價(jià)改之難

文/本刊記者 曹凱

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，不僅牽涉到社會(huì)民生，還涉及補(bǔ)償機(jī)制和管理模式調(diào)整，需要循序漸進(jìn)。

“醫(yī)院上馬新項(xiàng)目，向醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行申報(bào)，從審批制變成備案制”，充分尊重醫(yī)院的自主權(quán)決定。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院總會(huì)計(jì)師劉雅娟告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者，醫(yī)保部門(mén)近年來(lái)大大優(yōu)化了新增服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理流程。

這正是2018年國(guó)家醫(yī)保局接手醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理以來(lái)的眾多積極變化之一。國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，不僅對(duì)醫(yī)保制度進(jìn)行整合，也對(duì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理進(jìn)行整合。這一工作過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，都由發(fā)改委物價(jià)部門(mén)承擔(dān)。

新局新氣象，在國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制持續(xù)優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革也被提上議事日程。

一方面，隨著藥品耗材集采和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，醫(yī)保部門(mén)同步對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行局部調(diào)整，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)改。另一方面，國(guó)家醫(yī)保局也在醞釀系統(tǒng)性改革，2021年8月底《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《價(jià)改方案》）出臺(tái)，“加快建立科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)”，而且還要“通過(guò)3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)”。

隨后，國(guó)家醫(yī)保局還選擇了贛州、樂(lè)山、蘇州、唐山、廈門(mén)5個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行改革探索。截至目前，5個(gè)試點(diǎn)城市的改革也已經(jīng)有一部分?jǐn)?shù)據(jù)和信息公布出來(lái)。

鏈接1

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范探索

2001 年

原國(guó)家計(jì)委、原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2001年版）》。這是我國(guó)首次統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的名稱(chēng)和編碼，頒布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目3966項(xiàng)。

2006 年10 月—2007 年6 月

相關(guān)部委梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目（診療項(xiàng)目），新增項(xiàng)目204項(xiàng)，修訂項(xiàng)目141項(xiàng)，頒布《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2007年版）》，形成可收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目4170項(xiàng)。

2012 年

三部委聯(lián)合印發(fā)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，引用了醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目及編碼，形成可收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目9360項(xiàng)。雖然中央層面為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范做了很多努力，但在實(shí)踐中仍無(wú)法滿(mǎn)足地方的實(shí)際需要，因而各地出現(xiàn)了國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中沒(méi)有的諸多“臨時(shí)代碼”。

2018 年

國(guó)家醫(yī)保局成立，項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格管理職能集中在醫(yī)保部門(mén)。截至2021年8月底，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目13612項(xiàng)，其中國(guó)家代碼7884項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼5728項(xiàng)。綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目，國(guó)家代碼202項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼367項(xiàng)；醫(yī)技診療類(lèi)項(xiàng)目，國(guó)家代碼1984項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼2051項(xiàng)；臨床診療類(lèi)項(xiàng)目，國(guó)家代碼5389項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼2370項(xiàng)；中醫(yī)及民族醫(yī)診療類(lèi)項(xiàng)目，國(guó)家代碼287項(xiàng)、地方臨時(shí)代碼920項(xiàng)。

價(jià)格管理機(jī)制調(diào)整

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格事關(guān)民生，一直都處于政府指導(dǎo)調(diào)控之下，價(jià)格調(diào)整非常謹(jǐn)慎，以免過(guò)度增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。這也導(dǎo)致很多地方，常常多年不調(diào)整價(jià)格。比如，北京市進(jìn)入臨床較早的大量服務(wù)項(xiàng)目，曾在將近20年內(nèi)沿用的是“1999年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。社會(huì)民生的考慮與醫(yī)療行業(yè)的正常調(diào)價(jià)訴求，兩者之間的平衡需要一個(gè)優(yōu)化解。

