術(shù)中快速免疫組化在乳腺良惡性易混淆腫瘤診斷中的價值

王楊楊,汪 鋒,武 慧,釵麗干,蘇依圖

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭014010;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 病理診斷中心,內(nèi)蒙古 呼和浩特010000)

中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率居世界首位,且近年來呈上升趨勢[1]。術(shù)中冷凍診斷是乳腺腫物辨別良惡性的重要方法[2]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中冷凍延遲診斷的主要原因包括:浸潤癌分化良好,難以與腺病鑒別;癌組織分化差或癌細(xì)胞胞質(zhì)稀少,酷似淋巴瘤,干擾診斷;硬化性腺病造成假浸潤與浸潤性癌難以區(qū)別;導(dǎo)管不典型增生及導(dǎo)管原位癌與導(dǎo)管上皮普通型增生難以鑒別等[3]。術(shù)中快速免疫組化不需經(jīng)抗原修復(fù)的過程,染色時間大大減少,且可提高術(shù)中快速病理診斷的符合率,能為冷凍診斷提供較為可靠的參考[4-9]。本研究針對乳腺良惡性易混淆病變,選用CK5/6、CK7、SMA三種抗體,應(yīng)用術(shù)中快速免疫組化染色輔助診斷,分析該方法在此類疑難病例中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2021年12月至2022年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院病理診斷中心接收乳腺術(shù)中冷凍標(biāo)本78例,均為單側(cè)乳腺。患者均為女性,中位數(shù)年齡46歲(29～73歲)。既往無乳腺惡性腫瘤手術(shù)病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《WHO乳腺腫瘤分類》[10],由兩名副主任醫(yī)師以上人員對病理診斷及組織學(xué)分級進(jìn)行再確認(rèn)。本組良惡性易混淆病例包括導(dǎo)管原位癌29例、低級別浸潤性癌11例(包括小管癌、篩狀癌、微浸潤性乳腺癌)、高級別浸潤性癌6例、浸潤性小葉癌7例、硬化性病變13例(包括硬化性腺病、放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變)、普通型導(dǎo)管上皮增生3例、炎癥性病變9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用單純術(shù)中冷凍制片、術(shù)中快速免疫組化法制片、常規(guī)石蠟及免疫組化制片。免疫組化抗體為CK7、CK5/6、SMA(抗體均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司),操作按試劑盒說明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0處理所有數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用率或者例數(shù)表示,率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種方法診斷乳腺腫瘤結(jié)果比較

本組78例乳腺病變常規(guī)冷凍診斷及結(jié)合快速免疫組化冷凍診斷與石蠟診斷的結(jié)果比較見表1、表2。本組病例中2例小葉癌常規(guī)冷凍延遲診斷,結(jié)合快速免疫組化明確診斷(圖1)。2例硬化性病變常規(guī)冷凍延遲診斷,結(jié)合快速免疫組化診斷。2例常規(guī)冷凍診斷普通型導(dǎo)管上皮增生,結(jié)合快速免疫組化診斷為導(dǎo)管原位癌(圖2),與常規(guī)免疫組化診斷結(jié)果一致。1例炎癥性病變,組織細(xì)胞增生活躍,常規(guī)冷凍延遲診斷,結(jié)合快速免疫組化明確診斷(圖3)。

圖1 浸潤性小葉癌冷凍HE、快速免疫組化染色及石蠟HE病理圖像[a為浸潤性小葉癌冷凍HE切片,乳腺間質(zhì)中散在腫瘤細(xì)胞呈組織細(xì)胞樣(×200);b為術(shù)中快速免疫組化腫瘤細(xì)胞CK7陽性(×200);c為術(shù)中快速免疫組化腫瘤細(xì)胞CK5/6陰性(×200);d為石蠟HE切片腫瘤細(xì)胞呈組織細(xì)胞樣散在間質(zhì)中(×200)]

圖2 導(dǎo)管原位癌快速免疫組化染色圖像

圖3 乳腺炎癥較重病變術(shù)中冷凍及快速免疫組化染色圖像

表1 78例乳腺腫瘤術(shù)中冷凍診斷與石蠟診斷比較

表2 78例乳腺腫瘤術(shù)中冷凍+快速免疫組化診斷與石蠟診斷比較

2.2 診斷符合性評價

與常規(guī)冷凍診斷相比較,結(jié)合快速免疫組化的冷凍診斷符合率顯著提高、延遲診斷率下降,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。與常規(guī)冷凍診斷相比較,結(jié)合快速免疫組化診斷的假陰性率有下降趨勢,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 78例乳腺腫瘤冷凍診斷與快速免疫組化診斷符合性比較

