多時(shí)相頭CT血管造影聯(lián)合CT灌注成像評(píng)估急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)中的應(yīng)用價(jià)值*

汪 欣，馬寶新

惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516001

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，腦卒中的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，及早診治、預(yù)測(cè)預(yù)后已經(jīng)成為全世界關(guān)注的課題[1]。臨床上認(rèn)為影響缺血性腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵在于側(cè)支循環(huán)的建立，及時(shí)建立側(cè)支循環(huán)可以有效調(diào)節(jié)梗死灶血流情況，避免梗死擴(kuò)大，具有改善腦組織損傷、減輕血管再灌注損傷的作用[2-3]。因此，積極探究高效的方法評(píng)估急性缺血性腦卒中（AIS）患者側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)于降低病死率、改善預(yù)后具有積極意義。本研究旨在探討多時(shí)相頭CT 血管造影（MP-CTA）聯(lián)合CT 灌注成像（CTP）評(píng)估AIS患者側(cè)支循環(huán)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年3 月惠州市第一人民醫(yī)院收治的40 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，既往無(wú)腦卒中病史，所有患者均為首次發(fā)病，住院資料完整，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重意識(shí)障礙、昏迷、碘造影劑過(guò)敏、腦出血、腦腫瘤以及合并其他臟器器質(zhì)性病變無(wú)法完成增強(qiáng)檢查患者。男22 例，女18 例；年齡45～80 歲，平均年齡（60.21±11.21）歲；所有患者表現(xiàn)為輕度昏迷、嗜睡、肢體乏力、失語(yǔ)、頭暈等臨床癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

患者M(jìn)P-CTA+CTP檢查前經(jīng)GE1.5 TMR機(jī)行頭顱MRI檢查，MP-CTA+CTP 采用GE64 排CT，右上肢靜脈穿刺，留置套管針（規(guī)格：20 G×29 mm），造影劑為碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯370），總量100 mL，注射速度為3.5～4.0 mL/s，注射完成后再以3.5～4.0 mL/s 速度注射0.9%氯化鈉溶液，掃描范圍鎖定顱底至顱頂，螺掃設(shè)定為0.625 mm，電壓設(shè)定為100 kV，選擇自動(dòng)管電流模式。

1.2.1 MP-CTA 掃描 以小劑量團(tuán)注測(cè)試，測(cè)試點(diǎn)選擇與第4 頸椎水平位的層面，預(yù)注射低劑量對(duì)比劑，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)間密度曲線進(jìn)行測(cè)試，CTA 容積掃描啟動(dòng)時(shí)間以峰值點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)公式為基準(zhǔn)，對(duì)動(dòng)、靜脈期雙時(shí)相分別進(jìn)行螺旋掃描。層厚設(shè)定為0.625 mm，管電壓設(shè)定為100 kV，選用碘普羅胺注射液造影劑，用量為30～50 mL，速度保持3.5～4.0 mL/s，原始圖像獲取之后由工作站進(jìn)行后處理。通過(guò)最大密度投影以及探針、容積顯示等技術(shù)對(duì)頭顱血管以及斑塊軸位、矢冠狀位圖像進(jìn)行重建，評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀況。

1.2.2 CTP 掃描[5]常規(guī)橫斷面掃描顱腦，范圍≥4 cm，大腦范圍應(yīng)以蒼白球最大層面向上以及向下間隔2 cm，并保持與CT平掃基線相同，層厚設(shè)定為5 mm，管電壓100 kV，注射40 mL 碘普羅胺注射液造影劑，延遲5 s 后螺旋掃描，掃描45 s，原始圖像獲取之后由工作站進(jìn)行后處理。CTP圖像處理與第一次CT 平掃結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，將30 d 后CT 與MRI梗塞面積作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：CTA 圖像上側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)為腦動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的逆向充盈、病灶區(qū)域與對(duì)側(cè)相比小血管增多；CTP 圖像上側(cè)支循環(huán)呈現(xiàn)為腦血容量正?；蛘呱杂猩仙?，對(duì)比劑峰值時(shí)間延長(zhǎng)。（2）一致性分析：分析CTA 診斷缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)與CTP 診斷的一致性，主要指標(biāo)包括Kappa 值、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[7]：以NIHSS 量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問(wèn)、凝視、共濟(jì)失調(diào)等11 個(gè)條目，滿分42 分，用于評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，得分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）評(píng)估時(shí)間：入院前、入院后2周、隨訪3個(gè)月后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示。一致性分析采用Kappa 分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MP-CTA與CTP診斷分析情況

兩種方法診斷側(cè)支循環(huán)Kappa 值為0.765，MP-CTA 診斷缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)的靈敏度為86.36%，特異度為88.89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.48%，陰性預(yù)測(cè)值為84.21%，準(zhǔn)確度為87.50%，見表1。

表1 MP-CTA診斷與CTP診斷分析情況 例（%）

2.2 兩組患者入院時(shí)、入院2 周及隨訪3 個(gè)月后NIHSS 評(píng)分情況

側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；側(cè)支循環(huán)組入院2 周及隨訪3 個(gè)月后NIHSS 評(píng)分低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時(shí)、入院2周及隨訪3個(gè)月后NIHSS評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者入院時(shí)、入院2周及隨訪3個(gè)月后NIHSS評(píng)分情況（±s） 分