此外，醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范也是行業(yè)關(guān)注的重要問(wèn)題，項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理中政府和市場(chǎng)邊界、統(tǒng)一規(guī)范目錄如何編制、一次性衛(wèi)生耗材收費(fèi)等問(wèn)題需要回答。一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題就是，由于對(duì)于項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的理解不一樣，同一地區(qū)不同醫(yī)院對(duì)于項(xiàng)目進(jìn)行拆分合并收費(fèi)，跨區(qū)域的差異就更大了。

因此，國(guó)家醫(yī)保局2018年整合醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格職能之后，率先啟動(dòng)對(duì)于價(jià)格管理機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

新項(xiàng)目定價(jià)從審批制變成備案制，管理規(guī)范也有一系列調(diào)整。中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任呂蘭婷撰文指出，“國(guó)家醫(yī)療保障局成立以后，合并發(fā)改委物價(jià)局關(guān)于新技術(shù)定價(jià)的職能，同年8月國(guó)家衛(wèi)生健康委令第1號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》發(fā)布，新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)流程發(fā)生了變化”。

以上海市為例，將新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為限制類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目和非限制類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目，前者不僅需要衛(wèi)生主管部門(mén)參與，還需要獨(dú)立的醫(yī)學(xué)會(huì)、臨床檢驗(yàn)中心以及衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)共同審核與評(píng)定。

劉雅娟也介紹，公立醫(yī)院在開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目，首先要在院內(nèi)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行論證審核，申請(qǐng)科室要向與會(huì)專(zhuān)家、管理者詳細(xì)描述新項(xiàng)目的情況；還要結(jié)合成本測(cè)算和周邊區(qū)域的項(xiàng)目定價(jià)確立醫(yī)院自主定價(jià)；通過(guò)院內(nèi)審核，才能向本地相關(guān)主管部門(mén)申報(bào)，在醫(yī)院內(nèi)部就有一整套嚴(yán)格的論證流程。

呂蘭婷也撰文指出，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的申報(bào)主要有兩層“門(mén)檻”。醫(yī)院的申報(bào)在省級(jí)層面進(jìn)行申報(bào)審核，成功后納入醫(yī)院服務(wù)提供目錄，同步確定當(dāng)?shù)厥召M(fèi)價(jià)格并上報(bào)中央主管衛(wèi)生和價(jià)格管理部門(mén)備案，成熟的醫(yī)療服務(wù)可以申報(bào)進(jìn)入基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)提供目錄。在國(guó)家層面，由省級(jí)增補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目報(bào)中央備案，國(guó)家定期更新國(guó)家基本醫(yī)保目錄，納入《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（見(jiàn)鏈接1）。

而且，2021年8月的《價(jià)改方案》也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，“按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)的原則，制定國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范。明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動(dòng)轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目的立項(xiàng)條件和管理規(guī)則，厘清價(jià)格項(xiàng)目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場(chǎng)景加收標(biāo)準(zhǔn)等政策邊界。構(gòu)建內(nèi)涵邊界清晰、適應(yīng)臨床診療、便于評(píng)價(jià)監(jiān)管的價(jià)格項(xiàng)目體系”。

江西省醫(yī)療保障局待遇保障處原處長(zhǎng)蔡海清指出，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和建立統(tǒng)一服務(wù)目錄的重要性，絲毫不輸項(xiàng)目?jī)r(jià)格確定。正是由于醫(yī)保制度碎片化管理的存在，市級(jí)統(tǒng)籌尚且有待優(yōu)化，服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范管理和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一自然尤其值得關(guān)注。而且，由于項(xiàng)目定價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題更容易引發(fā)關(guān)注，項(xiàng)目規(guī)范管理工作往往被社會(huì)忽略。

