基于“陰中求陽”理論探討益氣養(yǎng)陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路

辛亞然，范新發(fā)

慢性心力衰竭指各種原因引起心臟結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，最終導(dǎo)致心室泵血或射血能力受損而引起的復(fù)雜臨床綜合征，其是各種心臟病的終末階段。近年隨著我國人口老齡化程度加重，心力衰竭的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢［1-2］。慢性心力衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為活動耐力下降，呼吸氣促、動則加重，下肢水腫，甚至不能平臥［3］。中醫(yī)古籍中雖然沒有心力衰竭一詞，但根據(jù)其臨床癥狀可將其歸屬于“胸痹”“喘證”“心悸”“水腫”“心水”范疇。目前研究認(rèn)為，慢性心力衰竭與久病耗傷、感受外邪、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷有關(guān)［4］?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心之氣血陰陽虧損，血脈瘀阻，痰濁、水飲停聚［4］。雖然慢性心力衰竭患者以心氣虛、心陽虛為首發(fā)癥候，但其本質(zhì)為心陰不足、心血暗耗，故臨床上應(yīng)注重心陰的耗傷，在溫陽利水的同時重視益氣養(yǎng)陰治療［5］。本文基于“陰中求陽”理論探討了益氣養(yǎng)陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路。

1 “陰中求陽”理論的內(nèi)涵

陰陽為中醫(yī)學(xué)中八綱辨證之首，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！标庩柺鞘挛飳α⒔y(tǒng)一的兩面，既相互對立，又相互依存、互根互用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏性疲骸瓣枤飧陉帲帤飧陉?，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”陰陽保持動態(tài)平衡才使人體達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

《景岳全書·傳忠錄》中有云：“凡診病施治，必須先審陰陽……醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”強(qiáng)調(diào)了陰陽辨證在診察疾病中的重要作用。陰中求陽、陽中求陰的理論出自《景岳全書·新方八略引》，書中記載：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭?！标幹星箨柺歉鶕?jù)陰陽互根互用理論，在補(bǔ)陽藥中適當(dāng)佐以滋陰藥，使陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而源泉不竭。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有云：“陽化氣，陰成形?！睆埦霸雷⒃唬骸瓣杽佣?，故化氣，陰靜而凝，故成形。”陰與陽相互依存、相互轉(zhuǎn)化，也體現(xiàn)了物質(zhì)與能量的相互依存、相互轉(zhuǎn)化。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要·卷上》中注：“陽無形，故化氣；陰有質(zhì)，故成形?！标柣瘹馐菣C(jī)體通過氣的運動將體內(nèi)的精、血、津、液等有形物質(zhì)通過陽氣溫煦氣化作用轉(zhuǎn)化為無形之能量，從而發(fā)揮相應(yīng)的生理功能；陰成形指機(jī)體通過氣的運動將無形之氣通過陰氣的成形和凝聚作用轉(zhuǎn)化為精、血、津、液等有形之物質(zhì)，從而使機(jī)體得到充養(yǎng)、濡潤［6-8］。陽化氣可以使臟腑發(fā)揮正常的功能，陰成形則是陽化氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。于心臟而言，心氣、心陽充足可以使心臟發(fā)揮正常功能，即心臟射血功能正常。心氣、心陽的正常運行依賴心血、心陰的滋養(yǎng)，心血、心陰的正常也依賴心氣、心陽的作用，病理狀態(tài)下，心血、心陰耗損到一定程度必然會出現(xiàn)心功能異常，心氣、心陽受損日久又會加重心血、心陰的虧損。清代醫(yī)家吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》中載：“心之體主靜，本陰也；其用主動，則陽也?！笔状翁岢隽诵捏w陰而用陽的觀點［9］。心體為陰，心用為陽，心氣、心陽過度損傷導(dǎo)致心血、心陰虧損，而心體的受損亦會導(dǎo)致心用失常，此時心功能異常，故心力衰竭是心體心用俱損的疾病，后期辨證常兼有陰陽兩虛。