3 討論

術(shù)中冷凍診斷結(jié)果是臨床決定手術(shù)方案的重要方式,但有些病例會因?yàn)楦鞣N原因在冷凍診斷中只能給出傾向性診斷或延遲診斷,這就增加了患者二次手術(shù)的可能,同時病理醫(yī)師及臨床醫(yī)師承擔(dān)較高的診斷及治療決策的壓力。文獻(xiàn)報(bào)道,乳腺乳頭狀病變等疑難病變利用快速免疫組化診斷符合率(98%)較術(shù)中冷凍診斷符合率(71%)顯著升高,快速免疫組化假陰性率(0%)較術(shù)中冷凍診斷(65%)下降、快速免疫組化延遲診斷率(2%)較術(shù)中冷凍診斷(14%)下降,能為術(shù)中疑難病例提供較為可靠的診斷依據(jù)[11]。本研究針對良惡性易混淆疑難病變進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)本組病例快速免疫組化診斷符合率(98.71%)較單純HE術(shù)中冷凍診斷符合率(87.18%)升高?？焖倜庖呓M化假陰性率(0%)較術(shù)中冷凍診斷(4.34%)有下降趨勢。結(jié)合快速免疫組化延遲診斷率(1.28%)較術(shù)中冷凍診斷(10.26%)下降。與宋欣等[11]的文獻(xiàn)報(bào)道較為一致。本組病例中,疑難病例原因主要在于:①低級別的惡性腫瘤的良惡性鑒別診斷;②高級別惡性腫瘤與淋巴瘤等化療及靶向治療為主的其他類型腫瘤的鑒別;③一些良性病變?nèi)缪装Y,因?yàn)樾g(shù)中冷凍自身特點(diǎn)導(dǎo)致組織細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞等核增大深染,與腫瘤性病變鑒別困難;④乳腺硬化性病變結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他器官類似病變,易誤診為浸潤性病變等。故本組選用CK5/6、CK7、SMA三種抗體。CK5/6一方面能提示低級別腫瘤的單克隆性增生,另一方面能較好標(biāo)記原位癌周圍的肌上皮,對比清晰,第三可以除外低級別化生性癌(如纖維瘤病樣化生性癌[12-13]等)的存在,可謂一抗多用。CK7可以提示腫瘤的上皮屬性,除外淋巴瘤、炎癥等非上皮源性腫瘤及病變。SMA是乳腺肌上皮敏感性標(biāo)記,對原位病變及浸潤性病變鑒別診斷具有一定價值。且三種抗體均有容易得到的乳腺內(nèi)對照,可以較好保證診斷的質(zhì)量。

據(jù)報(bào)道少數(shù)分化差的乳腺癌,冷凍時很難排除淋巴瘤的可能,需與外科醫(yī)生溝通,待石蠟切片及免疫組化進(jìn)一步確診,勿勉強(qiáng)診斷[14]。本組病例中,高級別浸潤性癌中癌巢與周圍組織界限不分明,周圍炎細(xì)胞多時,與高級別導(dǎo)管原位癌及淋巴瘤不易鑒別,尤其是將淋巴瘤誤診為高級別浸潤性癌,則導(dǎo)致乳腺切除及腋窩淋巴結(jié)的清掃。本組結(jié)合快速免疫組化指標(biāo)CK7陽性明確了病變上皮來源屬性,明確診斷,提高了冷凍符合率。

冷凍未明診斷的乳腺病變的病理特點(diǎn),診斷最大的難點(diǎn)是導(dǎo)管上皮增生程度的把握和一定程度的導(dǎo)管上皮非典型增生,當(dāng)病灶超過一定范圍是癌非癌的問題[15]。本組病例中導(dǎo)管原位癌主要與普通型導(dǎo)管上皮旺熾性增生鑒別,有時導(dǎo)管原位癌也會出現(xiàn)部分旺熾性增生的特征,如細(xì)胞大小較不一致,不規(guī)則開窗,出現(xiàn)鑒別診斷困難,本組病例中2例單純HE染色冷凍診斷不除外普通型導(dǎo)管增生,結(jié)合快速免疫組化CK5/6染色陰性后,診斷為導(dǎo)管原位癌(圖2)。提高了冷凍診斷符合率。宋欣等[11]報(bào)道了8例乳頭狀瘤合并癌的冷凍診斷假陰性病例結(jié)合快速免疫組化的CK5染色后,均得到明確診斷。本組研究結(jié)果與此報(bào)道一致。

李巧稚等[16]的研究認(rèn)為,硬化性腺病與浸潤性導(dǎo)管癌的鑒別是冷凍切片的難點(diǎn)之一,延遲診斷中有4例冷凍診斷用了描述性語言,歸納為“導(dǎo)管上皮增生呈條索狀排列并向周圍組織呈浸潤性生長,考慮硬化性腺病或浸潤癌”,石蠟診斷均為浸潤癌。本研究中2例硬化性病變術(shù)中冷凍需延遲診斷,經(jīng)快速免疫組化染色CK5/6、SMA陽性排除了惡性病變,避免了過度診斷。

綜上所述,術(shù)中冷凍診斷直接關(guān)系到乳腺患者手術(shù)方式的選擇。而單純HE染色冷凍切片診斷存在一定的延遲診斷率,尤其是在良惡性易混淆病例中。本研究通過三個抗體的術(shù)中冷凍組織快速免疫組化染色,大大提高此類病變診斷準(zhǔn)確率,避免了過度治療及治療不足導(dǎo)致的二次手術(shù)。為術(shù)中快速免疫組化在良惡性易混淆病變中的臨床應(yīng)用,提供一定的實(shí)驗(yàn)參考。