基層老年痛風(fēng)的醫(yī)防融合

穆白雪 張成普

《2021世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示,全球前十大死因中慢性非傳染性疾病(慢性病)占據(jù)7個(gè),慢性病已成為我國(guó)居民的主要死亡原因和疾病負(fù)擔(dān),其具有共同的危險(xiǎn)因素,可防可控?？刂莆ｋU(xiǎn)因素是降低慢性病發(fā)病率、減緩疾病發(fā)生發(fā)展的基本策略。隨著二十大報(bào)告指出要全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康,人們的意識(shí)已經(jīng)從治病向防病轉(zhuǎn)變,醫(yī)防融合開始引起各界的關(guān)注。醫(yī)防融合是以人為中心,圍繞著居民的實(shí)際健康需求,提供預(yù)防、診療、康復(fù)等一系列健康服務(wù)?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出：要完善慢性病健康管理適宜技術(shù)和服務(wù)模式,推進(jìn)基層慢性病醫(yī)防融合管理。醫(yī)防融合對(duì)于實(shí)現(xiàn)健康中國(guó),加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系起重要作用。

在我國(guó),隨著人們生活水平的提高,高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升,痛風(fēng)患病率為0.03%～10.47%［1］。2018年,王榮等［2］對(duì)中國(guó)7個(gè)城市的老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人高尿酸血癥的發(fā)病率為13.1%。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示,我國(guó)大陸高尿酸血癥的患病率為13.3%［3］。內(nèi)蒙古一項(xiàng)對(duì)2308名居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn),高尿酸血癥者占15.8%,痛風(fēng)病人占5.1%,城市高于農(nóng)村［4］。

1 痛風(fēng)定義

嘌呤核苷酸絕大多數(shù)由人體細(xì)胞產(chǎn)生,少部分從外界食物中產(chǎn)生,人體中嘌呤核苷酸在肝臟中氧化分解代謝產(chǎn)生尿酸,尿酸由腎臟和消化道排出。嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導(dǎo)致高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要基礎(chǔ)。痛風(fēng)是指因尿酸生成過多或排出過少,導(dǎo)致血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病,可引起急、慢性炎癥和組織損傷。根據(jù)病因主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性。痛風(fēng)的病程常分4個(gè)階段,即無癥狀的高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、間歇期、慢性痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

2 痛風(fēng)與各疾病的關(guān)系及危害

痛風(fēng)最常見的并發(fā)癥是引起急性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)石,嚴(yán)重可導(dǎo)致腎病甚至危及生命。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎致殘可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和心理健康,因此不容小視。意大利一項(xiàng)納入466例痛風(fēng)病人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),25.95%的痛風(fēng)病人會(huì)發(fā)生殘疾［5］。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),在痛風(fēng)病人中,21.2%患有功能性殘疾［6］。

痛風(fēng)石常發(fā)生在痛風(fēng)的晚期病程中,是人體對(duì)尿酸結(jié)晶的慢性肉芽腫性反應(yīng),其可嚴(yán)重影響病人的關(guān)節(jié)活動(dòng),從而影響病人的生理功能。痛風(fēng)石的出現(xiàn)可增加病人殘疾風(fēng)險(xiǎn)。

此外,當(dāng)過多的尿酸結(jié)晶在腎小管和集合管沉積時(shí),腎臟功能受到影響,同時(shí)其也可觸發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng),通過氧化應(yīng)激等反應(yīng)繼續(xù)加重腎臟損傷及血管內(nèi)皮損傷,進(jìn)而增加心腦血管疾病的發(fā)生。

3 痛風(fēng)的預(yù)防與治療

預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生最重要的是飲食調(diào)整,控制能量攝入,要求每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下,油膩辛辣飲食、豆類、乳制發(fā)酵品、海產(chǎn)品、香菇等食物都會(huì)導(dǎo)致嘌呤的攝入增加,進(jìn)食新鮮蔬菜水果、每日飲水2 L以上,可通過促進(jìn)排尿來增加尿酸的排出。地中海飲食不僅可以降低膽固醇,也可降低血尿酸水平。此外還要限制酒精攝入量及進(jìn)行嚴(yán)格的體質(zhì)量管理,有研究指出肥胖是痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。近年研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)素與降尿酸間存在相關(guān)性,補(bǔ)充葉酸、維生素C、血清鎂、血清磷等營(yíng)養(yǎng)素可作為降尿酸的輔助手段［8］。適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)不僅可以輔助減重,還能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)的柔韌性及氣血通暢。