同時(shí)，前述5個(gè)試點(diǎn)的數(shù)據(jù)和資料顯示，對(duì)于新增服務(wù)項(xiàng)目普遍實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。同時(shí)，試點(diǎn)城市也對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)管理，通用型服務(wù)項(xiàng)目沿用政府定價(jià)模式，制定統(tǒng)一的政府指導(dǎo)價(jià)；復(fù)雜項(xiàng)目，構(gòu)建起政府指導(dǎo)、醫(yī)院參與的價(jià)格形成機(jī)制。試點(diǎn)城市也都嘗試建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，比如樂(lè)山市“對(duì)于通用型、復(fù)雜型項(xiàng)目分別設(shè)立調(diào)價(jià)啟動(dòng)評(píng)估指標(biāo)及閾值，每年開(kāi)展一次調(diào)價(jià)評(píng)估”。

前述5個(gè)試點(diǎn)城市，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革上遵循2021年8月《價(jià)改方案》的要求，“建立更可持續(xù)的總量調(diào)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀(guān)管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降，避免大水漫灌”。

醫(yī)保部門(mén)通過(guò)行業(yè)調(diào)研和數(shù)據(jù)收集，并進(jìn)行大量數(shù)據(jù)測(cè)算，甚至“也會(huì)讓醫(yī)院申報(bào)希望調(diào)價(jià)的服務(wù)項(xiàng)目以及調(diào)價(jià)幅度，形成備選項(xiàng)目；根據(jù)醫(yī)?；鸪袚?dān)比例，遴選出漲價(jià)項(xiàng)目，確定調(diào)價(jià)幅度”，劉雅娟介紹。而且，有漲就有降，醫(yī)保部門(mén)也會(huì)要求醫(yī)院降低一部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格，比如大型檢查價(jià)格，也會(huì)廢止一部分項(xiàng)目。

實(shí)際上，“總量調(diào)控、有升有降”，小幅有序改革，也是過(guò)去一二十年間公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格改革的經(jīng)驗(yàn)。

項(xiàng)目擴(kuò)張的20 年

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)，是醫(yī)療費(fèi)用形成的基礎(chǔ)。尤其是過(guò)去20年，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)，還是個(gè)人和醫(yī)保付費(fèi)，主要實(shí)現(xiàn)按照項(xiàng)目管理，患者使用的藥品、耗材、服務(wù)單價(jià)累加就是總費(fèi)用。

同一時(shí)期，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)保建立，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)需求被大大釋放。過(guò)去20年間，中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，衛(wèi)生總費(fèi)用從2000年的4587億元增加到2020年的超過(guò)72000億元，增長(zhǎng)15倍（見(jiàn)圖1）。其中，社會(huì)衛(wèi)生支出，也從2020年的1171億元增加到2020年的3萬(wàn)億元，主要反映的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與快速擴(kuò)張。

圖1 2000—2020 年衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)圖 （單位：億元）

即使在新項(xiàng)目臨床應(yīng)用和定價(jià)都采用相對(duì)嚴(yán)格的審批制下，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過(guò)去20多年間引入大量新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)入臨床，希望能夠更好地滿(mǎn)足患者需求。

為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和項(xiàng)目?jī)r(jià)格，2001年首次統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的名稱(chēng)和編碼，編制了2001年版的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》。當(dāng)時(shí)，這一工作還是由發(fā)改委物價(jià)部門(mén)與行業(yè)主管部門(mén)推動(dòng)的，最終獲得認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目為3966項(xiàng)。

經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展和積累，到了2021年8月底，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門(mén)認(rèn)可的全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，已經(jīng)膨脹到13612項(xiàng)。如今，這個(gè)數(shù)字無(wú)疑是更大了。不可否認(rèn)，新服務(wù)項(xiàng)目引入，患者也有需求，自然也會(huì)帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

在社會(huì)憂(yōu)心“看病貴”的大背景下，價(jià)格和費(fèi)用問(wèn)題很容易受到社會(huì)輿論關(guān)注。如前所述，為了抑制通貨膨脹和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，物價(jià)部門(mén)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整都相當(dāng)謹(jǐn)慎。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生健康主管部門(mén)調(diào)整價(jià)格的訴求，需要得到政府認(rèn)可，甚至有過(guò)價(jià)格改革被叫停的情況。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院于保榮教授曾向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者介紹，為了抑制費(fèi)用增長(zhǎng)，政府曾直接指令醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

