PVI在評(píng)估重度顱腦損傷患者圍術(shù)期補(bǔ)液量的價(jià)值研究

馮 微,楊 莉,鄭 艷,朱志華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)發(fā)病率僅次于肢體損傷,但致殘率和死亡率居首位,給社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療帶來巨大負(fù)擔(dān)[1]。在顱腦損傷中,20%為重度創(chuàng)傷性腦損傷(sTBI)[2]。大約50%～70%的sTBI患者會(huì)出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓,這可引起繼發(fā)性腦損傷,如腦組織灌注不足、腦缺氧和缺血[3]。隨著患者顱內(nèi)壓升高,腦灌注壓降低,腦血管受壓,導(dǎo)致局部缺血和腦血管自身調(diào)節(jié)喪失,加重腦壓-血流關(guān)系[4]。有效緩解顱內(nèi)高壓,減少腦水腫,對(duì)幫助sTBI患者尤為重要。灌注變異指數(shù)( pleth variability index,PVI)是一種突破性的測(cè)量技術(shù),它能夠方便醫(yī)生應(yīng)用無創(chuàng)的方法診斷和評(píng)估患者的輸液狀態(tài),因其具有敏感性好、操作簡(jiǎn)便和容量反應(yīng)性高等特點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床[5-6]。本研究通過比較以PVI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為液體管理指標(biāo)與傳統(tǒng)CVP及血壓作為液體管理指標(biāo)在重度顱腦損傷圍術(shù)期補(bǔ)液過程中的價(jià)值,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)的58例患者,年齡20～70歲。隨機(jī)分為A組(PVI指導(dǎo)補(bǔ)液組)和B組(CVP指導(dǎo)補(bǔ)液組)各29例,患者ASA分級(jí)Ⅱ～ Ⅲ級(jí)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):通過CT檢查確認(rèn)嚴(yán)重顱腦損傷的患者;格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～12的患者;沒有合并損傷的患者?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):心臟、肝臟、腎臟等重要器官器質(zhì)性病變患者;急慢性傳染病并發(fā)患者;免疫缺陷病患者(如HIV等);惡性腫瘤患者(如各種腫瘤等)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),與患者或患者家屬進(jìn)行溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)與維持 患者入室前常規(guī)肌注鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。室溫在24～26℃,術(shù)前禁食水6～8小時(shí),入室后監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、PetCO2、體溫等(保證血氧儀的脈搏氧探頭連接患者食指,然后應(yīng)用避光物包裹患者食指同時(shí)固定),對(duì)每名患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)PVI。應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,然后進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,并行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓,接壓力傳感器,固定于腋中線水平,連接監(jiān)護(hù)儀并校零行持續(xù)測(cè)壓,頭部貼BIS,應(yīng)用如下麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo):分別為0.8～1.0 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖、0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨以及0.2 mg/kg的依托咪酯,120 s后經(jīng)口氣管內(nèi)插管,機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù):容量控制(VCV)模式,患者通氣量為6～8 ml/kg,調(diào)整通氣速率以維持PetCO2在 35～40 mmHg之間。麻醉藥物進(jìn)行維持:持續(xù)泵注100～150 μg/(kg·min)的丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼以及復(fù)合2.0%～2.5%七氟烷,間斷注入0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨和0.8～1.0 μg/kg舒芬太尼維持麻醉。體溫維持在36～37℃之間,手術(shù)結(jié)束前30 min給予5 mg地佐辛注射液。

1.2.2麻醉容量管理 A組監(jiān)測(cè)PVI以指導(dǎo)液體復(fù)蘇:將患者置于仰臥位,將Radical-7監(jiān)測(cè)探頭連接于左側(cè)無名指上。麻醉誘導(dǎo)期靜脈輸注6～8 ml/kg的乳酸鈉林格[麻醉維持期背景輸注2 ml/(kg·h)的乳酸鈉林格]。當(dāng)PVI仍然>14%(且持續(xù)時(shí)間≥5 min)時(shí)追加6%羥乙基淀粉注射液3 ml/kg(注意,該方法最多重復(fù)3次),當(dāng)PVI≤14%,如果當(dāng)MAP仍低于80 mmHg時(shí),則給予去甲腎上腺素,起始滴速設(shè)置為10 μg/min,隨后以2 μg/min為增量,直到達(dá)到MAP目標(biāo)。血?dú)夥治鯤b<80 g/L時(shí)補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞懸液。B組測(cè)量CVP以指導(dǎo)液體復(fù)蘇:將患者置于仰臥位,并在鎖骨中線的第5肋間監(jiān)測(cè)CVP,CVP的上限設(shè)定為8 mmHg以5 ml/(kg·h)速度輸注復(fù)方氯化鈉注射液。當(dāng)CVP<8 mmHg時(shí),快速靜脈輸注250 ml 0.9%NaCl溶液,直到CVP≥8 mmHg。如果此時(shí)MAP仍低于80 mmHg,則給予去甲腎上腺素10 μg/min的起始劑量,隨后以2 μg/min維持,直到達(dá)到MAP目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前一般資料觀察包括患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、血紅蛋白數(shù)值、乳酸等;分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開皮前(T1),血腫清除時(shí)(T2)、手術(shù)完畢(T3),記錄每個(gè)患者的補(bǔ)液量(晶體/膠體)及種類、術(shù)中失血總量、尿液總量、手術(shù)總時(shí)長、麻醉總時(shí)長和血管活性藥的使用情況;手術(shù)后記錄內(nèi)容包括但不限于如下指標(biāo):腦水腫、顏面部水腫、肺部并發(fā)癥及消化道并發(fā)癥(惡心、嘔吐)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者的一般資料(包括年齡、性別、體重和身高等)、ASA 分級(jí)、Hb數(shù)值和Scr值等比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料

