Huang C，Yan W，Zhang S，et al.Real-Time elastography：a web-based nomogram improves the preoperative prediction of central lymph node metastasis in cN0 PTC［J］.Front Oncol，2021，11：755273.DOI：10.3389/fonc.2021.755273.

［27］Park AY，Kim JA，Son EJ，et al.Shear-wave elastography for papillary thyroid carcinoma can improve prediction of cervical lymph node metastasis［J］.Ann Surg Oncol，2016，23（Suppl 5）：722-729.DOI：10.1245/s10434-016-5572-x.

［28］Li T，Li H，Xue J，et al.Shear wave elastography combined with gray-scale ultrasound for predicting central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma［J］.Surg Oncol，2021，36：1-6.DOI：10.1016/j.suronc.2020.11.004.

［29］Xu JM，Xu XH，Xu HX，et al.Prediction of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid cancer using combined conventional ultrasound，strain elastography，and acoustic radiation force impulse （ARFI） elastography［J］.Eur Radiol，2016，26（8）：2611-2622.DOI：10.1007/s00330-015-4088-2.

［30］Xu JM，Chen YJ，Dang YY，et al.Association between preoperative US，elastography features and prognostic factors of papillary thyroid cancer with BRAF（V600E） mutation［J］.Front Endocrinol （Lausanne），2019，10：902.DOI：10.3389/fendo.2019.00902.

［31］Hosny A，Parmar C，Quackenbush J，et al.Artificial intelligence in radiology［J］.Nat Rev Cancer，2018，18（8）：500-510.DOI：10.1038/s41568-018-0016-5.

［32］Liu T，Zhou S，Yu J，et al.Prediction of lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma：a radiomics method based on preoperative ultrasound images［J］.Technol Cancer Res Treat，2019，18：1533033819831713.DOI：10.1177/1533033819831713.

［33］Erickson BJ，Korfiatis P，Akkus Z，et al.Machine learning for medical imaging［J］.Radiographics，2017，37：505-515.DOI：10.1148/rg.2017160130.

［34］李盈盈，孫文軒，廖獻(xiàn)東，等.基于甲狀腺超聲圖像建立甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移人工智能診斷模型［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，43（6）：911-916.DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.13823.

［35］Yu J，Deng Y，Liu T，et al.Lymph node metastasis prediction of papillary thyroid carcinoma based on transfer learning radiomics［J］.Nat Commun，2020，11（1）：4807.DOI：10.1038/s41467-020-18497-3.

（收稿日期：2022-04-22）