痛風(fēng)的藥物治療主要分為三類,一是抑制尿酸生成類藥物：如別嘌醇、非布司他。由于別嘌醇具有較高的發(fā)生致死性超敏反應(yīng)的可能,在使用前需進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。二是促進(jìn)尿酸排泄類藥物：如苯溴馬隆、丙磺舒。此類藥物是通過增加排泄來減少體內(nèi)尿酸濃度,腎結(jié)石病人不推薦使用。三是促尿酸溶解類藥物,主要用于因化療引起的高尿酸血癥者［9］。

4 醫(yī)防融合實(shí)施路徑

4.1 搭建慢性病醫(yī)防融合專業(yè)組織機(jī)構(gòu)平臺(tái) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院及疾病預(yù)防控制中心要上下聯(lián)動(dòng),構(gòu)建專業(yè)的醫(yī)防融合體系,完善數(shù)據(jù)共享、監(jiān)測(cè)、分析、決策等機(jī)制,分工好各級(jí)職能,負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及考核,監(jiān)督醫(yī)防融合實(shí)施情況［10］。

4.2 依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體探索慢性病醫(yī)防融合新機(jī)制 各級(jí)單位要明確自身功能定位。醫(yī)療單位特別是基層醫(yī)療單位,對(duì)居民進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約、健康檔案建立和管理、健康的咨詢、宣傳、指導(dǎo)、篩查、干預(yù)及管理。綜合醫(yī)院充分發(fā)揮帶頭作用,做好基層醫(yī)療技術(shù)的保障,定期對(duì)基層醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn),提高知識(shí)儲(chǔ)備。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)提供信息化技術(shù)指導(dǎo),促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體有效、有質(zhì)量地為居民提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

4.3 培養(yǎng)醫(yī)防結(jié)合人才,優(yōu)化醫(yī)防融合服務(wù)［11］在醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的基礎(chǔ)上,通過優(yōu)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)整體水平,組建由醫(yī)療專家、公衛(wèi)專家、檢驗(yàn)專家、信息專家組成的團(tuán)隊(duì),做好數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、疾病預(yù)警、治療隨訪、分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)工作。

5 痛風(fēng)醫(yī)防融合實(shí)施方法

5.1 一級(jí)預(yù)防 在一級(jí)預(yù)防中,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合疾病預(yù)防控制中心整合資源,加快信息融合和有效利用,實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的信息互通。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過微信、App、電話為社區(qū)居民提供健康咨詢、健康指導(dǎo)、健康宣教以及健康監(jiān)測(cè),提高居民對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)及自我健康意識(shí),了解疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)通過家庭醫(yī)生簽約與病人建立密切聯(lián)系,建立檔案,并錄入系統(tǒng),保證公衛(wèi)組織及綜合醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享［12］。公衛(wèi)組織監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)變化,預(yù)警疾病發(fā)生發(fā)展可能。綜合醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)支持,定期為基層醫(yī)療人員進(jìn)行痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),形成痛風(fēng)規(guī)范化診斷和治療。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面對(duì)居民進(jìn)行慢性病篩查,對(duì)高尿酸血癥及痛風(fēng)病人做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。通過互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)共享,共同商討,從多角度多維度聯(lián)合制定痛風(fēng)個(gè)體化管理策略。

5.2 二級(jí)預(yù)防 對(duì)于已經(jīng)患有痛風(fēng)的居民,要通過各層級(jí)對(duì)其進(jìn)行管理,避免并發(fā)癥的發(fā)生?；鶎俞t(yī)療做好監(jiān)督,定期隨訪,檢查尿酸控制情況、痛風(fēng)并發(fā)癥發(fā)生情況以及藥物治療情況。上級(jí)醫(yī)院通過后臺(tái)數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程會(huì)診進(jìn)行監(jiān)督,做好醫(yī)療保障,提供技術(shù)支持,提高病人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任［13］。

5.3 三級(jí)預(yù)防 控制痛風(fēng)發(fā)展進(jìn)程,延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要精準(zhǔn)掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),對(duì)確需轉(zhuǎn)診的病人保證綠色通道的暢通,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院要共同監(jiān)測(cè)后續(xù)預(yù)后及康復(fù)情況。公衛(wèi)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同為病人提供預(yù)防、治療、康復(fù)、健康一體化的服務(wù)平臺(tái)。

我國(guó)人口基數(shù)大,痛風(fēng)患病率高,讓社區(qū)居民提高對(duì)痛風(fēng)知識(shí)的了解,在源頭上控制疾病的發(fā)生是首要因素,同時(shí)公衛(wèi)系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)痛風(fēng)病人的長(zhǎng)期、持續(xù)的關(guān)注及監(jiān)測(cè),也是避免慢性病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)防融合不僅是對(duì)慢性病病人管理的有效路徑,其帶來的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,也是健康中國(guó)實(shí)現(xiàn)的必經(jīng)之路。