不同入路手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的效果及對MRI影像學參數(shù)、脊髓功能的影響＊

官從錦 趙 恒

云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學附屬醫(yī)院 (云南 昆明 650032)

無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture anddislocation，CSCIWFD)是指頸椎骨折、脫位表現(xiàn)的頸脊髓損傷，由于CSCIWFD受傷部位位于頸部，位置相對較高，患者癥狀多樣，近年來，臨床針對該病主要采用手術(shù)治療，能有效恢復脊髓功能，提升生活質(zhì)量，而手術(shù)治療CSCIWFD熱門入路方式主要有前入路與后入路兩種方式，有研究指出，無論是前入路，還是后入路，兩組入路方式療效相當，但相比后入路手術(shù)，行前路減壓內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后下床活動更早，住院時間更短[4-5]。盡管如此，目前對于入路方式的選擇仍存爭議。鑒于此，本研究將前后入路方式作為研究重點，通過MRI影像學參數(shù)、血清免疫球蛋白、安全性及術(shù)后功能康復等多方面進一步探索何種入路更能使手術(shù)效果最大化、手術(shù)損傷最小化，以期為臨床合理選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，選取2020年1月至2021年1月符合納排標準的96例CSCIWFD患者。

納入標準：結(jié)合X線、MRI等影像學檢查，根據(jù)體征及臨床癥狀診斷為CSCIWFD；病情穩(wěn)定，均首次接受手術(shù)治療；患者知情、同意、參與本研究。排除標準：合并嚴重肝腎功能異常及胸部、顱腦外傷者；同時有其他部位骨折者；認知障礙及精神異常者；隨訪中途退出及不能配合治療者。

1.2 一般資料兩組性別、年齡、受傷原因、手術(shù)節(jié)段、受傷至手術(shù)時間等資料相比無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.3 手術(shù)方法入院后行X線、MRI檢查，評估患者損傷情況，均行顱骨牽引，保持頸椎穩(wěn)定性，防止脊髓組織損傷加劇

1.3.1 A組 頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)：(1)麻醉及體位：全麻，仰臥位。(2)切口：根據(jù)手術(shù)節(jié)段選取切口，單一或2個節(jié)段，選擇頸中線-胸鎖乳突肌外側(cè)取切口，較長節(jié)段選擇胸鎖乳突肌前緣做切口。(3)暴露和定位：Smith-Robinson入路，右側(cè)頸前皮膚切開，分離皮下組織及頸闊肌深面，椎前筋膜縱向切開，顯露椎體和椎間盤，1.5cm頓頭針插進椎間盤，透視并定位。(4)減壓：置入自動拉鉤，安放椎體撐開器。將損傷椎相鄰上下椎間盤切除，清除椎間盤組織及軟骨終板，去除損傷椎體及椎體后緣骨塊，至硬膜隆起，并徹底減壓。(5)植骨融合：取自體髂骨融合。撐開減壓間隙，測量間隙高度及深度，切取適量自體髂骨嵌入減壓間隙。放松牽引，使植入骨嵌合緊密、牢靠。(6)內(nèi)固定術(shù)：鋼板塑形后安置于椎體前方，臨時固定。鋼板安放滿意后固定。放置引流，縫合切口。

1.3.2 B組 后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)：(1)術(shù)前準備：全麻，上U形頭架，維持顱骨牽引，頸部中立位稍屈曲。手術(shù)消毒、鋪單。(2)顯露：損傷節(jié)段為中心作后正中切口，長度根據(jù)具體需要確定。沿正中線切開，顯露棘突尖端后，剝離椎旁肌肉骨膜下達關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。采用牽開器撐開，充分顯露關(guān)節(jié)突和損傷椎板。(3)減壓：暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，行椎板單開門成形減壓術(shù)，同A組，解除脊髓壓迫。(4)內(nèi)固定術(shù)：關(guān)節(jié)突側(cè)塊螺釘鋼板固定，采用Magerl側(cè)塊螺釘技術(shù)，在側(cè)塊中點內(nèi)2mm進針，向上傾斜30°-40°，并于上關(guān)節(jié)突保持平行，置入螺釘，剪切連接棒，按頸椎生理弧度塑形后，鋼板放置于關(guān)節(jié)突側(cè)塊，置入螺釘連接固定。(5)損傷節(jié)段關(guān)節(jié)突間植骨，引流放置后縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。

