慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)械通氣患者人機(jī)對(duì)抗發(fā)生狀況及其影響因素

鄭芬芳 王麗 高盼

【摘要】? 目的? ? 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重機(jī)械通氣患者人機(jī)對(duì)抗發(fā)生狀況及其影響因素。方法? ? 選取2019年2月—2020年1月萬載縣人民醫(yī)院收治的63例COPD急性加重患者為研究對(duì)象，所有患者均接受機(jī)械通氣治療，設(shè)計(jì)基線資料填寫表并記錄研究所需資料，統(tǒng)計(jì)COPD急性加重通氣患者人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生狀況，分析其影響因素。結(jié)果? ? 63例患者機(jī)械通氣中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗21例（33.33%），人機(jī)對(duì)抗發(fā)生45次；未發(fā)生人機(jī)對(duì)抗42例（66.67%）。單因素分析結(jié)果顯示，COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不受性別、年齡、COPD病程、插管方式、操作人員技術(shù)影響（P>0.05），但可能受氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適影響（P<0.05）；多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適是COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適均是影響COPD急性加重機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，以降低人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾??；急性加重；機(jī)械通氣；人機(jī)對(duì)抗；影響因素

中圖分類號(hào)：R563.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）05-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.046

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或肺氣腫，患者臨床癥狀可表現(xiàn)出慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息胸悶等，不及時(shí)治療會(huì)進(jìn)一步遷延發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重?fù)p害身心健康與生存質(zhì)量[1]。COPD穩(wěn)定期患者可采取保守治療和相關(guān)護(hù)理措施來阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，但對(duì)于COPD急性加重期患者需及時(shí)將其送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）開展治療。機(jī)械通氣（MV）是利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式，在呼吸支持、急救等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，是COPD急性加重期患者常用通氣手段，可改善通氣量及血氧水平，減少呼吸耗氧量，為治療急性期COPD創(chuàng)造有利條件[2]。但機(jī)械通氣過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)與患者自主呼吸節(jié)奏不同步現(xiàn)象，即人機(jī)對(duì)抗，不僅會(huì)引發(fā)通氣惡化、呼吸做功增加、循環(huán)不穩(wěn)定、肺損傷加重等，還會(huì)增加機(jī)械通氣撤機(jī)困難程度，是導(dǎo)致COPD急性加重期患者M(jìn)V治療效果不理想的重要原因[3]。故分析COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的影響因素并針對(duì)性制定干預(yù)方案十分必要。本研究旨在探討COPD急性加重通氣患者人機(jī)對(duì)抗發(fā)生狀況及其影響因素，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇萬載縣人民醫(yī)院2019年2月—2020年1月收治的63例COPD急性加重期患者作為研究對(duì)象，其中男39例，女24例；年齡49～81歲，平均年齡（65.03±5.71）歲；COPD病程2～8年，平均（5.07±1.83）年。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)查體、影像學(xué)檢查證實(shí)；②患者有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重，可伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，痰量增多，呈膿性或黏液性痰；③動(dòng)脈血氧分壓<50 mm Hg，二氧化碳分壓>70 mm Hg，血酸堿度（pH）<7.30，符合MV標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①COPD穩(wěn)定期患者，無需進(jìn)行MV；②嚴(yán)重器官功能衰竭者；③合并惡性腫瘤、不穩(wěn)定型心絞痛、肺源性心臟病。

1.3? ? 研究方法

1.3.1? ? 人機(jī)對(duì)抗判定標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）MV過程中患者自主呼吸和呼吸機(jī)兩者出現(xiàn)節(jié)奏不協(xié)調(diào)，即呼吸機(jī)供氣時(shí)患者做呼氣運(yùn)動(dòng)，而呼吸機(jī)不對(duì)其供氣時(shí)，患者進(jìn)行吸氣運(yùn)動(dòng)；（2）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)表現(xiàn)出呼吸困難、煩躁不安、且呼吸節(jié)律及頻率發(fā)生明顯變化；（3）患者可伴隨心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高明顯；（4）呼吸機(jī)出現(xiàn)低壓或高壓報(bào)警，同時(shí)氣道壓力表指針左右擺動(dòng)無規(guī)律，患者潮氣量忽大忽小，需人工處理后上述現(xiàn)象才得以緩解。上述癥狀出現(xiàn)任意1項(xiàng)則可判定為人機(jī)對(duì)抗。

1.3.2? ? 基線資料收集方法? ? 設(shè)計(jì)COPD急性加重期患者基線資料填寫表，詳細(xì)記錄患者性別（男、女）、年齡、COPD病程、插管方式（氣管切開、氣管插管）、氣道堵塞（是、否，黏稠痰液變干且牢固地附著在氣管導(dǎo)管末端周圍，形成圓錐形痰痂，致使通氣孔縮窄、吸痰管無法插入，最終造成氣道阻塞）、軟管漏氣（是、否，呼吸機(jī)送出氣體明顯大于患者呼出氣體，可明顯聽見喉鳴音、“吹泡泡”音、患者出現(xiàn)反復(fù)嗆咳，呼吸機(jī)報(bào)警，顯示泄漏、氣道壓力低、呼氣終末正壓低、機(jī)械通氣壓力模式下潮氣量過高、容量模式下送氣壓力過高等）、操作人員技術(shù)（掌握、未掌握）、患者缺氧（是、否，患者呼吸頻率≥35次/min判定為MV時(shí)缺氧）、負(fù)性情緒重（是、否，患者存在較重的恐懼、焦慮、緊張感覺）、呼吸道明顯不適（是、否，患者在機(jī)械通氣時(shí)多感到痛苦與受拘束感）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 人機(jī)對(duì)抗發(fā)生狀況? ? 63例患者機(jī)械通氣中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗21例（33.33%），人機(jī)對(duì)抗發(fā)生45次；未發(fā)生人機(jī)對(duì)抗42例（66.67%）。

