鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中鼻腔處理的研究進(jìn)展*

劉世涵 綜述,駱文龍 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400010)

鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲或局部突起形成嵴突,引起鼻腔的生理功能障礙。目前鼻中隔偏曲的病因尚不清楚,可能由多種原因引起,如機(jī)械損傷、鼻息肉、腫瘤、感染、遺傳影響、先天性畸形及面部和顱骨生長(zhǎng)差異引起鼻中隔畸形等[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步,鼻中隔偏曲矯正手術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)許多新型改良術(shù)式,鼻腔處理作為鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中最后一道關(guān)鍵步驟,處理方法的選擇對(duì)于患者術(shù)后心理和生理的恢復(fù)有較大的影響。但在其鼻腔處理的方法選擇上仍有爭(zhēng)議,目前的處理方法大致分為傳統(tǒng)鼻腔填塞、鼻腔新型改良縫合、鼻中隔固定器、鼻腔藥物止血等幾種。本文對(duì)鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中鼻腔處理的幾種方法進(jìn)行綜述,希望能提供新的參考和建議。

1 鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的意義

鼻中隔偏曲患者大部分并無明顯臨床癥狀,偏曲嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、鼻源性頭痛等臨床表現(xiàn)。鼻中隔偏曲患者會(huì)有一定程度的嗅覺下降,行矯正術(shù)后可以明顯恢復(fù)患者嗅覺和纖毛清除能力[2]。近年來在對(duì)鼻中隔偏曲并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期鼻中隔偏曲可能影響總氣道阻力,明顯增加心血管疾病發(fā)生率[3]。另一方面,鼻中隔偏曲患者的心理也受到影響,出現(xiàn)抑郁和焦慮等精神癥狀的概率明顯高于健康人[4]。因此,鼻中隔偏曲矯正手術(shù)對(duì)于改善患者生活質(zhì)量和心理健康有著明顯的促進(jìn)作用。

2 鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的進(jìn)展

鼻中隔偏曲矯正手術(shù)至今已有100多年歷史,由于該手術(shù)需要切除較大面積的鼻中隔軟骨及骨質(zhì)部分,導(dǎo)致鼻中隔穿孔、血腫,鼻腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷地改進(jìn)手術(shù)方式,提出了改良鼻中隔黏膜下切除術(shù)、局限性鼻中隔成形術(shù)、保留支架的鼻中隔成形術(shù)、三線減張及二線減張鼻中隔矯正術(shù)、碎片法鼻中隔成形術(shù)、鼻中隔尾端偏曲個(gè)性化矯正術(shù)等不同的手術(shù)方式[5]。這些改良的手術(shù)方式遵循了人體鼻中隔的生物力學(xué)規(guī)律,力求最大限度地減少患者鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、鼻腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 鼻腔處理方法

3.1 鼻腔填塞

鼻腔填塞可以降低鼻中隔偏曲矯正手術(shù)后鼻腔出血、血腫、穿孔的發(fā)生率并能穩(wěn)定軟骨和骨骼,對(duì)術(shù)后鼻腔塑形起輔助作用[6];也可以使鼻中隔黏膜黏附于鼻中隔軟骨基質(zhì)表面,降低術(shù)后粘連的發(fā)生率[7]。目前已有的填塞材料包括石蠟紗布、凡士林紗布、硅膠片、纖維蛋白膠等。雖然鼻腔填塞對(duì)術(shù)后止血和鼻腔塑形有一定的幫助,但在對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)[8-9],鼻腔填塞后80%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)鼻腔疼痛、鼻塞、頭痛等不適感,有的還會(huì)出現(xiàn)溢淚、吞咽困難、睡眠障礙等癥狀。

3.2 鼻中隔改良縫合

3.2.1“Z”形貫通縫合

對(duì)切口進(jìn)行縫合后,線的遠(yuǎn)端一頭打結(jié),從左側(cè)鼻腔中鼻甲的前緣下方(鼻中隔的后下方靠近鼻底處)貫穿鼻中隔縫合至對(duì)側(cè),然后平行鼻底向前一段距離再次貫穿鼻中隔,隨后在中鼻甲前緣再次貫穿,對(duì)側(cè)出針后平行于鼻底向前再次貫穿鼻中隔到右側(cè)鼻腔打結(jié),縫合路線整體呈“Z”字形。有研究者[10-11]對(duì)“Z”形貫通縫合方法分析發(fā)現(xiàn),接受“Z”形貫通縫合患者術(shù)后血腫、出血發(fā)生率相較于傳統(tǒng)鼻腔填塞無明顯差異(P>0.05)。此縫合方法相較于傳統(tǒng)鼻腔填塞術(shù)后并發(fā)癥未見差異性變化,而優(yōu)點(diǎn)在于縫合針數(shù)相對(duì)較少,對(duì)于術(shù)者難度較低,不但節(jié)省手術(shù)時(shí)間,還消除了鼻中隔死腔[12]。