兩組術(shù)后常規(guī)監(jiān)護、全身支持、吸氧、脫水，應用抗生素5-7d，采用圍領固定頸部3-4周。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動及術(shù)后住院時間。(2)脊髓功能恢復：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月采用脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級、頸椎(JOA)分數(shù)評估，ASIA分級分為A級(完全性損害，骶段無運動、感覺功能)、B級(不完全性損害，骶段無運動功能，但保留感覺功能)、C級(不完全性損害，有運動和感覺功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力不足3級)、D級(不完全性損害，損傷神經(jīng)平面下有運動、感覺功能)、E級(正常)。JOA評估脊髓功能恢復，評分范圍0-17分，評分越高，則脊髓功能恢復越好。(3)術(shù)后融合情況：分別于術(shù)后3個月、6個月、12個月采用SUK法評價術(shù)后融合情況；不融合：節(jié)段有明顯間隙，相對活動度＞4mm；可能融合：骨小梁未通過融合節(jié)段，但相對活動度＜4mm；堅強融合：連續(xù)骨小梁通過融合節(jié)段，相對活動度＜4mm。融合率=(堅強融合+可能融合)/總例數(shù)×100.00%。(4)MRI影像學參數(shù)：術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月采用磁共振檢查儀(美國GE公司，3.0T Signa HD)掃查，計算病變節(jié)段彌散系數(shù)(ADC)和脊髓各向異性(FA)均值，根據(jù)磁共振立體空間，檢測脊髓前后徑，計算最大脊髓壓迫(MSCC)。由2名資深醫(yī)生獨立閱片，意見一致后給出診斷結(jié)果。(5)血清免疫球蛋白(Ig)含量：術(shù)前、術(shù)后6個月、12個月采集患者晨起空腹外周靜脈血3mL，離心處理(半徑10cm，時間10min，速率3500r/min)后，散射比濁法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。(6)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計分析以SPSS 23.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料(±s)表示，t檢驗，計數(shù)資料n(%)表示，χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，U檢驗，P＜0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標A組手術(shù)、術(shù)后下床活動及術(shù)后住院時間均短于B組，且術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標

2.2 兩組脊髓功能恢復情況術(shù)前，兩組脊髓功能恢復情況相比，無顯著差異(P＞0.05)；術(shù)后6個月、12個月兩組ASIA分級、JOA評分均較術(shù)前升高(P＜0.05)，但兩組上述指標相比，無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組脊髓功能恢復情況

2.3 兩組術(shù)后融合情況A組堅強植骨融合時間短于B組，術(shù)后3個月時融合率91.67%高于B組70.83%(P＜0.05)，但兩組術(shù)后6個月、12個月時融合率相比，無顯著差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后融合情況

2.4 兩組MRI影像學參數(shù)術(shù)前、術(shù)后12個月，兩組MRI影像學參數(shù)相比，無顯著差異(P＞0.05)；術(shù)后6個月、12個月兩組ADC、FA、MSCC均較術(shù)前降低，且術(shù)后6個月A組低于B組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組MRI影像學參數(shù)

2.5 兩組血清免疫球蛋白術(shù)前兩組血清IgG、IgA、IgM相比，無顯著差異(P＞0.05)；術(shù)后6個月、12個月兩組血清IgG較術(shù)前降低，且術(shù)后6個月A組IgG水平低于B組(P＜0.05)，術(shù)后6個月、12個月兩組血清IgA、IgM水平相比，無顯著差異(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組血清免疫球蛋白(g/L)

2.6 兩組并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率4.17%與B組8.33%相比，無顯著差異(P＞0.05)，見表7。

表7 兩組并發(fā)癥情況n(%)