這導(dǎo)致了一部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格被低估，尤其是一些進(jìn)入臨床時(shí)間較久的“老項(xiàng)目”。比如，北京在2017和2019年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革之時(shí)，就有業(yè)內(nèi)人士指出，北京市大部分進(jìn)入臨床較早的服務(wù)項(xiàng)目，長(zhǎng)期沿用的是“1999年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。

另一方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門(mén)和行業(yè)主管部門(mén)也了解服務(wù)定價(jià)被低估的事實(shí)，盡量確保服務(wù)定價(jià)能夠定期調(diào)整。當(dāng)然，價(jià)格調(diào)整總是采取前述的“總量調(diào)控、有升有降”的模式。

同時(shí)，主管部門(mén)也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取到一些特殊的價(jià)格優(yōu)惠政策。成都一家民營(yíng)醫(yī)院的管理者楊某介紹，在醫(yī)生按照職稱(chēng)等級(jí)收取門(mén)診掛號(hào)費(fèi)之外，政府在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度建立時(shí)，按照等級(jí)不同按比例浮動(dòng)價(jià)格，已經(jīng)實(shí)行多年。

比如，查詢(xún)成都地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，依照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審結(jié)果不同，痛風(fēng)病灶切除術(shù)，三甲醫(yī)院價(jià)格為405元，三乙醫(yī)院為372元，二甲醫(yī)院為338元，二乙醫(yī)院為243元，二乙以下醫(yī)院還要再下浮20%。

而且，價(jià)格主管部門(mén)和行業(yè)主管部門(mén)還特別鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新，引入新技術(shù)項(xiàng)目。新技術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格是新定的，相對(duì)接近當(dāng)前的真實(shí)物價(jià)水平。這無(wú)疑也是《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中項(xiàng)目持續(xù)擴(kuò)張的原因。

最后，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格被長(zhǎng)期低估的同時(shí)，行業(yè)主管部門(mén)一直允許藥品、耗材加成銷(xiāo)售，也被業(yè)界認(rèn)為是用以補(bǔ)償醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的策略。在取消藥品加成改革之前，部分綜合性醫(yī)院藥品耗材銷(xiāo)售收入一度占到其收入總額的6成左右，反映了醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比嚴(yán)重偏低。

臨床持續(xù)尋求突破

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整存在滯后現(xiàn)象，為了行業(yè)發(fā)展，臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)都在不斷呼吁，不斷探索，希望能夠糾偏。

過(guò)去一二十年間，全國(guó)各地實(shí)際上也進(jìn)行過(guò)多輪價(jià)格改革，理論上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格也確實(shí)應(yīng)該要進(jìn)行周期性調(diào)整。不過(guò)，過(guò)去的多輪價(jià)格基本上都是按照“總量調(diào)控、有升有降”模式進(jìn)行調(diào)整的。

在取消藥品加成改革之際，全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行過(guò)一輪調(diào)整，尤其是門(mén)診掛號(hào)費(fèi)在很多地方實(shí)現(xiàn)了翻倍。以北京為例，盡管大量項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行1999年標(biāo)準(zhǔn)，但是也有一些不同程度調(diào)整，尤其是取消藥品加成之時(shí)，調(diào)整醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，同時(shí)調(diào)整部分主要由醫(yī)保承擔(dān)。2017年全面取消藥品加成、2019年取消耗材加成，北京進(jìn)行兩輪較大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。在取消藥品耗材加成的同時(shí)，一方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)用設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，強(qiáng)化藥品耗材集中采購(gòu)，廢止一部分項(xiàng)目，為改革騰挪空間；另一方面，上調(diào)數(shù)千項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。北京市的價(jià)格調(diào)整依然堅(jiān)持“總量控制，有升有降”，盡量將漲價(jià)部分讓醫(yī)保承擔(dān)，避免過(guò)度增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。

