頸動(dòng)脈彩超與頭顱MRI聯(lián)合在ACI臨床診斷及疾病進(jìn)展評(píng)估中的應(yīng)用＊

張曉桃 王美娟 陳 麗 黃成兵

1.淮安市第三人民醫(yī)院彩超室

2.淮安市第三人民醫(yī)院影像科

3.淮安市第三人民醫(yī)院精神二科 (江蘇 淮安 223001)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是急診內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，指因腦供血不足所致局部組織壞死，其發(fā)病常與動(dòng)脈粥樣化和血栓有關(guān)，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，具有較高的死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率[1-2]。早期診斷并判斷病情進(jìn)展是確?；颊吡己妙A(yù)后的關(guān)鍵所在。近年來(lái)隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)開展，影像學(xué)檢查在ACI疾病診斷和病情評(píng)估中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。頸動(dòng)脈彩超具有簡(jiǎn)便快捷、價(jià)格低廉、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，是評(píng)估并診斷頸動(dòng)脈壁的有效手段，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄分級(jí)、斑塊評(píng)估等均有較好應(yīng)用效果[3-4]，但結(jié)果容易受到操作者診斷經(jīng)驗(yàn)和水平的影響，存在一定的測(cè)量誤差，故需要聯(lián)合其他手段輔助病情診斷和評(píng)估。頭顱磁共振掃描(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷顱內(nèi)病變的重要手段，既往林靖復(fù)的研究提出[5-6]，MRI可以早期發(fā)現(xiàn)大面積的梗死灶，并清晰顯示較小的梗死灶，對(duì)于ACI的診斷有良好的參考價(jià)值。但因其價(jià)格昂貴，且部分患者體內(nèi)存在難以取出的金屬物品(心臟起搏器和金屬牙齒等)，臨床應(yīng)用存在一定局限性。既往臨床關(guān)于頸動(dòng)脈彩超與頭顱MRI聯(lián)合用于ACI診斷和病情評(píng)估的應(yīng)用研究相對(duì)較少。鑒于此，本次研究旨在探討頸動(dòng)脈彩超與頭顱MRI聯(lián)合在ACI臨床診斷及疾病進(jìn)展評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院于2017年1月至2022年10月收治的122例疑似ACI患者作為研究對(duì)象，其中男76例，女46例；年齡31～90，平均年齡(60.14±15.65)歲；起病至入院時(shí)間2～8h，平均時(shí)間(5.01±1.35)h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均伴不明原因的單眼發(fā)黑、蒙頭痛、單側(cè)身體活動(dòng)受限、四肢乏力、意識(shí)模糊等癥狀，臨床初步診斷為ACI，待相關(guān)檢查進(jìn)一步確診；均為首次發(fā)??；患者均予以頸動(dòng)脈彩超和頭顱MRI檢查，本次研究已豁免知情同意及倫理審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病；配有心臟起搏器、金屬假牙等；合并嚴(yán)重感染類疾??；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩超檢查 超聲儀器選用邁瑞(mindray)公司提供的彩色多普勒超聲檢查儀(型號(hào)：DC-8 NOVA)及配套探頭(型號(hào)L12-3E，頻率5-13MHZ)?；颊哐雠P并暴露頸部，檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈處內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊狀況和頸動(dòng)脈狹窄程度。IMT測(cè)量：定位于頸總動(dòng)脈分叉1.5cm處測(cè)量IMT，檢測(cè)并記錄患者頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end-diastolic velocity，EDV)。斑塊形成：指測(cè)量IMT＞1.2mm或＞周圍1.5IMT。斑塊特征：混合型斑塊(多種回聲混雜)、軟斑塊(形態(tài)不規(guī)則，呈不均勻低回聲)、硬斑塊(進(jìn)行性增強(qiáng)回聲)、潰瘍斑塊(邊緣低回聲，基地寬頂部凹陷向下)。穩(wěn)定性斑塊：扁平斑塊+硬斑塊，不穩(wěn)定斑塊：混合斑塊+軟斑塊+潰瘍斑塊。頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)[7]：正常或輕度狹窄(管腔內(nèi)徑減少＜50%)、中度狹窄(管腔內(nèi)徑減少50%～75%)和重度狹窄(管腔內(nèi)徑減少＞75%)。狹窄程度=(狹窄血管近心正常節(jié)段直徑-狹窄段直徑)/狹窄血管近心正常節(jié)段直徑×100%。

1.2.2 頭顱MRI檢查 對(duì)所有患者均進(jìn)行頭顱MRI掃描，患者取仰臥位，頭先進(jìn)。磁共振儀器選用聯(lián)影UMR560超導(dǎo)型核磁共振成像儀，16通道頭部線圈，常規(guī)掃描：橫軸位自旋回波(SE)序列T1WI(TR 250ms，TE 5ms)，矩陣 320×320，層厚 5.0mm；快速自旋回波T2WI(TR 2800ms，TE 90ms)，矩陣 640×640；液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)T2flair 序列(TR 4800ms，TE 95ms)，層厚5mm，F(xiàn)OV均選擇230mm×230mm。正常：腦動(dòng)脈主干、分支管腔無(wú)異?；蛭匆娒黠@異常，信號(hào)均勻；局限性靶血管異常：靶血管可見部分狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端分支血管稀少或閉塞，其他腦動(dòng)脈未見明顯異常；動(dòng)脈硬化靶血管異常：多支腦動(dòng)脈管腔狹窄，管壁僵硬，信號(hào)不均勻。