2 慢性心力衰竭的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期的復(fù)雜綜合征，是由于各種原因引起心排血量減少而不能滿足機(jī)體組織代謝需要?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中有云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流……故其面黑如漆柴?！笔稚訇帪樾慕?jīng)，而心力衰竭是由于心氣虛繼而引起瘀血內(nèi)停所致。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，表明“大氣”對水氣病具有重要作用，即氣虛為水氣病的基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)了恢復(fù)胸中大氣對治療水氣病的意義。明代《傷寒治例》中有云：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也?！币仓赋隽诵臍猓枺┨撌切牧λソ甙l(fā)病的重要因素。張仲景《金匱要略》中有云：“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”上文所描述的氣促、不能平臥、水腫、心煩等癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的充血性心力衰竭癥狀相近，表明心力衰竭急性發(fā)作與痰濁水飲關(guān)系密切。從古代醫(yī)家對心力衰竭病機(jī)的描述分析，慢性心力衰竭病因多為久病耗傷、感受外邪、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等，病機(jī)為本虛標(biāo)實，其中本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，是心力衰竭的基本病機(jī)，決定了心力衰竭的發(fā)展趨勢；標(biāo)實為痰濁、水飲、瘀血，可影響心力衰竭的病情變化［10］。

目前，中醫(yī)對慢性心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識基本趨于一致，但也有不同側(cè)重。慢性心力衰竭本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標(biāo)實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁［11］。如史大卓教授認(rèn)為，慢性心力衰竭基本病機(jī)是心氣、心陽虧虛，血脈瘀滯為疾病發(fā)展的中間環(huán)節(jié)，水飲內(nèi)停為病理產(chǎn)物，其提出慢性心力衰竭的病機(jī)是不同階段“虛”“瘀”“水”三者間的相互轉(zhuǎn)化［12］。也有學(xué)者從益氣養(yǎng)陰角度對心力衰竭治療提出了新的思路，認(rèn)為陰虛貫穿于心力衰竭發(fā)生發(fā)展的全過程，氣陰兩虛是本病的變化關(guān)鍵，并提出益氣養(yǎng)陰、益陰助陽為心力衰竭的基本治法［13-14］。

血流動力學(xué)改變是心力衰竭的主要病理學(xué)改變，長期心排出量減少可導(dǎo)致終末器官的功能異常。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)，可加重心肌損傷及心功能惡化，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)病和死亡的主要因素［15］?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》［16］將心力衰竭分為A、B、C、D四個階段，即前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段、臨床心力衰竭階段、難治性終末期心力衰竭階段。從中醫(yī)病機(jī)角度分析，心力衰竭的A、B階段以氣虛及氣陰兩虛為主，此時痰飲、瘀血等標(biāo)實尚不明顯，故患者臨床癥狀不明顯，或僅表現(xiàn)為胸悶、氣促、乏力；心力衰竭的C階段氣虛、陰虛加重，由于氣虛鼓動血行無力，血脈瘀滯，體內(nèi)津液、血液不能正常運行，故形成瘀血、痰濕、水飲等病理產(chǎn)物，標(biāo)實顯現(xiàn)，患者開始出現(xiàn)胸悶、喘憋、水腫、活動耐量下降等癥狀；至心力衰竭D階段，由于氣虛日久難復(fù)，氣損及陽，陰損及陽，陰陽互損，瘀血、痰濁、水飲內(nèi)聚，虛實夾雜，心力衰竭癥狀體征明顯。故筆者認(rèn)為，慢性心力衰竭雖然以心氣虛、心陽虛為基本病機(jī)，但陰虛也是心力衰竭的一個重要病機(jī)。

3 益氣養(yǎng)陰助陽法治療慢性心力衰竭的思路

氣虛、陰虛貫穿慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展全過程，但在慢性心力衰竭后期則以陽虛為主，故在治療中需分期辨治。慢性心力衰竭早期以心肺氣虛為主，血瘀阻滯為次，治療當(dāng)益氣不忘滋陰，兼以活血養(yǎng)血；中期標(biāo)本俱病，以氣陰兩虛、痰濁瘀血、水飲互結(jié)為主，治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰、活血利濕；后期以陽虛為主，標(biāo)實更甚，治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰助陽，兼以活血利水。

3.1 早期（NYHA分級Ⅰ級、Ⅱ級） 慢性心力衰竭早期患者癥狀尚不明顯，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸，活動后加重，疲勞、乏力、雙下肢輕度水腫、舌淡暗、舌體胖，脈沉、細(xì)、澀，病機(jī)以心肺氣虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)。心主血脈，肺主治節(jié)，共同調(diào)節(jié)人體氣血運行，心氣虛弱，肺失治節(jié)，推動血行不暢，瘀血阻滯。本虛為主，標(biāo)實次之，治療當(dāng)以益氣為主、活血為輔、調(diào)氣為主、調(diào)血次之。慢性心力衰竭早期可選用保元湯、生脈飲、桃仁紅花煎等為基礎(chǔ)方。