如前所述，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)被低估，政府價(jià)格改革調(diào)整幅度有限，臨床醫(yī)務(wù)人員于是傾向使用價(jià)格相對(duì)合理的新技術(shù)項(xiàng)目。這也是跟按項(xiàng)目收付費(fèi)激勵(lì)機(jī)制相聯(lián)系的，通過(guò)更多項(xiàng)目的疊加來(lái)做大總費(fèi)用，彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格被低估。

1 被政府認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，從2001年3966項(xiàng)增加到2021年8月的13612項(xiàng)。

2 北京市大部分服務(wù)項(xiàng)目長(zhǎng)期沿用1999年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，直到2017年、2019年迎來(lái)大規(guī)模調(diào)整。

比如山東省一家醫(yī)院皮膚科醫(yī)生王某就指出，住院治療帶狀皰疹，如果嚴(yán)格按照國(guó)際國(guó)內(nèi)指南操作，費(fèi)用是偏低的。一些醫(yī)院就引入部分新項(xiàng)目，跟傳統(tǒng)項(xiàng)目疊加起來(lái)，提高總費(fèi)用，用于補(bǔ)償價(jià)格的低估。

一些醫(yī)院最初引入的是激光治療，單價(jià)在七八十元，一天治療兩次，費(fèi)用就被適當(dāng)拉抬上來(lái)。這位醫(yī)生明確指出，雖然這個(gè)治療應(yīng)用廣泛，互聯(lián)網(wǎng)上有很多醫(yī)生在進(jìn)行科普推薦使用，但是其療效其實(shí)是不明確的。一份公開(kāi)出版的指南，實(shí)際上也支持了這位醫(yī)生的觀(guān)點(diǎn)?！吨腥A皮膚科雜志》2022年發(fā)布的《中國(guó)帶狀皰疹診療專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》顯示，“物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報(bào)告”，而且還特別提到兩項(xiàng)已發(fā)表的跟激光治療療效相關(guān)的研究，但是隨后非常明確地強(qiáng)調(diào)“兩項(xiàng)研究均缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證”。

新技術(shù)項(xiàng)目的價(jià)格是新定的，相對(duì)更接近當(dāng)前的真實(shí)物價(jià)水平。

在醫(yī)保走向打包支付之后，面對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)和醫(yī)院管控雙重壓力，一些醫(yī)院又將相對(duì)較貴激光治療替換成相對(duì)便宜的紅外線(xiàn)治療，單價(jià)為二三十元，一天還是治療兩次。這位醫(yī)生進(jìn)一步指出，傳統(tǒng)治療項(xiàng)目的定價(jià)偏低，為了補(bǔ)償服務(wù)價(jià)格不足，一定程度上就導(dǎo)致部分新技術(shù)新項(xiàng)目被濫用。

此外，在成都一家民營(yíng)醫(yī)院工作的楊某也指出，他帶自家小孩到成都當(dāng)?shù)匾患沂〖?jí)公立醫(yī)院看病時(shí)發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院在常規(guī)檢查中存在拆解付費(fèi)的情況。據(jù)他介紹，一項(xiàng)常規(guī)檢查雖然內(nèi)含多個(gè)子項(xiàng)目，在自家醫(yī)院按照主管部門(mén)要求就是合并收費(fèi)的；但是，該省級(jí)公立醫(yī)院將部分子項(xiàng)目拆分，另外收費(fèi)。這就是拆分項(xiàng)目，重復(fù)收費(fèi)，一定程度上確實(shí)也能拉高費(fèi)用。

不過(guò)，在服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格被低估的情況下，即使存在或明或暗的補(bǔ)償手段，但是這些補(bǔ)償并不是對(duì)所有科室都是均衡的。在部分特殊專(zhuān)科領(lǐng)域，價(jià)格長(zhǎng)期被低估，未必能很好地補(bǔ)償，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)受到影響。