1.3 圖像分析將數(shù)據(jù)上傳至工作站形成ADC圖，兩位主治醫(yī)師選取感興趣區(qū)(region-of-interest，ROI)(避開腦溝、血管)分析梗死病灶和對(duì)側(cè)正常腦組織ADC值。由兩位資歷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師雙盲法處理MRI圖像并進(jìn)行閱片。判斷病灶分度[8]：腔隙性ACI：梗死直徑＜1.5cm，1個(gè)病灶位；中面積ACI：梗死直徑1.5cm～3cm，1個(gè)病灶位；大面積ACI：梗死直徑＞3cm，病灶位＞2個(gè)。

1.4 病情分級(jí)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2018年指南所述標(biāo)準(zhǔn)[9]作臨床最終診斷作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。確診的ACI患者根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[10]評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷情況，包括輕度(＜4分)、中度(4分～15分)和重度(＞15分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料(頸動(dòng)脈超聲參數(shù)、ADC值)采用(±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較多組間差異，計(jì)數(shù)資料(斑塊個(gè)數(shù)、MRI分度)通過(guò)率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。比較頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI及二者聯(lián)合對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄的檢出率，聯(lián)合檢測(cè)采用并聯(lián)，兩種方法中任一方法為陽(yáng)性判定為陽(yáng)性。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI及二者聯(lián)合對(duì)ACI患者頸動(dòng)脈狹窄的檢出率入組122例患者中，經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷為頸動(dòng)脈狹窄有84例。頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄檢出分別為79例、81例，聯(lián)合檢測(cè)為83例。

2.2 不同疾病進(jìn)展程度ACI患者頸動(dòng)脈彩超評(píng)估對(duì)84例經(jīng)確診的ACI患者進(jìn)行神經(jīng)損傷病情分級(jí)，輕度、中度和重度，分別有25例、30例和29例。隨著ACI患者病情分級(jí)增加，穩(wěn)定斑塊檢出率不斷降低，不穩(wěn)定斑塊檢出率不斷升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。頸動(dòng)脈超聲參數(shù)IMT不斷升高，PSV、EDV不斷降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同疾病進(jìn)展程度ACI患者頸動(dòng)脈彩超評(píng)估

2.3 不同疾病進(jìn)展程度頭顱MRI評(píng)估隨著ACI患者疾病分級(jí)程度增加，腔隙性ACI不斷降低，大面積ACI不斷增多(P＜0.05)。不同分級(jí)程度ACI患者梗死灶A(yù)DC值均低于對(duì)側(cè)腦組織ADC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同疾病進(jìn)展程度頭顱MRI評(píng)估

2.4 典型病例影像學(xué)圖片患者，男性，69歲，診斷為“左側(cè)小腦半球急性腦梗死”，頭顱MRI圖像(圖1-圖4)顯示，左側(cè)小腦半球見大片狀異常信號(hào)，大小約44×29mm，圖1：T1WI為略低信號(hào)，圖2：T2WI為高信號(hào)，圖3：T2FLAIR為高信號(hào)，圖4：DWI呈高信號(hào)。頸動(dòng)脈彩超(圖5)顯示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，可見斑狀不均質(zhì)回聲區(qū)，邊緣見強(qiáng)回聲。

圖1 MRI圖像T1WI表現(xiàn)為略低信號(hào)；圖2 MRI圖像T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)；圖3 MRI圖像T2FLAIR表現(xiàn)為高信號(hào)；圖4 MRI圖像DWI呈現(xiàn)高信號(hào)；圖5 頸動(dòng)脈彩超顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、增厚，可見斑狀不均質(zhì)回聲區(qū)，邊緣見強(qiáng)回聲

3 討論

近年來(lái)，ACI等心腦血管疾病發(fā)生率逐年遞增。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的探討，多認(rèn)為因頸動(dòng)脈狹窄，使得遠(yuǎn)端腦血流呈現(xiàn)低灌注的狀態(tài)[11]?；颊咂鸩≥^急，多因突發(fā)失語(yǔ)、偏癱就醫(yī)，臨床診斷工作常需要借助影像學(xué)方法，幫助制定治療方案。