2.7 典型病例病例1，性別：男性 年齡：65歲，因“腰腿痛7年，雙上肢疼痛麻木6月”訴求到我院就診，診斷：頸椎椎管狹窄、頸部脊髓損傷，見圖1。

圖1 A組采取前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)：1A為術(shù)前CT矢狀位，1B為術(shù)前CT橫斷位，1C為術(shù)前磁共振壓脂像矢狀位，1D為術(shù)前磁共振T2橫斷位，1E為術(shù)后CT矢狀位，1F為術(shù)后CT橫斷位，1G為術(shù)后磁共振T2矢狀位，1H為術(shù)后磁共振T2像橫斷位。

3 討論

CSCIWFD是一種嚴重的脊柱損傷，若壓迫不被及時解除，可成為誘發(fā)脊髓繼發(fā)性損害的主要因素[6-7]。因此，早期手術(shù)治療，解除脊髓神經(jīng)壓迫，對不穩(wěn)定節(jié)段進行堅強內(nèi)固定，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造有利條件成為治療的關(guān)鍵。

近年來，減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在CSCIWFD治療中取得顯著效果，但在手術(shù)入路選擇上，具體是選擇后路還是前路仍存在較大爭議和分歧[8]。本研究通過不同入路展開減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果顯示，A組手術(shù)、術(shù)后下床活動及術(shù)后住院時間均短于B組，且術(shù)中出血量少于B組(P＜0.05)，提示頸前入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)較后入路手術(shù)在術(shù)后早期康復方面更具優(yōu)勢，分析原因在于，前入路減壓術(shù)能在直視下對碎骨塊、骨折椎體及有關(guān)椎間盤組織實施有效清除操作，可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，并可在一定程度上減少脊髓牽拉，減少出血量，減輕手術(shù)損傷，促進術(shù)后早期康復[9-10]。同時，本研究顯示，術(shù)后6個月、12個月兩組ASIA分級、JOA評分均較術(shù)前升高(P＜0.05)，但兩組相比無顯著差異(P＞0.05)，表明無論何種入路方式均能有效恢復脊髓功能。前入路手術(shù)能很好地解除脊髓前方壓迫，尤其適用于椎間盤損傷破裂而突入椎管對脊髓造成壓迫者極爆裂性、粉碎性骨折伴椎管內(nèi)脫位者，能有效恢復患者椎體生理結(jié)構(gòu)，解除壓迫，促進脊髓功能恢復[11]。而后入路能解除椎體附件骨折突入椎管對脊髓的壓迫，尤其是伴后方關(guān)節(jié)交鎖人群，可直接減壓復位，較前路操作更為簡便[12]。另外，從植骨融合分析，本研究中A組堅強植骨融合時間短于B組，術(shù)后3個月時融合率91.67%高于B組70.83%(P＜0.05)，但術(shù)后12個月兩組融合率相比無顯著差異(P＞0.05)，提示前路手術(shù)比后路手術(shù)獲取植骨融合時間更短，但最終融合率基本相同，融合效果相近，考慮原因在于，相比后路手術(shù)，前路手術(shù)入路簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，對術(shù)后恢復和早期功能鍛煉有著較大益處，同時前路鈦板固定能獲取即刻頸椎穩(wěn)定性，以便術(shù)后早期功能鍛煉，這對促進早期堅強植骨融合，提高早期融合率具有重要作用[13]。

