全面性發(fā)育遲緩兒童頭顱MRI特征探討

馬德有 毛玉紅 關(guān)牧娟

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (河南 鄭州 450000)

全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay，GDD)是一種常見的慢性早發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病往往在嬰幼兒時(shí)期，是指年齡小于5歲，2個或2個以上能區(qū)(大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社交和社會適應(yīng)能力)落后于預(yù)期的發(fā)育指標(biāo)，且無法接受完整性智力功能測試，包括年齡不夠而無法參與標(biāo)準(zhǔn)化評估的兒童[1]，患病率在歐美國家約為1.2%[2]，發(fā)病率在我國約為1%～3%[3]，該病患兒如未能實(shí)施早期積極有效的干預(yù)，5歲以后很多將會發(fā)展成智力低下，嚴(yán)重者可致終身殘疾，造成深遠(yuǎn)及相當(dāng)嚴(yán)重的影響[4]，對家庭和社會亦帶來巨大的心理壓力、精神消耗。本病擁有較復(fù)雜的病因，相關(guān)因素通常包括遺傳、代謝、圍產(chǎn)期損傷、后天環(huán)境等[5]，且臨床難于早期識別。得益于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，GDD的臨床診斷方面，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振、腦電圖、測試量表等已被普遍應(yīng)用，其中，MRI檢查在進(jìn)行病因診斷領(lǐng)域具有相當(dāng)強(qiáng)的優(yōu)勢，不僅能夠多方位分析腦白質(zhì)損傷程度、發(fā)育情況,同時(shí)可以呈現(xiàn)腦組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變,并準(zhǔn)確提示病變的部位及范圍[6]，是評估GDD病因時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)的首選檢查[7]。本文回顧性分析了2014.05.01至2021.12.31在我院進(jìn)行常規(guī)磁共振檢查并進(jìn)行康復(fù)治療的GDD兒童，探討分析了其磁共振特征表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì)以診斷為依據(jù)，回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2014.05.01至2021.12.31之間在在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行常規(guī)頭顱MRI檢查并在本院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的GDD兒童：(1)年齡1～5歲，男女不限；(2)家屬已簽署知情同意書；(3)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-Ⅴ)中GDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)Gesell發(fā)育診斷量表(Gesell developmental schedules)發(fā)育商數(shù)(developmental quotience，DQ)25～75。本研究中，行頭顱MRI檢查的大多數(shù)患兒都是在麻醉后或者采用水合氯醛鎮(zhèn)定后進(jìn)行的[8]，少部分家長對 MRI檢查產(chǎn)生的有顧慮排斥心理，原因是害怕麻醉或者水合氯醛鎮(zhèn)定的副反應(yīng)較大，會導(dǎo)致患兒以后的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響[9]，對于4～5歲的患兒，角色轉(zhuǎn)換干預(yù)法能夠起到安慰、減輕焦慮，從而確保了檢查過程的一切順利[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷不完備者；有確切的頭顱外傷史；入組前1個月內(nèi)服用影響智力的藥物；癲癇并發(fā)癥者；嚴(yán)重軀體、精神疾患所引起腦功能紊亂者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個及2個以上能區(qū)的落后，發(fā)育指數(shù)＜70；小于5歲兒童；一個標(biāo)準(zhǔn)化智力功能的系統(tǒng)性測試因年齡太小不能完成，不能確切地評估病情的程度分級；有相關(guān)高危因素。

1.3 數(shù)據(jù)分析頭顱MRI判定：頭顱MRI結(jié)果分類由影像科和兒童康復(fù)科高年資醫(yī)師分別確定，如兩人對同一MRI分類結(jié)果不一致時(shí)，則討論后確認(rèn)；如同一兒童有多次頭顱MRI檢查結(jié)果則以最后一次結(jié)果為準(zhǔn)；如頭顱MRI同時(shí)表現(xiàn)出兩種或兩種以上分類損傷時(shí)，則以最可能導(dǎo)致GDD的分類結(jié)果為準(zhǔn)；GDD程度判定標(biāo)準(zhǔn)：Gesell發(fā)育診斷量表，共5項(xiàng)指標(biāo)，包括大運(yùn)動、精細(xì)動作、適應(yīng)性、語言、個人社交，以總發(fā)育商作為病情輕重的評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度發(fā)育遲緩，DQ55～75；(2)中度發(fā)育遲緩，DQ 40～54；(3)重度發(fā)育遲緩，DQ 25～39；(4)極重度發(fā)育遲緩，DQ＜25。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用(±s)表示計(jì)量資料，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行年齡比較，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行性別比較、陽性率比較、頭顱MRI陽性數(shù)與GDD分度比較。設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入病例313例，兩者在年齡和性別構(gòu)成方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 基本資料

