1例播散型結(jié)核累及骨表現(xiàn)為“同心圓”狀骨質(zhì)破壞

李 翔,張 樂,付旭文,寸新華

(1.昆明市第三人民醫(yī)院 云南省傳染性疾病醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)影像科,2.骨科,云南 昆明 650041)

患者男,31歲,發(fā)現(xiàn)胸、背部共3個無痛性包塊進行性增大1年伴體質(zhì)量下降5 kg,腰痛10天;既往體健。查體:于右胸部觸及2個3 cm×3 cm×3 cm、背部觸及1個20 cm×20 cm×4 cm包塊,質(zhì)軟,邊界清晰,皮溫稍高,波動感(+);T11～L1呈后凸畸形,棘突壓痛、叩擊痛(+)。實驗室檢查:膿液培養(yǎng)見結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)生長,膿液MTB DNA定量4.64×103拷貝/ml。CT:雙肺彌漫分布粟粒狀結(jié)節(jié),多位于肺上葉,雙側(cè)胸膜明顯增厚;雙側(cè)胸腔、心包及腹腔少-中等量積液;前胸壁、頸椎、胸椎及腰椎旁軟組織內(nèi)膿腫,中央密度稍低,增強后環(huán)狀強化;頸部及腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié),較大者約1.8 cm×1.4 cm;額骨右側(cè)、雙側(cè)頂骨、下頜骨左支、多個胸腰椎、胸骨、雙側(cè)多支肋骨及骨盆多發(fā)骨質(zhì)破壞,內(nèi)見類圓形死骨,胸腰椎病灶呈“同心圓”狀(圖1A、1B);周圍軟組織明顯腫脹。MRI:胸腰椎骨質(zhì)破壞呈“同心圓”狀(圖1C、1D)。影像學(xué)綜合診斷:播散型結(jié)核累及肺、骨、淋巴結(jié)、胸膜及心包。行腰椎穿刺活檢術(shù)。病理:光鏡下見片狀凝固性壞死,局部上皮樣細胞增生,周圍散在淋巴細胞浸潤,骨及軟骨組織變性、壞死(圖1E);抗酸染色陰性。病理診斷:(腰椎)結(jié)核。臨床綜合診斷:播散型結(jié)核累及肺、骨、淋巴結(jié)、胸膜及心包。

圖1 播散型結(jié)核累及肺、骨、淋巴結(jié)、胸膜及心包 A.胸部平掃冠狀位MPR圖; B.腰椎平掃矢狀位MPR圖; C.腰椎矢狀位MR脂肪抑制T1WI; D.腰椎矢狀位MR脂肪抑制T2WI; E.腰椎穿刺病理圖(HE,×100) (箭示病灶)

討論播散型結(jié)核可累及全身多器官及系統(tǒng),累及骨時約50%見于脊柱。影像學(xué)上,骨結(jié)核常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或椎間隙狹窄、滑膜增厚、骨質(zhì)破壞伴死骨形成及關(guān)節(jié)或脊柱周圍膿腫。本例胸腰椎及胸骨骨質(zhì)破壞呈“同心圓”狀,極罕見;其中心及第三層高密度/T2WI低信號與死骨形成有關(guān),第二層及最外層低密度/T1WI、T2WI稍高信號與結(jié)核肉芽腫有關(guān),即骨質(zhì)硬化與骨質(zhì)破壞膠著存在所致。