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    頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用

    2016-07-26 23:34:45丁貴坡
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年17期
    關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并發(fā)癥

    丁貴坡

    【摘要】 目的 探討頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值。方法 46例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 均行原發(fā)灶根治聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療, 術(shù)后隨訪觀察患者中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 46例患者中, 21例患者發(fā)生中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 轉(zhuǎn)移率為 45.7%。術(shù)后 1例患者發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹, 未治療, 2個(gè)月后自行痊愈, 3例患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退, 經(jīng)補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。隨訪期間無(wú)一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡。結(jié)論 頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中有重要的臨床價(jià)值, 應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃, 且臨床效果較好

    【關(guān)鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌;頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;并發(fā)癥

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.067

    甲狀腺癌是臨床較為常見(jiàn)的一種腫瘤疾病, 其中甲狀腺微小乳頭狀癌 (PTMC)是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌, 其病灶較小, 惡性度也較輕。且發(fā)病較為隱匿[1]。目前臨床對(duì)于該病的治療存在較多分歧, 尤其是在是否同期行中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議, 為進(jìn)一步探討頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用可行性及價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選擇本院 2010年 5月~2013年 11月收治的 46例甲狀腺微小乳頭狀癌患者, 術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié) B超檢查, 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí), 所有患者病灶均為單發(fā), 病灶位于腺體內(nèi), 未侵及包膜或侵及腺體外組織?;颊咧信?0例, 男 6例, 平均年齡 (40.7±2.8)歲。病灶位于單側(cè)葉39例, 峽部 3例, 雙側(cè)葉 4例。

    1. 2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行原發(fā)灶根治聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù), 病灶位于單側(cè)者行單側(cè)腺葉及峽部切除或?qū)?cè)腺葉次全切除術(shù), 病灶位于雙側(cè)腺葉者行甲狀腺全切, 術(shù)中均行單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃, 清掃甲狀軟骨以下直至鎖骨水平、頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、喉返神經(jīng)周?chē)约靶毓乔雄E上氣管前的淋巴及脂肪組織, 術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)、下甲狀旁腺及周?chē)奈⒀?。術(shù)后切口常規(guī)放置引流管, 術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后囑患者口服優(yōu)甲樂(lè), 根據(jù)甲狀腺激素和促甲狀腺激素 (TSH)值調(diào)整服藥劑量。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪, 術(shù)后第1年每2個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次, 每6個(gè)月復(fù)查1次高頻彩色多普勒超聲;術(shù)后第2年每半年復(fù)查1次, 同時(shí)復(fù)查高頻彩色多普勒超聲。隨訪期為2年。

    2 結(jié)果

    46例患者中, 21例患者發(fā)生中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 轉(zhuǎn)移率為 45.7%。術(shù)后 1例患者發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹, 未治療, 2個(gè)月后自行痊愈, 3例患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退, 經(jīng)補(bǔ)鈣等對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。隨訪期間無(wú)一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡。

    3 討論

    3. 1 臨床診斷 PTMC起病隱匿, 常無(wú)臨床癥狀、體征, 很難早期診斷, 患者常因體檢發(fā)現(xiàn)病變就診, 然后在診治過(guò)程中最終確診。隨著超聲醫(yī)學(xué)及B超引導(dǎo)下穿刺活檢等檢查手段的不斷發(fā)展和普及, PTMC的臨床檢出率明顯上升[2]。PTMC可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 因此在臨床超聲診斷過(guò)程中應(yīng)注意觀察以下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲征象[3]:淋巴結(jié)縱橫比<2、門(mén)部高回聲消失, 內(nèi)部見(jiàn)點(diǎn)狀高回聲及囊性變, 周邊型血流信號(hào), 以進(jìn)一步明確診斷。

    3. 2 淋巴結(jié)處理 PTMC雖然發(fā)生率較高, 但由于具有相對(duì)良好的生物學(xué)行為, 因此有人認(rèn)為個(gè)別PTMC及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不會(huì)危及患者生命。由于以上原因, 對(duì)于PTMC合并臨床頸淋巴結(jié)陰性的患者, 是否需要預(yù)防性清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié), 國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議。反對(duì)預(yù)防性清掃者主張切除患側(cè)腺葉+