比如，兒科一直沒(méi)有太多的手術(shù)服務(wù)項(xiàng)目，也沒(méi)有太多藥品和耗材可以使用。在項(xiàng)目單價(jià)被壓低的情況，整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用水平也很容易被壓低，兒科醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇會(huì)偏低。同時(shí)，兒童患者服務(wù)難度，往往比成人更大，兒科醫(yī)生無(wú)疑要比其他面向成人服務(wù)醫(yī)生更辛苦。這些問(wèn)題直接導(dǎo)致兒科吸引的人才持續(xù)流失，一些綜合性三甲醫(yī)院甚至干脆不設(shè)兒科，兒童就醫(yī)難持續(xù)引發(fā)社會(huì)關(guān)注，政府不得不進(jìn)行干預(yù)。

而且，劉雅娟還指出，經(jīng)過(guò)兒科醫(yī)學(xué)界的多年持續(xù)呼吁，主管部門(mén)近年來(lái)為6歲以下兒童手術(shù)等部分項(xiàng)目提價(jià)30%，以鼓勵(lì)兒科發(fā)展。

支付改革帶來(lái)變化

服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量眾多，牽涉范圍廣，很容易引發(fā)社會(huì)關(guān)注，改革總是非常謹(jǐn)慎。而且，一些地區(qū)在價(jià)格改革中，由于部分服務(wù)項(xiàng)目調(diào)價(jià)幅度失當(dāng)，一度還曾引發(fā)群體性事件。蔡海清指出，政府部門(mén)調(diào)控醫(yī)療價(jià)格的難度越來(lái)越大，無(wú)疑考驗(yàn)著價(jià)格管理職能部門(mén)，改革需要不斷探索新思路。

當(dāng)前，隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理也在持續(xù)發(fā)生新的變化。

在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療向患者收費(fèi)和患者、醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)都是按項(xiàng)目管理的。這也意味著，在按項(xiàng)目管理階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者收費(fèi)的服務(wù)標(biāo)價(jià)，跟患者、醫(yī)保實(shí)際支付價(jià)格是一致的。

不過(guò)，隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，尤其是住院服務(wù)轉(zhuǎn)向DRG/DIP打包付費(fèi)，部分專(zhuān)科服務(wù)采取床位日付費(fèi)。清晰可見(jiàn)的就是，醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)價(jià)和內(nèi)部計(jì)賬單，跟醫(yī)保實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)兩者正在逐漸偏離。在管理上，前者使用的是《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，后者對(duì)應(yīng)的是《基本醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目目錄》，前者項(xiàng)目覆蓋范圍要大于后者。這是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)，但又不完全一致的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的目錄。

這兩個(gè)目錄的價(jià)格體系，盡管當(dāng)前還具有一致性和關(guān)聯(lián)性，但是也在逐漸偏離。在住院服務(wù)上，兩者間的脫離先走一步。

過(guò)去，在按項(xiàng)目支付之下，患者住院使用的全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品耗材，合計(jì)疊加就是患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。

在到了住院費(fèi)用打包付費(fèi)階段，蔡海清指出，“在住院服務(wù)轉(zhuǎn)向DRG/DIP支付后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)前三年每一個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用的歷史均值，來(lái)測(cè)算不同病種之間的費(fèi)用比價(jià)關(guān)系，從而確定每一個(gè)病種的病種權(quán)重、分值，最終再應(yīng)用到費(fèi)用支付、資金分配中。因此，在轉(zhuǎn)向打包付費(fèi)之后，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格其實(shí)已經(jīng)內(nèi)含到歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)里面去了。而且，醫(yī)保和醫(yī)院之間的協(xié)議管理也發(fā)生變化了，住院服務(wù)補(bǔ)償轉(zhuǎn)向新的模式，轉(zhuǎn)向打包整體付費(fèi)，不再細(xì)分為一個(gè)個(gè)項(xiàng)目、耗材、藥品”。

而且，DRG、DIP支付改革的費(fèi)用測(cè)算時(shí)，一方面也承認(rèn)大量服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低的事實(shí)，另一方面也沒(méi)有去排除藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目濫用的部分，基于歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行整體打包，鼓勵(lì)醫(yī)院壓縮非必要治療提高醫(yī)院效益，補(bǔ)償醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值。

