丁丙諾啡復(fù)合羅哌卡因?qū)y部骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛和髖關(guān)節(jié)活動度的影響

崔軍，劉亞兵，武莉，李婧*

1.中化二建集團(tuán)醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030021

2.山西省人民醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030001

髖部骨折為老年人最常見骨折類型之一，發(fā)生率呈增長趨勢[1]。對髖部骨折手術(shù)麻醉要求既要保障圍術(shù)期患者安全，又要緩解術(shù)后疼痛，早日進(jìn)行功能訓(xùn)練恢復(fù)正常生活。研究表明，髂筋膜間隙阻滯可在不影響患者患部活動的情況下延長鎮(zhèn)痛時間，早期恢復(fù)功能訓(xùn)練[2-3]。丁丙諾啡是嗎啡、蒂巴因類衍生物，是具有激動和拮抗活性的混合型鎮(zhèn)痛藥。由于它與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片μ、κ 受體具有非常強(qiáng)的親和力，以及解離速度遲緩，因而與嗎啡相比，具有作用時間長、劑量小、成癮性小等特點(diǎn)[4]。丁丙諾啡有較弱的呼吸抑制效應(yīng)，與其他阿片受體激動劑相比，安全性高，更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。羅哌卡因是酰胺類的局部麻醉劑，用于外科手術(shù)麻醉硬膜外麻醉。本研究將鹽酸丁丙諾啡注射液復(fù)合鹽酸羅哌卡因注射液用于髂筋膜間隙阻滯，干預(yù)老年患者髖部骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，評價應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2022 年3 月在中化二建集團(tuán)醫(yī)院行髖部骨折手術(shù)62 例患者，其中男性32 例，女性30 例；年齡66～74 歲，平均（70.0±4.3）歲；體質(zhì)量64～76 kg，平均（66.8±10.4）kg。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號K20200215。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需行髖部骨折手術(shù)治療，病程≤14 d，手術(shù)時間不超于3 h；年齡＞60 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2；患者和家屬簽訂了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在酒精濫用史，阿片類藥物依賴史；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肺、肝、腎和精神病系統(tǒng)疾?。淮嬖诼樽硭幬镞^敏史。

1.2 藥物

鹽酸丁丙諾啡注射液由天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶0.15 mg，產(chǎn)品批號2 109001；鹽酸羅哌卡因注射液由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 10 mL ∶100 mg，產(chǎn)品批號2D012C71；鹽酸布比卡因注射液由山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL∶25 mg，產(chǎn)品批號D22H06；鹽酸右美托咪定注射液由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL∶0.2 mg，產(chǎn)品批號22081031。

1.3 分組和治療方法

將所有患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各31 例。對照組患者男性16 例，女性15 例；年齡67～74 歲，平均（70.2±3.8）歲；體質(zhì)量64～75 kg，平均（66.9±9.9）kg。治療組患者男性16 例，女性15 例；年齡66～73 歲，平均（69.8±4.9）歲；體質(zhì)量55～76 kg，平均（66.6±10.9）kg。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

兩組患者麻醉前均禁食禁飲8 h，患者入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率和血氧飽和度，待患者安靜5 min 后的數(shù)值為基礎(chǔ)值?；颊呷胧医㈧o脈通路后，仰臥位吸氧。超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯。將超聲高頻探頭置于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3 交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm 處，24G 穿刺針在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針直至髂筋膜間隙。對照組注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液40 mL。治療組注入0.15 mg 鹽酸丁丙諾啡注射液＋0.25%鹽酸羅哌卡因注射液40 mL。20 min 后，患者側(cè)臥位，患肢在上，實(shí)施腰麻，穿刺間隙為L3～L4，在蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥0.5%鹽酸布比卡因注射液2.5 mL。擺放手術(shù)體位，調(diào)整麻醉平面。兩組患者術(shù)中持續(xù)靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液0.3～0.5 μg/(kg·h)保持鎮(zhèn)靜。術(shù)中維持患者血壓、心率平穩(wěn)，適時使用血管活性藥物，保證患者安全、手術(shù)順利進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺模擬（VAS）評分 記錄兩組患者術(shù)后12、24、36、48、60、72 h 各時間點(diǎn)靜息和活動狀態(tài)下的VAS 評分。采用抬高術(shù)側(cè)下肢15°評價患者被動運(yùn)動的疼痛程度。依據(jù)受認(rèn)可的VAS 評分評定法，即將疼痛按0～10 分進(jìn)行分級，其中0 分表示無痛，10 分表示無法忍受的劇痛，其他分級依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)表示不同疼痛等級。0～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，大于7 分表示重度疼痛[6]。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)活動度（ROM）記錄兩組患者術(shù)后7 d 髖關(guān)節(jié)ROM。采用托馬斯測量法（患者平臥，將其術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲貼胸，測量大腿與桌面所成的角度即屈髖角度）＋測角儀采集患者術(shù)后7 d髖關(guān)節(jié)的ROM。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)靜息和活動狀態(tài)下VAS 評分比較