3.2.2“弓”形貫通縫合

以左側(cè)中鼻甲前端鼻中隔作為進(jìn)針處,貫穿縫合7～9針,縫合原則為先上下、再前后,縫合整體呈“弓”字形,打結(jié)點(diǎn)位于鼻中隔前端。本質(zhì)上來看與“Z”形貫通縫合并無太大差別,僅是入針和出針角度和位置的不同,對(duì)于鼻中隔固定和術(shù)后恢復(fù)情況來說,效果差異并不明顯[13]。

3.2.3“M”形貫通縫合

由于在鼻中隔深部進(jìn)行貫穿縫合難度較大[14],因此鄒斌等[15]提出“M”形貫通縫合,即線的遠(yuǎn)端在外固定,從左側(cè)鼻腔鼻中隔的后下方開始從后向前、左右貫穿連續(xù)縫合(4～5針),在鼻中隔黏膜表面形成“M”形,接近切口時(shí),由切口側(cè)后方穿出后再縫合關(guān)閉鼻中隔切口,兩端縫線在鼻腔外形成一活結(jié),預(yù)留一定長(zhǎng)度的縫線尾端捆綁在明膠海綿上,將其固定于鼻腔頂部。30例患者采用“M”形貫通縫合,均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、擺動(dòng)、粘連等術(shù)后并發(fā)癥。此縫合方法的優(yōu)點(diǎn):(1)第1針固定在外,不僅減輕線結(jié)對(duì)于鼻中隔黏膜的刺激,也使后期拆線方便。(2)活結(jié)在外有利于觀察術(shù)后鼻中隔情況,必要時(shí)可松解開觀察鼻中隔內(nèi)部和出血情況。(3)術(shù)中在一側(cè)填塞了明膠海綿,這有利于部分高位偏曲的患者術(shù)后鼻腔的塑性。

3.2.4“口”形貫通縫合

高瓊等[13]認(rèn)為“Z”形和“弓”形等貫通縫合方式有首尾線結(jié)固定易松解脫離的問題,在此基礎(chǔ)上改良形成“口”形貫通縫合方法。具體操作為先縫合切口,縫合后尾線留較長(zhǎng)備用不剪斷,沿鼻底向后縫合3～4針,隨后向上轉(zhuǎn)至高位,從后向前縫合2～3針,直至鼻腔前端,最后同預(yù)留尾線打結(jié)固定即可。注意最后一針出針需在切口同側(cè),縫合后縫線總體略呈“口”字形。高瓊等[13]研究顯示,采用“口”形貫通縫合患者的鼻中隔血腫、縫線松散、線結(jié)脫落發(fā)生率與采用“Z”形和“弓”形貫通縫合的患者對(duì)比,縫線松散發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但血腫、線結(jié)脫落發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然采用“口”形貫通縫合后血腫的發(fā)生率無明顯變化,但此縫合方法優(yōu)點(diǎn)在于:(1)解決了“Z”形和“弓”形貫通縫合方法的線結(jié)固定問題,降低了縫線松散的發(fā)生率。改良后打結(jié)部位只有切口一處,對(duì)于術(shù)后病情觀察和患者恢復(fù)有一定幫助。(2)不需要明膠海綿等額外的固定物,對(duì)于術(shù)后患者鼻塞、鼻阻、呼吸困難等情況有明顯改善。(3)使各處張力基本相同,對(duì)于術(shù)后鼻腔塑性有一定幫助。

3.3 鼻中隔固定器

近年來,對(duì)于鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中鼻腔處理除了縫合方法的發(fā)展以外,相關(guān)的鼻腔處理器械也有各種新的進(jìn)展,如鼻中隔可調(diào)節(jié)式水囊、鼻腔支架鼻中隔固定器、磁式鼻中隔無創(chuàng)止血加壓吻合器等。這些固定器具有共同優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中不需要縫合,采用壓迫黏膜的方法進(jìn)行止血和對(duì)鼻腔塑性。(2)固定器較小,固定后患者可以正常通氣,減少了患者術(shù)后痛苦。(3)鼻中隔固定器對(duì)于術(shù)者來說相對(duì)簡(jiǎn)單、方便,易掌握和推廣。有臨床研究顯示[16],鼻中隔固定器組頭痛、鼻塞的平均視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分均明顯低于鼻腔填塞組(P<0.05)。由此可見鼻中隔固定器能提升患者術(shù)后舒適度,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