2.2 PVI 指導(dǎo)補(bǔ)液組與對(duì)照組術(shù)中補(bǔ)液監(jiān)測(cè)的比較

A組術(shù)中補(bǔ)液總量和晶體輸入量與B組比較顯著減少,膠體輸入量卻顯著增多(P<0.05)。見表2。

表2 各患者術(shù)中一般情況

2.3 PVI 指導(dǎo)補(bǔ)液組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后顏面部水腫與B組比較明顯減少(P<0.05),術(shù)后腦水腫和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪資料對(duì)比

2.4 PVI 指導(dǎo)補(bǔ)液組與對(duì)照組術(shù)中基本生命體征及CVP和PVI不同時(shí)間點(diǎn)的比較

A組和B組分別依據(jù)PVI和CVP指導(dǎo)補(bǔ)液,T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的收縮壓、舒張壓、心率、BIS與T0比較均有所下降(P<0.05),在全麻狀態(tài)下,能夠維持較穩(wěn)定的狀態(tài),減少繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。A組監(jiān)測(cè)PVI值在T2,T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)與T0、T1比較都降到14以下,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組監(jiān)測(cè)CVP值在T2時(shí)明顯高于T0(P<0.05),表明補(bǔ)液量較多,有發(fā)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 各時(shí)間點(diǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3 討論

血容量是診斷與評(píng)估患者循環(huán)功能的最重要指標(biāo),在臨床麻醉中對(duì)于危重病人,只有更好地評(píng)估患者血容量,才能實(shí)現(xiàn)有效的液體復(fù)蘇。臨床上通常監(jiān)測(cè)患者血容量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括靜態(tài)指標(biāo)和動(dòng)態(tài)指標(biāo)。靜態(tài)指標(biāo)采用CVP和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等,而古老的容量負(fù)荷試驗(yàn)是判斷容量反應(yīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但干擾因素較多[7]。已有研究[8]表明靜態(tài)壓力性指標(biāo)對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)較差,并不能準(zhǔn)確反應(yīng)患者容量狀態(tài),可能誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷同時(shí)受到患者心肺功能、胸壁順應(yīng)性、胸腔壓力變化等多種因素影響,靈敏性及特異性均較差。傳統(tǒng)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括有創(chuàng)血壓、CI、SVV 等對(duì)技術(shù)要求高,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,限制了應(yīng)用范圍,因此麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)、患者液體出入總量計(jì)算、患者臨床癥狀等綜合判斷格外重要。PVI 是一種非侵入性動(dòng)態(tài)測(cè)量指標(biāo),可幫助臨床醫(yī)生評(píng)估患者的容量狀態(tài)并管理其液體反應(yīng)性(FR)。在連續(xù)測(cè)量整個(gè)呼吸周期中發(fā)生的灌注指數(shù)(PI)變化具有較高的敏感度與特異度,但是 PVI 為計(jì)算值,受多種因素影響。PI變異性高意味著PVI數(shù)值較高,因此時(shí)患者對(duì)輸液反應(yīng)較大。不同的文獻(xiàn)得出患者的 PVI 診斷閾值不盡相同,有研究認(rèn)為 PVI>14%是液體復(fù)蘇的診斷閾值(靈敏度81%,特異性 100%)[9],另有文獻(xiàn)報(bào)道 PVI>20%是液體復(fù)蘇的診斷閾值(靈敏度 84%,特異性 90%)。多數(shù)重度顱腦損傷的患者行開顱手術(shù)且圍術(shù)期多數(shù)都存在不同程度的意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致手術(shù)出血量大,術(shù)前禁食水增加水電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者生存及術(shù)后康復(fù)存在嚴(yán)重影響[10]。重度顱腦損傷的患者術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥與腦循環(huán)灌注不足或過量密切相關(guān),因此,手術(shù)過程中維持有效循環(huán)血容量、穩(wěn)定腦灌注壓是保證患者預(yù)后的重要因素。

本研究比較用CVP指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇和用PVI指導(dǎo)液體復(fù)蘇的臨床效果,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVI具有持續(xù)監(jiān)測(cè)完整呼吸周期內(nèi)的PI最大差值百分比的臨床價(jià)值,監(jiān)測(cè)PVI能夠及時(shí)反應(yīng)患者容量反應(yīng)性,具有無創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì),保證患者液體復(fù)蘇的同時(shí)降低了腦脊液乳酸水平,保護(hù)患者重要器官和神經(jīng)功能。然而CVP需要進(jìn)行中心靜脈穿刺置管,增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,PVI指導(dǎo)下的補(bǔ)液對(duì)于重度顱腦損傷開顱手術(shù)的患者而言,能更好地預(yù)防水腫,保護(hù)患者重要器官功能,減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生,降低神經(jīng)功能缺失的程度并顯著改善患者生活質(zhì)量,更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。