2.2? ? 基線資料比較? ? 單因素分析結(jié)果顯示，COPD急性加重行機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗不受性別、年齡、COPD病程、插管方式、操作人員技術(shù)影響（P>0.05），但可能受氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適影響（P<0.05），見表1。

2.3? ? COPD急性加重機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸分析? ? 將氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適作為自變量，以COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適是COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見表3。

3? ? 討論

COPD發(fā)病因素較多，迄今尚無定論，多認(rèn)為與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫發(fā)生有關(guān)的因素都可能參與COPD發(fā)病，目前發(fā)現(xiàn)的致病因素可分為外因（環(huán)境因素）與內(nèi)因（個(gè)體因素）兩類：外因包括化學(xué)物質(zhì)吸入、室內(nèi)和室外空氣污染、呼吸道感染、居室擁擠、營養(yǎng)較差、吸煙、粉塵等；內(nèi)因包括遺傳因素，患者新生兒期、嬰兒期或兒童期由各種原因?qū)е路伟l(fā)育不良、氣道反應(yīng)性增高。COPD可分為急性期及穩(wěn)定期：穩(wěn)定期臨床癥狀表現(xiàn)較為平緩，可通過戒煙、肺康復(fù)訓(xùn)練、接種肺炎疫苗、氧療、心理調(diào)節(jié)、飲食用藥調(diào)節(jié)治療；急性期患者會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、喘息，且痰量增多，呈黏膿性，可伴隨發(fā)熱、全身電解質(zhì)紊亂等癥狀明顯加重表現(xiàn)，不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)肺心病和呼吸衰竭，嚴(yán)重危害患者的生命安全，應(yīng)及時(shí)予以相關(guān)治療，以控制病情進(jìn)展[5]。

MV是臨床用于生命支持的一種常用設(shè)備，在危重救治、急救中有重要作用，常用于COPD急性加重期患者治療中。MV過程中若出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，不僅會(huì)造成呼吸做功及呼吸耗氧量增大，還會(huì)直接加劇機(jī)體循環(huán)負(fù)擔(dān)、缺氧、二氧化碳潴留狀態(tài)，致心功能損傷，最終可導(dǎo)致患者窒息、體克甚至死亡[6]。因此，積極探究COPD急性加重通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的影響因素對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，63例患者機(jī)械通氣中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗21例（33.33%），人機(jī)對(duì)抗發(fā)生45次，表明COPD患者M(jìn)V過程中人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率較高。多項(xiàng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適是COPD急性加重機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析其原因如下：（1）氣道堵塞。氣道堵塞是MV中常見問題，當(dāng)氣道分泌物增多且不能及時(shí)徹底被吸出，最終會(huì)導(dǎo)致通氣孔越來越窄，造成氣道嚴(yán)重阻塞，使患者呼吸道不能保持通暢狀態(tài)，引發(fā)呼吸困難，造成呼吸機(jī)與患者自主呼吸節(jié)奏沖突情況的發(fā)生[7]。建議對(duì)氣道阻塞患者及時(shí)采取呼吸道濕化及排痰措施，同時(shí)必須選擇功能齊全、性能良好、濕化效果好的呼吸機(jī)以保持呼吸道通暢，避免分泌物干結(jié)、形成痰痂導(dǎo)致氣道堵塞。（2）軟管漏氣。軟管漏氣會(huì)直接導(dǎo)致患者通氣不足，使分泌物無法順利排出，形成氣道阻塞，繼而造成CO2排出受阻，導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗情況發(fā)生[8]。建議臨床護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密檢查軟管完整性，若出現(xiàn)漏氣、壓力不足應(yīng)及時(shí)更換。（3）患者缺氧?；颊呷毖鹾笠装l(fā)生呼吸頻率過快，產(chǎn)生窒息感，同時(shí)影響呼吸中樞作用，加大人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。建議可通過對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，增加吸氧濃度，提高患者動(dòng)脈血氧分壓，使缺氧得到改善，使呼吸頻率趨于正常，降低人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率。（4）負(fù)性情緒重。患者接受MV治療期間不能移動(dòng)且難以表達(dá)自身訴求，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，而恐懼、焦慮、自卑等情緒較重的患者M(jìn)V治療依從性差，會(huì)出現(xiàn)呼吸頻率加快或憋氣，從而導(dǎo)致人機(jī)同步?jīng)_突[11]。建議對(duì)患者開展個(gè)體化的心理干預(yù)，有助于增強(qiáng)患者治療依從性，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，囑患者家屬多來醫(yī)院鼓勵(lì)撫慰患者，減輕其負(fù)性情緒，必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。（5）呼吸道明顯不適。初次COPD急性加重機(jī)械通氣患者多感到呼吸道明顯不適，部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)疼痛惡心、反復(fù)咳嗽、抽搐等情況，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)與患者自主呼吸節(jié)奏不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗[12]。建議開展舒適護(hù)理，指導(dǎo)患者隨機(jī)送氣而吸氣，同時(shí)合理控制氣管插入深度，此外要經(jīng)常幫助患者變換體位增加其舒適度，促進(jìn)排痰。

綜上所述，氣道堵塞、軟管漏氣、患者缺氧、負(fù)性情緒重、呼吸道明顯不適均是影響COPD急性加重機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估并及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，以降低人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率。

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（收稿日期：2022-11-23）