保元湯出自明代《博愛心鑒》，由黃芪、人參、甘草和肉桂組成，具有補(bǔ)氣溫陽的功效，為補(bǔ)氣諸方之首。保元湯的藥物活性成分復(fù)雜，研究表明，該方可通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)能量代謝、抑制細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu)等作用而治療慢性心力衰竭，保護(hù)心功能［17］。生脈飲出自《備急千金要方》，由人參、麥冬、五味子三味藥組成，有益氣、養(yǎng)陰、生津作用，用麥冬、五味子滋心陰以防心體受損，使補(bǔ)而不燥。桃仁紅花煎出自《陳素庵婦科補(bǔ)解》，為活血化瘀之方。

3.2 中期（NYHA分級Ⅱ級、Ⅲ級） 慢性心力衰竭中期患者癥狀明顯，以胸悶、氣促、喘息、心悸為主要表現(xiàn)，活動耐量下降，神疲乏力、口干、自汗、五心煩熱、入夜尤甚，舌暗紅，舌體胖有齒痕，苔薄白或少苔，脈細(xì)數(shù)無力。久病氣虛難復(fù)，臟腑失榮，氣陰兩傷，痰瘀久積，痰濁瘀血互結(jié)，阻滯心脈，心脈不通。治療以益氣養(yǎng)陰、活血利濕為主，可選用黃芪生脈飲合丹參飲合苓桂術(shù)甘湯。

黃芪生脈飲由黃芪、黨參、麥冬、五味子組成，其中黃芪是治療心力衰竭的常用益氣藥，常用劑量為30～60 g。現(xiàn)代研究表明，黃芪具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、抑制心肌組織重構(gòu)、保護(hù)心肌、促進(jìn)血管生成等作用［18-19］。黃芪配黨參能改善肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運功能，減少室性心律失常的發(fā)生［20］。麥冬、五味子常用劑量為10～15 g，二者既能滋陰復(fù)脈，又能防補(bǔ)氣藥過于溫燥?，F(xiàn)代研究表明，五味子提取物五味子乙素可通過減輕氧化應(yīng)激損傷、抑制心肌細(xì)胞凋亡而發(fā)揮心肌保護(hù)作用［21］。研究表明，黃芪生脈飲可能通過抑制線粒體過度自噬、降低醛固酮水平而減輕心肌纖維化、保護(hù)心肌，對心肌損傷有明確的治療作用［22］。丹參飲由丹參、檀香、砂仁組成，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也，入手少陰、厥陰經(jīng)”，丹參養(yǎng)血活血而不燥，配伍檀香、砂仁既能活血行氣止痛，又能使大量益氣養(yǎng)陰藥補(bǔ)而不滯。上述兩方配伍苓桂術(shù)甘湯健脾利濕，可使脾運濕化痰瘀消，對于喘憋明顯、不能平臥者，可加入葶藶子、杏仁瀉肺平喘，若下肢水腫明顯者，可加冬瓜皮、大腹皮利水消腫。

3.3 后期（NYHA分級Ⅲ級、Ⅳ級） 慢性心力衰竭后期患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，臨床癥狀以心悸、喘憋不能平臥、面浮肢腫為主，神疲乏力，尿少、口干不欲飲、自汗、五心煩熱、畏寒肢冷、腹脹便溏，頸部靜脈顯露，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗，有瘀點或瘀斑，脈沉細(xì)或結(jié)、代、促。此期氣陰不足已久，氣損及陽，陽虛水泛特征明顯，標(biāo)實以瘀血、水飲為重，本愈虛而標(biāo)愈實，治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰助陽兼活血利水?？蛇x用黃芪生脈飲、真武湯、葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。

黃芪生脈飲益氣滋陰，此時黃芪用量宜大以振奮陽氣，麥冬、五味子滋陰藥物用量宜小以達(dá)陰中求陽的目的。真武湯出自《傷寒論》，為溫陽利水之名方，此期溫陽藥選制附子、桂枝振奮心陽，若畏寒肢冷明顯可加仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，茯苓、白術(shù)健脾溫陽利濕以補(bǔ)后天之本，與附子合用以加強(qiáng)溫陽利水之功，葶藶子、大棗合用名為葶藶大棗瀉肺湯可瀉肺平喘，后期陰虛明顯可加阿膠補(bǔ)血滋陰。

