脾臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例

王 爽,段 鵬,劉 晗,馮佳晨,李 京

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 普通外科中心肝膽胰外一科,吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者女性,61歲,2020年2月1日在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“脾占位性病變“,于當(dāng)日住院。病史:丙型肝炎10年,規(guī)律服用抗病毒藥物。入院時(shí)查體:未見(jiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。血常規(guī):白細(xì)胞3.45×109/L,血小板80×109/L;凝血常規(guī):活化部分凝血活酶(APTT)34.5 s;腫瘤標(biāo)志物:非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原21-1 4.21 ng/mL,甲胎蛋白(AFP)2764 ng/mL,糖類抗原125(CA125)136 U/mL;HCV核酸檢測(cè):HCV RNA為陽(yáng)性。其余檢查基本正常。肝膽胰脾增強(qiáng)CT提示:(1)肝臟形態(tài)改變,不除外慢性肝損害;肝囊腫;(2)脾內(nèi)前下緣見(jiàn)團(tuán)塊影,5.7 cm×6.6 cm大小,其內(nèi)實(shí)質(zhì)區(qū)輕度強(qiáng)化,中央不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)(圖1),與脾臟分界不清,包繞部分脾門血管,脾內(nèi)后緣見(jiàn)類圓形稍低密度影,大小1.5 cm×1.9 cm,輕中度均勻強(qiáng)化,與周圍結(jié)構(gòu)界限清晰,脾門區(qū)見(jiàn)多發(fā)迂曲增多血管影。脾臟占位性質(zhì)不明確,需要進(jìn)一步檢查。綜合上述病史以及檢查,臨床診斷為:丙型肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn),脾臟占位性病變。擬行腹腔鏡下脾切除術(shù),2月3日,按既定術(shù)式順利完成手術(shù),術(shù)中切除脾臟,清掃脾門淋巴結(jié)一枚。患者術(shù)后第4天順利出院。出院當(dāng)天血小板129×109/L。病理回報(bào):脾臟惡性腫瘤,符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌(圖2);脈管可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn),神經(jīng)未見(jiàn)明確腫瘤侵及;無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化:Ki-67(+50%),CK-pan(部分+),CgA(部分+),Syn(+),LCA(-),S-100(-),Vimentin(-),CD34(-),CD31(-),FLI-1(-)。因無(wú)法排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查全身PET-CT未見(jiàn)惡性腫瘤。

圖1 增強(qiáng)CT各時(shí)期脾臟占位影像(箭頭所指處為脾臟占位性病變)

圖2 脾臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌病理切片(HE染色,×100)

2 討論

本病例患者有慢性丙型肝炎病史,并繼發(fā)肝硬化、脾功能亢進(jìn),而且AFP明顯升高,所以在影像學(xué)檢查中需著重警惕肝臟占位存在的可能性,但是通過(guò)反復(fù)閱片以及腹部彩超檢查,未見(jiàn)肝臟存在占位性病變。而術(shù)后病理認(rèn)為脾臟占位為惡性腫瘤且符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理表現(xiàn),術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)后PET-CT以及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)其他病灶或轉(zhuǎn)移。通過(guò)查閱既往文獻(xiàn),僅在 2018年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院發(fā)表過(guò)一篇此腫瘤的病例報(bào)道[1]。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs) 的發(fā)生率很低,為一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞異質(zhì)性腫瘤[2],相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其大部分出現(xiàn)于消化系統(tǒng)和肺[3],本文原發(fā)自脾臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌很罕見(jiàn)。增強(qiáng)CT技術(shù)對(duì)這種腫瘤有較高適用性,可用于明確腫瘤位置、體積、密度等[4]。

肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)CT表現(xiàn)主要為肝臟內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影,較小病灶邊界不清,病灶較大時(shí)邊界清晰,病灶內(nèi)可觀察到明顯的壞死囊變,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血、脂肪、鈣化相關(guān)異常。病灶平掃可觀察到明顯的低密度影,病灶大則內(nèi)部的壞死區(qū)密度更低,增強(qiáng)后可檢測(cè)到環(huán)形強(qiáng)化[5],門脈期對(duì)應(yīng)的強(qiáng)化漸進(jìn)性改變,總體上都表現(xiàn)為低密度,未發(fā)現(xiàn)包膜強(qiáng)化[6]。因?yàn)槟[瘤的動(dòng)脈血供十分豐富,而門靜脈期及延遲期出現(xiàn)的不同強(qiáng)化模式與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤分泌的血管活性物和纖維活性之間的平衡有關(guān)[7],此外,這兩種活性之間的平衡可能會(huì)隨著腫瘤大小而改變,持續(xù)強(qiáng)化的病灶被發(fā)現(xiàn)有更多的纖維成分。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)CT表現(xiàn)主要為腫瘤多呈均勻強(qiáng)化,腫瘤很少囊變,并且腫瘤的鈣化率較低,可能因?yàn)橐认偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤體積比較小,一般為2 cm以內(nèi),很少發(fā)生缺血和壞死[8]。一般呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是分化差的腫瘤,并且有很高的惡性程度,很容易出現(xiàn)癌栓,這樣的腫瘤有很少的血供,增強(qiáng)期其強(qiáng)化水平顯著低于高度分級(jí)的內(nèi)分泌腫瘤,而胰腺血供差,因而腫瘤與其對(duì)比不明顯[9]。根據(jù)以上結(jié)果可判斷出胰腺增強(qiáng)CT平掃為低密度,可觀察到明顯的邊界;增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)邊緣清晰且強(qiáng)化明顯。

結(jié)合本病例,脾臟為富血供器官,血運(yùn)豐富,而患者有肝硬化,門靜脈壓力增高,脾門區(qū)見(jiàn)多發(fā)迂曲增多血管影應(yīng)為門脈高壓所致,因此不是脾臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)特點(diǎn)。所以脾臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)為:平掃期腫瘤與脾臟欠規(guī)則,多呈囊實(shí)混合密度;動(dòng)脈期腫瘤邊緣的強(qiáng)化特點(diǎn)呈不規(guī)則的環(huán)形,病灶可發(fā)現(xiàn)一定大小的壞死囊變;門脈期強(qiáng)化明顯改變,可觀察到一定范圍的低密度區(qū)。鑒于患者存在門脈高壓,考慮若門脈壓力正常,造影劑流動(dòng)可能更快,門脈期和延遲期的強(qiáng)化程度可能進(jìn)一步減低,這還需有更多的此類病例進(jìn)行驗(yàn)證。

診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌的主要免疫組織化學(xué)檢查項(xiàng)目為Ki-67指數(shù)、突觸素(Synapsin,Syn)、嗜鉻粒蛋白(chromogranin,Cg)A等[10]。Ki-67指數(shù)主要為判斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)之一,參考 2010 年第四版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》的部分內(nèi)容和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

本病例Ki-67指數(shù)>50%,支持惡性腫瘤診斷。結(jié)合免疫組化和特異性標(biāo)記物表達(dá)情況進(jìn)行分析[12],本病例CgA和Syn表達(dá)均為陽(yáng)性,同樣支持惡性腫瘤診斷,因而在診斷過(guò)程中可以據(jù)此作出明確的判斷。在胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,因?yàn)橄到y(tǒng)特異性分泌如胰島素、生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素、胃泌素等激素[10],這些可能對(duì)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和鑒別診斷提供證據(jù)和幫助,因而在臨床診斷過(guò)程中應(yīng)對(duì)這些參數(shù)予以重視,進(jìn)行綜合判斷分析。而脾臟缺乏這些特異性的激素分泌,所以其他的免疫組化項(xiàng)目以及激素等是否對(duì)脾臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷起到幫助作用,還有待更多病例的對(duì)比分析,為更準(zhǔn)確的診斷提供支持。

脾臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌是極其罕見(jiàn)的一種疾病,目前尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及指南。目前診斷此病主要依據(jù)與其他好發(fā)部位的神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特點(diǎn),從影像學(xué)檢查到術(shù)后病理免疫組化檢查來(lái)證實(shí)該腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源的惡性腫瘤。鑒于此病例經(jīng)驗(yàn),今后應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,如肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的基因圖譜改變[13],對(duì)這些方法所得結(jié)果進(jìn)行組合,逐漸形成完整、成熟的脾臟原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診療體系。