2.2 GDD患兒的頭顱MRI表現(xiàn)在313名參與者中，134人(42.81%)的MRI正常，179人(57.19%)的MRI異常，見表2。

表2 納入GDD兒童MRI臨床特點(diǎn)

2.3 GDD不同嚴(yán)重程度頭顱MRI異常率輕度與中度GDD患兒頭顱MRI異常率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 GDD不同嚴(yán)重程度頭顱MRI異常率

2.4 GDD患兒的頭顱MRI表現(xiàn)在313例GDD患兒中，頭顱MRI未見明確異常者134例，占42.81%，異常者為179例，占比57.19%，其中，腦白質(zhì)髓鞘化異常：66例，占16.00%；腦外間隙增寬和腦室增大47例，占10.43%；胼胝體發(fā)育不良8例，占5.04%；缺氧缺血性腦病后遺改變16例，占3.14%；皮層發(fā)育異常22例，占11.83%；其他20例，占4.87%；部分病例具有兩個或以上的征象并存，見圖1-圖2。

圖1 GDD患兒頭顱MRI表現(xiàn)圖2 GDD患兒異常頭顱MRI表現(xiàn)

3 討論

作為兒童時(shí)期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，GDD是全球兒童主要致殘性疾病之一[11]，它破壞了患兒的身心健康，進(jìn)而導(dǎo)致了家庭、社會沉重的負(fù)累，因而GDD的早期診斷和及時(shí)治療價(jià)值深遠(yuǎn)。具有無放射線、無創(chuàng)性、無偽影的頭顱MRI檢查能夠很好地顯現(xiàn)患兒顱腦的發(fā)育情況，對于兒科系統(tǒng)常見的感染、腫瘤、囊腫、血管性病變顯示非常清晰，MRI在后顱窩處病變具有特別的優(yōu)勢，缺血后1小時(shí)缺血水腫表現(xiàn)即能被MRI及時(shí)顯現(xiàn)[12]，顯示神經(jīng)元移行異常的最佳檢查方法也是MRI[13]。同時(shí)MRI成像參數(shù)多而全，診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病敏感性高，在頭顱疾病診斷中優(yōu)勢很大，能夠?yàn)镚DD的康復(fù)干預(yù)方式選擇、預(yù)測康復(fù)干預(yù)結(jié)局提供了重要的線索。

本研究結(jié)果提示，GDD各組之間在年齡方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，GDD兒童因染色體、基因問題比率較高，早期發(fā)病隱匿，不易引起家長重視，加之患兒家屬存在僥幸心理，故就診時(shí)年齡整體偏大，普遍在2歲～5歲時(shí)因?yàn)檎Z言落后、幼兒園老師反映才得到重視，這就要求GDD的診斷在臨床上獲得更多關(guān)注，以免漏診而錯過最佳的治療機(jī)會。在性別方面比較，P=0.348＞0.05，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

GDD頭顱磁共振的異常率在本研究中為57.19%，這與國外Jeong JW的研究[14]結(jié)論類似。不同文獻(xiàn)報(bào)道的差異很大，這可能與以下因素有關(guān)：一多為小樣本MRI研究量，其統(tǒng)計(jì)的效力有限、可重復(fù)性不強(qiáng)；二是研究技術(shù)、抽樣人員、評價(jià)工具的不同。