綜上，慢性心力衰竭早期常表現(xiàn)為心氣虧虛，隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛、心陽不足，且水飲、瘀血等標(biāo)實逐漸加重；中、后期常表現(xiàn)為氣陰兩虛，陽虛水泛，瘀血痰飲留滯，本愈虛而標(biāo)愈實。氣虛、陰虛貫穿心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始終，既往研究表明，益氣養(yǎng)陰活血法能夠改善心功能，抑制心室重構(gòu)及心肌纖維化［23-25］。益氣養(yǎng)陰活血中藥抗心力衰竭的作用已得到證實，其機(jī)制與影響心肌能量代謝的不同環(huán)節(jié)有關(guān)［26］。

4 典型病案

患者，男性，77歲，主因“間斷胸悶、氣促十余年，加重伴夜間不能平臥2 d”于2022-02-24初診，既往有冠心病病史十余年，心肌梗死病史2年，心房顫動病史1年，經(jīng)治療癥狀平穩(wěn)，但近1年逐漸出現(xiàn)活動耐量下降，乏力，活動后心悸、氣促、喘憋，曾于某綜合性三級甲等醫(yī)院診斷為“冠心病，心力衰竭”，長期口服抗凝、穩(wěn)定斑塊、利尿等藥物。近2 d癥狀加重，伴夜間不能平臥而就診，心電圖檢查顯示：異位心律，心房顫動，V1～V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型。心臟彩超檢查顯示：左心增大，節(jié)段性室壁運動異常，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少量反流，二尖瓣前向血流頻譜呈單峰，左心室射血分?jǐn)?shù)為47%。腦鈉肽4 831.6 ng/L，電解質(zhì)未見異常。刻下癥：間斷胸悶、氣促，伴乏力，不耐勞累，活動后尤甚，平地行走100 m即出現(xiàn)氣促、喘憋，夜間不能平臥。西醫(yī)診斷：“冠心病，心力衰竭，NYHA分級Ⅲ級”。中醫(yī)四診：胸悶、心悸、氣促，喘息不得臥，神疲乏力，輕微畏寒，腹脹，便溏，偶有咳嗽、少量咳痰，口唇發(fā)紺，頸部靜脈顯露，同時見口干不欲飲，五心煩熱，兩顴潮紅，平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴，動則汗出。舌脈：舌質(zhì)暗紅少苔，舌體胖大，脈沉細(xì)數(shù)、結(jié)、代。中醫(yī)診斷：心力衰竭，氣陰不足，陽虛水泛，兼有瘀血痰飲阻滯。中醫(yī)治療采用益氣養(yǎng)陰助陽法兼活血利水，方藥如下：黃芪30 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子8 g、桂枝10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、丹參25 g、降香10 g、澤蘭30 g、葶藶子20 g、大棗15 g、淡附片6 g、淫羊藿10 g、厚樸10 g、枳實10 g、阿膠10 g、（炙）甘草6 g，7劑，中藥免煎顆粒，開水沖泡，溫服，早晚各1次。并囑患者利尿劑適當(dāng)加量。

2022-03-03，二診，患者胸悶、心悸、氣促較前減輕，夜間可臥位休息，無端坐呼吸，仍不耐勞累，腹脹、便溏改善，咳嗽、咳痰減輕，仍口干、煩熱、動則汗出。復(fù)查電解質(zhì)未見異常。效不更方，原方繼續(xù)服用14劑。利尿劑減量。

2022-03-17，三診，患者胸悶、心悸、氣促較前明顯減輕，自述已恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，不耐勞累、乏力癥狀明顯改善，自述平地行走1 km仍不覺疲勞，畏寒、腹脹、便溏改善，口干、煩熱、動則汗出較前略有減輕，無咳嗽咳痰。復(fù)查腦鈉肽502.5 ng/L，電解質(zhì)未見異常。心臟彩超檢查顯示：升主動脈內(nèi)徑增寬，節(jié)段性室壁運動異常，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少-中量反流，左心室舒張功能降低，左心室射血分?jǐn)?shù)為66%。為鞏固治療，繼續(xù)口服中藥，方藥如下：黃芪30 g、黨參10 g、麥冬10 g、五味子8 g、桂枝10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、丹參25 g、澤蘭30 g、降香10 g、淫羊藿10 g、阿膠10 g、（炙）甘草6 g，14劑，中藥免煎顆粒，患者已自行停服利尿劑。