轉(zhuǎn)向打包付費(fèi)之后，住院服務(wù)價(jià)格如果要調(diào)整，將會(huì)以病種為整體，參考患者合并癥、并發(fā)癥等情況，在打包付費(fèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行整體調(diào)整，而不是以一個(gè)個(gè)細(xì)化項(xiàng)目?jī)r(jià)格累加為基礎(chǔ)來(lái)進(jìn)行調(diào)整。

或者正是因?yàn)槿绱?，一些行業(yè)專(zhuān)家也進(jìn)一步指出，醫(yī)保部門(mén)一方面要尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行自主定價(jià)自主標(biāo)價(jià)的權(quán)力，尤其是針對(duì)新項(xiàng)目定價(jià)和高端服務(wù)的定價(jià)；另一方面，針對(duì)醫(yī)保覆蓋的住院服務(wù)，醫(yī)保則要根據(jù)打包付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、談判協(xié)商，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這在5個(gè)試點(diǎn)城市中，也是有所探索的，前面已有論述。未來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化，兩者之間的脫離或?qū)⒏用魑?/p>

而且，從美國(guó)、德國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，行業(yè)對(duì)于細(xì)分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的關(guān)注，在住院服務(wù)轉(zhuǎn)向DRG支付之后，更多集中在門(mén)診服務(wù)領(lǐng)域。

新的改革探索啟動(dòng)

當(dāng)前，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革方面，形勢(shì)正在發(fā)生一些變化。不過(guò)，醫(yī)院自主定價(jià)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)的脫離不可能一蹴而就，變化還不會(huì)來(lái)得那么快。

在當(dāng)前一段時(shí)間，醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)價(jià)依然還是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，按項(xiàng)目管理定價(jià)在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)還是打包付費(fèi)的基礎(chǔ)，兩者脫離會(huì)相當(dāng)緩慢。蔡海清也補(bǔ)充解釋?zhuān)t(yī)院計(jì)費(fèi)、收費(fèi)依然還在使用按項(xiàng)目管理，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行財(cái)務(wù)管理；尤其是患者自己在醫(yī)保支付之外承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占比依然比較高，患者付費(fèi)還執(zhí)行項(xiàng)目管理。因此，醫(yī)院、醫(yī)保、患者在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間段，其實(shí)都會(huì)非常關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整。

在國(guó)家醫(yī)保局成立之后，順應(yīng)社會(huì)和行業(yè)要求，從價(jià)格管理到支付改革，都進(jìn)行了一系列探索，包括前述5個(gè)城市的試點(diǎn)探索。而且，國(guó)家醫(yī)保局在2021年8月《價(jià)改方案》中提出一個(gè)明確的任務(wù)，“2025年，建立科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)”。

耗材過(guò)去一直跟服務(wù)項(xiàng)目捆綁收費(fèi)，應(yīng)通過(guò)“技耗分離”實(shí)現(xiàn)單獨(dú)收費(fèi)。

“項(xiàng)目管理、總量調(diào)控、分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測(cè)評(píng)估”五大機(jī)制建設(shè)正在探索。

當(dāng)前，隨著耗材帶量采購(gòu)?fù)七M(jìn)，一個(gè)具體問(wèn)題就是技耗分離改革。為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，物價(jià)部門(mén)一直鼓勵(lì)將醫(yī)用耗材跟醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目綁定收費(fèi)，僅有部分高值耗材和除外收費(fèi)耗材才被允許單獨(dú)計(jì)費(fèi)銷(xiāo)售。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)新項(xiàng)目定價(jià)時(shí)，也傾向于將耗材價(jià)格作為醫(yī)院成本，放進(jìn)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格測(cè)算里，在新項(xiàng)目定價(jià)時(shí)也能適度提升服務(wù)價(jià)格的定價(jià)。