本次研究發(fā)現(xiàn)，入組122例患者中，經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷為頸動(dòng)脈狹窄有84例。頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄檢出分別為79例、81例，聯(lián)合檢測(cè)為83例。表明頸動(dòng)脈彩超、頭顱MRI及聯(lián)合檢查均可較好檢出頸動(dòng)脈狹窄情況。因頸動(dòng)脈位置較為淺表，頸動(dòng)脈彩超檢查檢查可以顯示頸動(dòng)脈斑塊和狹窄情況，并間接反映顱內(nèi)血管狹窄的情況。頸動(dòng)脈彩超中血流頻譜和聲頻信號(hào)可以幫助了解局部管徑大小和內(nèi)壁特征，測(cè)量斑塊形態(tài)和性質(zhì)[12]，并幫助判斷血流，近年來(lái)在ACI診斷中應(yīng)用廣泛。頭顱MRI具有有多方位、多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，可以較好顯示病變部位的位置、范圍和組織學(xué)特性。通過(guò)記錄腦組織內(nèi)氫元素、腦細(xì)胞活動(dòng)，收集人體電磁信號(hào)，增加病變區(qū)域含水量及氫質(zhì)子量[13]。急性腦梗塞引起細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞內(nèi)、外的水分子彌散受限，局部組織的ADC值降低，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，具有較高的空間分辨率。聯(lián)合檢測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄檢出均高于兩項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，分析其原因，頸動(dòng)脈彩超檢查因近場(chǎng)分辨率降低，導(dǎo)致近場(chǎng)斑塊容易被忽視發(fā)生漏診，部分情況下還會(huì)因斑塊后方的聲影使其界限不明朗，影響測(cè)量結(jié)果，同時(shí)血流顯像還會(huì)出現(xiàn)彩色外溢、充盈不足等情況，影響臨床醫(yī)師對(duì)于狹窄的判斷。聯(lián)合MRI檢查后，可以對(duì)病變部位進(jìn)行多方位成像，其較高的分辨率有助于進(jìn)一步判斷病灶的位置和組織特點(diǎn)，有利于提高對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷準(zhǔn)確性。

本次研究中對(duì)84例經(jīng)確診的ACI患者進(jìn)行神經(jīng)損傷病情分級(jí)，輕度、中度和重度，分別有25例、30例和29例。隨著ACI患者疾病分級(jí)程度增加，穩(wěn)定斑塊檢出率不斷降低，不穩(wěn)定斑塊檢出率不斷升高。頸動(dòng)脈超聲參數(shù)IMT不斷升高，PSV、EDV不斷降低?？梢姴环€(wěn)定斑塊可能促進(jìn)ACI患者疾病進(jìn)展。利用頸動(dòng)脈彩超檢查可以通過(guò)回聲差異判斷斑塊組成，這對(duì)判定斑塊的穩(wěn)定性有重要作用[14-15]。低回聲斑塊富含脂質(zhì)成分，混合回聲斑塊可能存在斑塊內(nèi)出血，故以上斑塊更具有易損性，導(dǎo)致斑塊更易脫落，從而堵塞血管，造成血管血流低灌注狀態(tài)，促使管腔進(jìn)一步狹窄和閉塞。IMT可以較為準(zhǔn)確反映頸動(dòng)脈粥樣硬化所引起的血管壁變化，黃蕊等的研究提出[16]，其可以作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)預(yù)測(cè)ACI發(fā)生。PSV、EDV是頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)價(jià)參數(shù)，PSV、EDV不斷降低反映了頸動(dòng)脈狹窄越為嚴(yán)重[17]，究其原因可能是由于頸動(dòng)脈狹窄程度加重病變血管增多，使腦組織缺血缺氧更嚴(yán)重。

隨著ACI患者疾病病情分級(jí)增加，腔隙性ACI不斷降低，大面積ACI不斷增多，且不同分級(jí)程度ACI患者梗死灶A(yù)DC值均比對(duì)側(cè)組織低。目前臨床常根據(jù)梗死部位不同，將腦梗死分為腔隙性、中面積和大面積，既往洪有波等的研究證實(shí)[18]，其梗死面積與ACI疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。頭顱MRI可以檢測(cè)腦組織中水分子情況，反映腦細(xì)胞活動(dòng)，ACI患者在起病初期，因細(xì)胞膜的離子泵功能障礙使患者呈現(xiàn)輕微的腦水腫，局部腦組織梗死后，細(xì)胞之間縫隙更為窄小，影響了水分子的彌散程度，使ADC值降低。本研究結(jié)果表明，ADC值可以幫助ACI患者梗死部位提供客觀依據(jù)，有助于判定患者梗死嚴(yán)重程度。頭顱MRI有助于對(duì)顱內(nèi)形態(tài)和梗死灶進(jìn)行分度和觀察，頸動(dòng)脈彩超可反映斑塊性質(zhì)和血管徑超聲參數(shù)，提示臨床在疾病診斷和病情評(píng)估中可以先經(jīng)頸動(dòng)脈彩超判斷頸動(dòng)脈管腔和斑塊特征，再行頭顱MRI判斷梗死的范圍和部位，二者聯(lián)合可較好地發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)行ACI患者疾病危急程度評(píng)估，以準(zhǔn)確判斷并制定治療方案。

綜上所述，頸動(dòng)脈彩超與頭顱MRI聯(lián)合可以提高ACI的診斷效能，其中頸動(dòng)脈彩超可以清晰顯示斑塊負(fù)荷與動(dòng)脈管腔狀況，頭顱MRI可以進(jìn)一步觀察梗死灶的部位和面積，以此準(zhǔn)確評(píng)估患者疾病進(jìn)展和預(yù)后。