與同組12 h 靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)比較，24 h 疼痛值達(dá)最高值，VAS 評分最高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與同組24 h 靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)比較，36、48、60、72 h 時對照組和治療組的VAS 評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分在12、24、36、48 h 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者在12、24、36、48、60、72 h 術(shù)后活動狀態(tài)VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest between two groups ()

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest between two groups ()

與同組24 h 比較：*P＜0.05；與對照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at 24 h;▲P <0.05 vs control group in the same period

表2 兩組患者術(shù)后活動狀態(tài)VAS 評分的比較（）Table 2 Comparison on postoperative VAS scores at movement between two groups ()

表2 兩組患者術(shù)后活動狀態(tài)VAS 評分的比較（）Table 2 Comparison on postoperative VAS scores at movement between two groups ()

與同組24 h 比較：*P＜0.05；與對照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at 24h;▲P <0.05 vs control group in the same period

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)ROM 的比較

與同組1 d 比較，術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組同期比較，治療組術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度的比較（）Table 3 Comparison on postoperative hip joint range of motion between two groups ()

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度的比較（）Table 3 Comparison on postoperative hip joint range of motion between two groups ()

與同組1 d 比較：*P＜0.05；與對照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at1 d;▲P <0.05 vs control group in the same period

3 討論

髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，且需要盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練有助于早期康復(fù)[7]。老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能屬于衰退狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛，麻醉用藥不合理等因素都增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。關(guān)于術(shù)前預(yù)測髖部骨折術(shù)后病死率的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時年齡、術(shù)前活動能力、ASA 評分是獨(dú)立危險因素[9]。近年來，隨著超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可以減輕患者髖部骨折的疼痛，改善術(shù)后生活質(zhì)量，更早進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉[10]。

羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，應(yīng)用于神經(jīng)叢的單次阻滯時間最長能達(dá)12 h，其作用機(jī)制與其他酰胺類局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)元的鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，但其藥理特點(diǎn)具有運(yùn)動感覺阻滯分離的特征效應(yīng)[11]。研究顯示，0.5%羅哌卡因可提供9～14 h 的術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。丁丙諾啡是中樞作用的鎮(zhèn)痛藥，在急性熱刺激疼痛、急性炎性疼痛和神經(jīng)源性痛覺過敏與異常性疼痛模型都顯示強(qiáng)的、完全有效的鎮(zhèn)痛作用[13]。有文獻(xiàn)證實(shí)，丁丙諾啡在鎮(zhèn)痛完全有效的劑量范圍內(nèi)呼吸抑制呈平頂效應(yīng)，而鎮(zhèn)痛作用沒有出現(xiàn)平頂效應(yīng)[14]。因此，丁丙諾啡在圍術(shù)期治療疼痛具有很高的安全性。

術(shù)后疼痛是術(shù)后患者最常見的癥狀，對疼痛的評估又是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，因?yàn)樘弁词侨说闹饔^感覺，受多種因素影響，如軀體、心理、周圍環(huán)境等多因素干擾。目前，對疼痛評估最常采用的是VAS評分法進(jìn)行[15]。VAS 因其數(shù)據(jù)分布接近等比資料，可以采用參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，并且對微小的疼痛改變比較敏感，故廣泛用于術(shù)后疼痛的評估[16]。研究表明，測量髖關(guān)節(jié)活動度常用于評估髖部骨折手術(shù)術(shù)后康復(fù)的指標(biāo)之一，可直觀準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)活動度[17]。因此可以術(shù)后7 d 采用托馬斯測量法＋測角儀采集患者各狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)ROM。

本研究結(jié)果顯示治療組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評分在12、24、36、48 h 低于對照組，治療組患者術(shù)后活動狀態(tài)VAS 評分在12、24、36、48、60、72 h 低于對照組，說明丁丙諾啡復(fù)合羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯可緩解老年患者髖部骨折手術(shù)術(shù)后疼痛，避免機(jī)體出現(xiàn)因疼痛引起的焦慮和應(yīng)激，幫助患者更穩(wěn)定舒適地度過術(shù)后恢復(fù)期。治療組術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 大于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少術(shù)后因臥床帶來的并發(fā)癥，到達(dá)快速康復(fù)的目的。

綜上所述，鹽酸丁丙諾啡注射液復(fù)合鹽酸羅哌卡因注射液用于髂筋膜間隙阻滯對老年患者髖部骨折手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，延長鎮(zhèn)痛時間，有利于早期功能鍛煉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突