在GDD疾病的病因方面，染色體及基因異常是GDD的主要病因，先天性感染、缺氧缺血等非遺傳性因素只占大概20%。同時(shí)，有研究[15]提示患兒腦部存在結(jié)構(gòu)性異常占35-60%,很多研究忽略了MRI陰性結(jié)果的診斷價(jià)值，定位上的亞結(jié)構(gòu)異常常常是導(dǎo)致在常規(guī)MRI上未發(fā)現(xiàn)病變的原因。此時(shí)，更先進(jìn)的成像方式將被更加需求和應(yīng)用，如磁共振波譜(MRS)技術(shù)、功能性MRI成像(fMRI)、快速自旋回波成像、擴(kuò)散張量成像(DTI)和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，臨床醫(yī)生通常也會加做FLAIR序列[16]，因?yàn)镕LAIR序列可以發(fā)現(xiàn)隱匿病灶、鑒別新舊病灶。以上手段的優(yōu)勢在于更好的準(zhǔn)確性、敏感性和更多病因、病理學(xué)方面的信息。然而需要強(qiáng)調(diào)的是，常規(guī) MRI、3D-T1WI、DTI、fMRI及MRS技術(shù)[17]對GDD患兒腦結(jié)構(gòu)、代謝及功能等做了一部分有意義的探索，但實(shí)際上依然挑戰(zhàn)很大[18]。

在本研究中，GDD兒童分度與頭顱MRI異常率行趨勢卡方檢驗(yàn)，輕度和中度比較，2=25.88，P≤0.05，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輕度和(中度、重度、極重度)比較，2=37.59，P＜0.05，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中度、重度、極重度之間比較，P＞0.05，三者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與GDD發(fā)病機(jī)制有關(guān)，非遺傳性因素對輕度GDD患兒影響較大[19]，主要包括：(1)產(chǎn)前因子：致畸物接觸史、先天性感染史等；(2)產(chǎn)時(shí)因子：早產(chǎn)史、缺氧史等；(3)產(chǎn)后因子：低血糖史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史等。而遺傳性因素在中重度GDD患兒中表現(xiàn)突出，比例達(dá)2/3或者更高[20]，這也需要更深入的科研驗(yàn)證。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，GDD患兒常規(guī)MRI表現(xiàn)為：正常、缺血缺氧后遺改變、腦白質(zhì)發(fā)育遲緩、代謝性疾病、先天性畸形的器質(zhì)性病變[21]。在本研究中，GDD患兒異常頭顱MRI表現(xiàn)中，腦白質(zhì)髓鞘化異常占比最多，為36.87%，其次為腦外間隙增寬和腦室增大，占比26.26%。在Gesell分級方面，腦白質(zhì)髓鞘化異常、腦室擴(kuò)張?jiān)谳p度、中度、重度GDD患兒中最為多見，這與大多數(shù)GDD患兒類似。腦白質(zhì)髓鞘化異常、皮質(zhì)發(fā)育異常則在極重度GDD患兒中最為多見。在不同MRI表現(xiàn)中，腦白質(zhì)髓鞘化、腦外間隙增寬和腦室增大、胼胝體發(fā)育不良、缺氧缺血性腦病后遺改變常導(dǎo)致中度GDD；皮層發(fā)育異常則常常引起重度GDD。這在一定程度上證實(shí)了，并非大腦的哪一局部結(jié)構(gòu)和功能能夠決定大腦的高級認(rèn)知能力，指引了我們的關(guān)注方向，有利于我們接下來的研究和探索。

本研究的不足之處在于：樣本量偏少，且主要基于單一醫(yī)院樣本，未綜合分析合并癥的諸多影響，結(jié)果存在一定異質(zhì)性和局限性,為進(jìn)一步證實(shí)本研究的可靠性，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖倦S機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)將被提上日程，其他部位的MRI掃描同樣也會納入研究視野，更多的兒童患者被期待獲益[22]。

綜上所述，GDD患兒常見的MRI表現(xiàn)為腦白質(zhì)髓鞘化異常、腦外間隙增寬和腦室增大。頭顱MRI對于中、重度GDD患兒的異常顯示率較高，具有明顯的臨床參考價(jià)值，可應(yīng)用于GDD管理及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，為探索GDD病理機(jī)制、預(yù)防、治療、預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸提供重要參考資料，值得臨床推廣應(yīng)用。