3.4 藥物止血

關(guān)于鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中的鼻腔處理,也有學(xué)者提出了藥物止血。ZAMAN等[18]研究顯示,術(shù)后單次靜脈滴注氨甲環(huán)酸(10 mg/kg)可有效、安全地減少鼻中隔偏曲矯正手術(shù)后鼻出血等并發(fā)癥的發(fā)生,避免術(shù)中使用鼻腔填塞、鼻中隔固定器或鼻中隔縫合等處理。此外,BADHWAR[19]提出在鼻腔手術(shù)中均可采用纖維蛋白膠進(jìn)行止血,且止血效果優(yōu)于鼻腔填塞,術(shù)后患者疼痛和不適明顯減少。

目前,國(guó)內(nèi)對(duì)于鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中鼻腔處理方法仍以傳統(tǒng)鼻腔填塞為主。SARI等[20]在對(duì)60例鼻腔縫合與60例鼻腔填塞的患者術(shù)后吞咽困難的研究對(duì)比發(fā)現(xiàn),采用縫合處理方法的患者術(shù)后第2天吞咽困難VAS評(píng)分相較鼻腔填塞明顯降低,可能是行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)患者軟腭運(yùn)動(dòng)減少影響吞咽,鼻腔填塞使患者吞咽困難加重,而使用鼻中隔縫合可以有效減少患者吞咽不適感。近年來對(duì)于術(shù)中鼻腔填塞處理和縫合處理也有了各種對(duì)比研究[10,21-22],提示鼻腔填塞患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯高于鼻腔縫合患者(P<0.05)。且鼻中隔長(zhǎng)期偏曲患者心理多有焦慮、抑郁等不良情緒,如采用填塞方法進(jìn)行處理,術(shù)后出現(xiàn)鼻塞加重、呼吸困難等癥狀,導(dǎo)致患者急躁、易怒、抑郁等情緒加重,不利于術(shù)后恢復(fù)和護(hù)理[23]。鼻中隔縫合時(shí)有一定的難度,對(duì)于術(shù)者技術(shù)要求較高,但鼻中隔縫合除了可以有效地減少術(shù)后鼻出血、鼻中隔血腫和穿孔等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,還對(duì)患者術(shù)后舒適度和心理狀態(tài)恢復(fù)有明顯的提升[24]。研究表明,鼻中隔縫合有希望成為替代傳統(tǒng)鼻腔填塞的有效方法,但需要注意的是,由于鼻腔可活動(dòng)區(qū)域有限,進(jìn)行縫合時(shí)可能會(huì)發(fā)生黏膜損傷,特別是在鼻腔的上后部,這些黏膜損傷可在后期引起鼻內(nèi)結(jié)痂和粘連[25]?？p合時(shí)應(yīng)當(dāng)注意縫線張力和位置,縫線在愈合期間保持正確的位置和有較小的張力對(duì)于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[26]。

4 鼻中隔偏曲矯正圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期的準(zhǔn)備在鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中十分重要。鼻中隔嚴(yán)重偏曲患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期鼻塞,鼻塞癥狀嚴(yán)重程度與焦慮抑郁發(fā)生率呈正相關(guān),且焦慮抑郁也會(huì)影響患者術(shù)后鼻塞癥狀的改善,其程度與焦慮抑郁程度呈負(fù)相關(guān)[27]。因此,患者圍手術(shù)期的相關(guān)宣教,如術(shù)前向患者介紹手術(shù)基本方式,手術(shù)過程中保持與患者的溝通,術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者予以安慰,轉(zhuǎn)移患者注意力等方法可以減輕患者緊張焦慮情緒。出院后的及時(shí)隨診也可以提升術(shù)后患者自護(hù)能力和依從性,使患者身心盡快恢復(fù)[28]。

5 展 望

鼻中隔偏曲矯正手術(shù)需要注意多個(gè)關(guān)鍵步驟,鼻腔處理作為其中之一,方法的選擇至關(guān)重要,但是目前尚未形成共識(shí)。鼻腔填塞能夠防止術(shù)后鼻腔粘連和鼻腔狹窄,具有鼻腔結(jié)構(gòu)塑形作用,但相較于鼻腔縫合來說,鼻腔填塞會(huì)引起患者術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛不適。鼻中隔縫合方法各有優(yōu)缺點(diǎn),對(duì)于各種縫合方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率目前仍未見明確對(duì)比,因此鼻中隔縫合的潛在臨床價(jià)值有待進(jìn)一步挖掘。另一方面,鼻中隔固定器和藥物臨床應(yīng)用較少,需要生物材料學(xué)和藥學(xué)的進(jìn)一步研究。隨著相關(guān)臨床研究的推進(jìn),對(duì)于行鼻中隔偏曲矯正手術(shù)的患者會(huì)形成更加精準(zhǔn)的個(gè)體化鼻腔處理方案。