此外，為進一步探索不同入路方式對頸脊髓損傷的手術(shù)效果，本研究從MRI影像學方面分析，目前MRI彌散張量成像是基于彌散加權(quán)成像發(fā)展而來的新型技術(shù)，已廣泛應用于腦神經(jīng)微結(jié)構(gòu)的評價，并在脊髓微損傷評估方面有獨特優(yōu)勢[14]。同時，頸椎間盤組織是具有封閉性的無血管結(jié)構(gòu)，有自身抗原基礎，若發(fā)生病變，可經(jīng)B、T淋巴細胞作用產(chǎn)生抗原抗體復合物，激活補體，聚集大量炎癥細胞；部分炎性遞質(zhì)會造成血管通透性增加，參與脊髓損傷和繼發(fā)性病變的發(fā)生發(fā)展[15]。因此，推測血清免疫球蛋白水平可用于脊髓損傷程度的評估及療效評價，有研究證實，中重度脊髓損傷患者較輕度患者存在較為明顯的免疫學異常，尤以IgG異常升高最為明顯[16]。尤其是對輕微病變且MRI檢查無異常信號的病人更具有一定檢測價值。本研究顯示，術(shù)后6、12個月兩組MRI參數(shù)及血清IgG較術(shù)前均有明顯改善，但兩組間無顯著差異，表明前路、后路兩種入路手術(shù)均能減輕或解除脊髓損傷，促使脊髓功能的恢復。同時從安全性方面分析，本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，無顯著差異(P＞0.05)，說明兩種入路方式均具有一定安全性。

由上述分析可知，兩組入路手術(shù)在CSCIWFD治療均可解除脊髓壓迫，逐漸恢復脊髓神經(jīng)功能，但前路手術(shù)在手術(shù)時間、出血量及術(shù)后早期康復方面更具優(yōu)勢，但本研究認為，雖然該入路較后路具有更多的優(yōu)勢，但后路手術(shù)并不能被前入路手術(shù)完全取代。故本研究對兩種入路手術(shù)適應癥及優(yōu)缺點分析如下：(1)前路手術(shù)適應癥：椎體的粉碎性、壓縮性、爆裂骨折伴椎間盤損傷；穩(wěn)定性差，單節(jié)段新鮮骨折，伴神經(jīng)功能障礙；骨折脫位伴嚴重成角畸形和后凸；頸椎前中柱損傷，且不穩(wěn)定椎間盤、軟組織韌帶及椎體損傷而突入椎管造成脊髓壓迫者[17]。(2)手術(shù)優(yōu)勢：可對來自前方突入患者椎管病壓迫脊髓的血腫、骨折碎片、髓核組織等進行徹底、直接的減壓；術(shù)前體位變化少，可減少體位改變造成的脊髓繼發(fā)性損傷；前路手術(shù)操作過程中入路簡單、出血少、手術(shù)用時短，利于術(shù)后康復和早期功能訓練；該術(shù)不但融合節(jié)段少，對術(shù)后活動影響小，頸痛發(fā)生率低，還可很好地恢復椎間生理曲度和高度；前路鈦板固定能獲取即刻頸椎穩(wěn)定性，有助于術(shù)后功能鍛煉，快速恢復脊髓功能[18]。(3)手術(shù)缺點：雖在個別交鎖患者中，該術(shù)復位效果較為滿意，但對嚴重關(guān)節(jié)交鎖或骨折脫位者，其復位效果不如后路手術(shù)更加容易、直接，對脊髓后方壓迫無法直接、有效解除。后路手術(shù)分析如下：(1)適應癥：下頸椎骨折脫位伴后方結(jié)構(gòu)突入椎管而對脊髓產(chǎn)生壓迫者；雙側(cè)或單側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖、脫位；骨折脫位伴后縱韌帶鈣化或椎管狹窄；多節(jié)段頸椎損傷者[19]。(2)優(yōu)勢：能直接解除小關(guān)節(jié)交鎖、脫位，完全清除后方突入椎管內(nèi)容物，椎管減壓更充分；椎弓根螺釘或后路側(cè)塊螺釘技術(shù)具有良好的生物力學穩(wěn)定性；對多節(jié)段頸椎損傷患者有更好的穩(wěn)定性[20]。(3)局限性：后路手術(shù)前必須經(jīng)影像學確定脊髓前方無壓迫物質(zhì)，以避免后路復位期間進一步加劇脊髓損傷。

綜上所述，前路、后路手術(shù)治療CSCIWFD，均能使損傷節(jié)段獲取良好的穩(wěn)定性，恢復脊髓神經(jīng)功能。但需根據(jù)患者實際情況，如損傷部位、損傷類型、脊髓受壓部位，個體化地選擇入路方式是手術(shù)成功關(guān)鍵。