2022-04-01，四診，患者諸癥減輕，自述無特殊不適，已如常人，上方繼續(xù)服用14劑以鞏固療效。2022-09-07復(fù)查心臟彩超顯示：左心房增大，室間隔厚度為參考范圍上限值，節(jié)段性室壁運動異常，左心室假腱索，升主動脈內(nèi)徑增寬，主動脈瓣退行性變伴少量反流，二尖瓣少-中量反流，左心室舒張功能降低，左心室射血分?jǐn)?shù)為57%。隨訪9個月，患者癥狀平穩(wěn)。

按：本案患者久患心血管系統(tǒng)疾病，久病必氣虛，氣虛日久及陽而出現(xiàn)心腎陽虛，溫煦無力，不能運化水飲，甚至出現(xiàn)陽虛水泛，上凌心肺，且老年人陰氣自半，加之長期口服利尿劑致陰傷，但因內(nèi)有水飲為患，故出現(xiàn)口干不欲飲、煩熱等氣陰兩虛證，治療以益氣養(yǎng)陰、助陽扶正、活血利水為原則。方中黨參、黃芪可補(bǔ)益心氣以固本，麥冬可潤肺斂津、滋心陰以補(bǔ)心體，五味子雖五味具備，但酸味獨勝，其性雖溫，然溫而能潤，二藥配伍一潤一斂，滋陰斂津；桂枝可通陽化氣，直達(dá)心脈，溫通心陽；茯苓、白術(shù)可健脾運濕，助心行血，進(jìn)而增強(qiáng)水運；丹參可養(yǎng)血活血而不傷氣血，《別錄》言其“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣”，其配伍降香可活血通絡(luò)而不傷陰，配伍澤蘭可水血并調(diào)，活血利水而不傷陰；葶藶子、大棗可瀉肺、利水、平喘，消除水腫而兼顧護(hù)脾胃；阿膠可補(bǔ)血養(yǎng)陰，補(bǔ)元氣，防止溫燥傷陰；（炙）甘草可補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥；淡附片、淫羊藿可溫腎陽以助心陽。因患者伴有腹脹，加厚樸、枳實以溫中行氣。三診患者諸癥明顯減輕，去淡附片以溫陽強(qiáng)心，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淡附子有效成分對多種動物離體心肌和在體心臟具有明顯的強(qiáng)心作用［27］，但其正性肌力作用會增加心力衰竭患者的死亡風(fēng)險，故不宜長期應(yīng)用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，溫陽中藥具有擬交感神經(jīng)作用，可促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的生物合成，具有強(qiáng)心、收縮血管、升高血壓、提高基礎(chǔ)代謝率等作用［28］；而滋陰寒涼中藥可使亢進(jìn)的交感-腎上腺系統(tǒng)的功能減弱，降低基礎(chǔ)代謝水平，抑制Na+、K+-ATP酶活性［29］。慢性心力衰竭患者病程長，病機(jī)錯綜復(fù)雜，后期既有陽虛，又兼有氣陰兩虛，故治療上宜采取益氣養(yǎng)陰助陽法，溫陽中藥與養(yǎng)陰中藥配伍使用，以取得較好療效。

5 小結(jié)

慢性心力衰竭病機(jī)復(fù)雜，治療上多數(shù)醫(yī)家以溫陽、活血、利水為主，但本病中、后期常出現(xiàn)氣陰兩虛，甚至陰津虧損、陰陽俱虛的表現(xiàn)，故治療上應(yīng)重視顧護(hù)陰津。本文基于“陰中求陽”理論，以益氣養(yǎng)陰助陽法治療慢性心力衰竭，陰陽并調(diào)，標(biāo)本兼治，通過修復(fù)心體、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心力衰竭癥狀、提高患者生存質(zhì)量及降低再住院率，進(jìn)一步豐富了慢性心力衰竭的治療方法。

作者貢獻(xiàn)：辛亞然進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料收集、整理，論文撰寫及修訂；范新發(fā)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

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