    峽部或甲狀腺全切除已經(jīng)足夠, 中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)預(yù)防性清掃會(huì)使患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加, 且并不能改善患者預(yù)后, 可能導(dǎo)致患者因手術(shù)并發(fā)癥而降低其術(shù)后生存質(zhì)量。支持者們則主張手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)才會(huì)影響到手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生, 如術(shù)中探查并暴露喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞的發(fā)生;雖然甲狀旁腺暫時(shí)性功能減低的發(fā)生率可能有所升高, 但其永久性功能減低并沒(méi)有明顯增多;頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺癌切除同時(shí)進(jìn)行可有效清楚潛在病變, 并使術(shù)后分期更趨于精確。除此之外, 如術(shù)中不同時(shí)清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié), 術(shù)后病理一旦發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 再次手術(shù)可能會(huì)大大增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 因?yàn)槭中g(shù)疤痕、解剖結(jié)構(gòu)改變和層次不清等因素的影響。本研究中頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.7%, 略高于胡金華[4]的研究結(jié)果(43.3%), 術(shù)后喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率均較低, 相應(yīng)功能短期即完全恢復(fù)。且由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移還無(wú)法通過(guò)術(shù)前檢查明確, 因此, 只要手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富, 患者理解并接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 在根治性切除原發(fā)灶的同時(shí)應(yīng)預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

    3. 3 臨床意義 在原發(fā)灶根治性切除的同時(shí)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行臨床分期, 阻斷和預(yù)防向頸側(cè)區(qū)及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的, 同時(shí)還能夠?qū)颊咝g(shù)后是否需要進(jìn)行放射性131I治療及治療效果的評(píng)價(jià)提供依據(jù)[5-6]。此外, 中央?yún)^(qū)域清掃具有前哨淋巴結(jié)活檢的意義, 對(duì)于臨床未觸及腫大淋巴結(jié)者病理檢查有46%~71.2%的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7], 而對(duì)于中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性患者, 則提示有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能, 可能需要進(jìn)一步治療和加強(qiáng)隨訪復(fù)查。

    3. 4 手術(shù)方式的選擇及注意事項(xiàng) 目前PTMC的手術(shù)方式主要有甲狀腺全或近全切除術(shù)。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議:PTMC在低風(fēng)險(xiǎn)、單病灶、腺內(nèi)型、無(wú)頸部放射史的情況下應(yīng)該切除單側(cè)腺葉;如存在對(duì)側(cè)腺體結(jié)節(jié)、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、頸部放射史、低組織學(xué)分級(jí)、年齡>45歲等高危因素時(shí), 應(yīng)行雙側(cè)腺葉全切或近全切除。所以, 術(shù)中一旦確診PTMC, 至少應(yīng)切除患側(cè)腺葉, 如病灶距離峽部較近也要同時(shí)切除峽部。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn), 對(duì)于單側(cè)PTMC, 如腺體被膜未被腫瘤侵犯, 切除患側(cè)腺葉及峽部即可, 同時(shí)需預(yù)防性清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);如腺體被膜受侵, 除常規(guī)切除患側(cè)腺葉及峽部外, 還需追加對(duì)側(cè)腺葉次全切除, 同樣需要預(yù)防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié);對(duì)于雙側(cè)PTMC, 可行雙側(cè)腺體全切除術(shù)、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過(guò)程中要完全游離喉返神經(jīng), 徹底清掃淋巴結(jié), 喉返神經(jīng)深面淋巴結(jié)應(yīng)重點(diǎn)清掃, 這是手術(shù)的關(guān)鍵也是手術(shù)的難點(diǎn)。同時(shí)注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺, 以降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[8]。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 陳貴進(jìn), 王春喜, 李勝君. 88例甲狀腺微小乳頭狀癌診治分析. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 34(5):449-457.

    [2] 王淑倩, 傅佩芬. 多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特征分析及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的意義. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(15): 165-166.

    [3] 潘利, 朱理瑋. 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療 cN0甲狀腺乳頭狀癌的價(jià)值. 中國(guó)臨床研究, 2010, 23(3):187-188.

    [4] 胡金華, 孫文海, 孫彥, 等. 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在治療甲狀腺乳頭狀癌的意義. 中華臨床醫(yī)師雜志 (電子版), 2015, 9(9): 1558-1561.

    [5] 陳征, 董漢華, 葉真. 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的價(jià)值. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015, 29(2):120-122.

    [6] Lang BH, Tang AH, Wong KP, et al. Significance of size of lymph node metastasis on postsurgical stimulated thyroglobulin levels after prophylactic unilateral central neck dissection in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol, 2012, 19(11):3472-3478.

    [7] 胡薇, 施俊義, 盛湲, 等. 頸中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃在臨床頸淋巴結(jié)陰性甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療中的應(yīng)用. 癌癥, 2008, 27(3):304-306.

    [8] 李健君. 甲狀腺微小乳頭狀癌中央組淋巴結(jié)清掃的臨床意義. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2012, 24(5):567-568.

    [收稿日期:2016-01-11]

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