而且，即使那些可以收費(fèi)的耗材，由于當(dāng)時(shí)耗材價(jià)格比較高，很多使用高值耗材的服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院和物價(jià)部門(mén)有意將項(xiàng)目定價(jià)壓低，以減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

這一慣例持續(xù)多年，導(dǎo)致在2019年之前醫(yī)保目錄里面沒(méi)有單獨(dú)的醫(yī)用耗材目錄，而是在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中，具體項(xiàng)目后面的“除外內(nèi)容”一欄，將可以單獨(dú)收費(fèi)的耗材列出來(lái)。一直以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)務(wù)人員以及行業(yè)協(xié)會(huì)就提出“技耗分離”，希望能夠?qū)⒑牟膹姆?wù)項(xiàng)目中分離出來(lái)，單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，而不再合并收費(fèi)。

當(dāng)前，耗材國(guó)家集采和地方帶量采購(gòu)正在推開(kāi)，單獨(dú)收費(fèi)的耗材價(jià)格被壓下去；同步還要將一部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，提升醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值。9月5日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》，再一次明確醫(yī)用耗材管理改革的方向。

此外，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范管理也是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作。不論是《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》還是《基本醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目目錄》，服務(wù)項(xiàng)目持續(xù)規(guī)范，統(tǒng)一服務(wù)目錄編制，當(dāng)前正在不斷推進(jìn)中?！斑@個(gè)工作不能單靠地方，需要國(guó)家層面去推動(dòng)，特別是通用性的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，一定要確定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，并且對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目要有明確的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵說(shuō)明”。蔡海清指出，“第一步首先是要做到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理的標(biāo)準(zhǔn)化，才能夠再考慮管理信息化、智能化等其他問(wèn)題”。

經(jīng)過(guò)數(shù)年調(diào)整之后，各省區(qū)市發(fā)布的服務(wù)目錄，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)說(shuō)明、除外內(nèi)容等欄，文字描述逐漸細(xì)致起來(lái)。《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者在2023年9月初查詢(xún)安徽、北京等不同省區(qū)市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，對(duì)于項(xiàng)目描述都更加精細(xì)化，尤其是“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”欄描述普遍有所強(qiáng)化。

由于服務(wù)項(xiàng)極為復(fù)雜，這一工作不單單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和價(jià)格管理部門(mén)的事情，無(wú)疑需要更加廣泛的行業(yè)參與。正如前面提到，上海對(duì)于新項(xiàng)目引進(jìn)，正在日益強(qiáng)調(diào)行業(yè)參與，尤其是行業(yè)協(xié)會(huì)參與。作為全國(guó)通行標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一服務(wù)目錄的形成，尤其是服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和項(xiàng)目?jī)?nèi)涵完善，更多需要行業(yè)共同參與。

另外，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革，劉雅娟強(qiáng)調(diào)指出，服務(wù)價(jià)格是杠桿，是會(huì)影響到醫(yī)院學(xué)科綜合布局和醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的，“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)此要有充分提前規(guī)劃，以?xún)r(jià)格杠桿來(lái)促進(jìn)學(xué)科均衡發(fā)展和服務(wù)體系的完善”。

一些來(lái)自醫(yī)院的專(zhuān)家則強(qiáng)調(diào)，在取消藥品加成和耗材加成改革中，從政府到價(jià)格主管部門(mén)都曾經(jīng)提出醫(yī)院收入損失主要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革來(lái)補(bǔ)償。取消藥品耗材加成以來(lái)，藥品耗材帶量采購(gòu)成效很大，國(guó)家醫(yī)保局也強(qiáng)調(diào)集采節(jié)約了大量醫(yī)保資金。節(jié)約的醫(yī)?；?，一部分確實(shí)通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償給了醫(yī)院一部分還通過(guò)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用補(bǔ)償給醫(yī)院,，但是補(bǔ)償力度還可以更大一些，以用于支持醫(yī)院的發(fā)展，尤其是在醫(yī)院確有需要的當(dāng)下。