組別側(cè)支循環(huán)組（n=21）無(wú)側(cè)支循環(huán)組（n=19）t值P值入院時(shí)13.05±2.72 13.15±2.65 0.284 0.716入院2周4.30±1.24 12.02±1.31 15.294＜0.001隨訪3個(gè)月后2.15±0.67 10.20±0.94 18.473＜0.001

2.3 典型圖像分析

2.3.1 1號(hào)患者 女，65歲。腦卒中發(fā)作后的頭顱CT，可見左側(cè)額顳島葉低密度影，見圖1。CTP 圖像顯示腦血流量減少，見圖2。觀察動(dòng)脈期、靜脈期CTA圖像，可見左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，未發(fā)現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)，見圖3、圖4。

圖1 腦卒中發(fā)作后頭顱CT掃描圖像

圖2 腦流量CTP掃描圖像

圖3 動(dòng)脈期CTA圖像

圖4 靜脈期圖像

2.3.2 2號(hào)患者 男，67歲。腦卒中發(fā)作后CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，見圖5。CTP 圖像可見腦血流量正常，見圖6。觀察動(dòng)脈期、靜脈期CTA 圖像，可見右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，模糊血管較多，存在形成的軟腦膜側(cè)支循環(huán)，見圖7、圖8。

圖5 腦卒中發(fā)作后頭顱CT掃描圖像

圖6 腦流量CTP掃描圖像

圖7 動(dòng)脈期CTA圖像

圖8 靜脈期圖像

3 討論

AIS具有高發(fā)病率，是臨床上死亡率極高的疾病之一。AIS 患者的發(fā)病原因主要是由于大動(dòng)脈粥樣硬化而造成的顱內(nèi)外血管閉塞或者是狹窄，但并非所有顱內(nèi)外動(dòng)脈存在狹窄的患者均會(huì)導(dǎo)致AIS，這主要是由于患者受到多因素影響引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞或者狹窄，機(jī)體顱內(nèi)存在的正常狀態(tài)下并不產(chǎn)生功能性作用的旁路血管以及新生血管被激發(fā)，開始逐步參與到機(jī)體腦血流供應(yīng)循環(huán)當(dāng)中，這些參與到腦血流供應(yīng)的側(cè)支血管與顱內(nèi)大動(dòng)脈間存在的相互聯(lián)系，共同形成側(cè)支循環(huán)[8]。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)主要分為3 個(gè)等級(jí)，一級(jí)側(cè)支為Willis 環(huán)，也就是大腦動(dòng)脈環(huán)；二級(jí)側(cè)支則是包括顱內(nèi)外的血管吻合支以及位于顱內(nèi)動(dòng)脈皮質(zhì)支當(dāng)中的腦膜吻合支動(dòng)脈等一系列吻合支；三級(jí)側(cè)支則是指新生毛細(xì)血管。在正常生理狀態(tài)的時(shí)候，相應(yīng)的側(cè)支血管并不參與血流供應(yīng)，但當(dāng)顱內(nèi)一側(cè)血管出現(xiàn)病變時(shí)，一級(jí)側(cè)支Willis 環(huán)隨即開放，由健康側(cè)的血管對(duì)病變?nèi)毖獋?cè)的腦組織提供血液，讓血管狹窄側(cè)能夠維持正常的腦血流供應(yīng)，并逐步升級(jí)為二級(jí)側(cè)支開放與三級(jí)側(cè)支血管形成[9-10]。AIS 患者梗死后關(guān)鍵所在是對(duì)于側(cè)支循環(huán)建立，良好的側(cè)支循環(huán)能夠極大地提升患者缺血區(qū)腦組織的血流灌注水平，對(duì)靜脈溶栓以及血管內(nèi)治療效果有著一定的影響[11]，可減少梗死面積擴(kuò)大以及顱內(nèi)出血等發(fā)生率，因此，積極開展一種準(zhǔn)確有效且適合臨床推廣的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)以及腦血流灌注評(píng)估方法，從而改善AIS 患者的預(yù)后情況有著重要的意義。

當(dāng)前臨床上評(píng)估側(cè)支循環(huán)的方法較多，常見的有數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）及CTA等。基于DSA 支持下的側(cè)支循環(huán)評(píng)分為側(cè)支循環(huán)情況評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA 屬于有創(chuàng)檢查，且檢查費(fèi)用較高，無(wú)法滿足所有患者需求。而核磁檢查所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間完成配合檢查，且無(wú)法對(duì)體內(nèi)存在金屬植入物的患者進(jìn)行檢查。經(jīng)顱多普勒容易受到檢查操作人員技術(shù)水平的影響，無(wú)法對(duì)Willis 環(huán)全面狀態(tài)與軟腦膜側(cè)支狀態(tài)形成顯示，從而無(wú)法在腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估當(dāng)中廣泛推廣應(yīng)用。MP-CTA 對(duì)于側(cè)支循環(huán)的觀察更加直接、有效，但是其應(yīng)用于AIS 側(cè)支循環(huán)的評(píng)估中仍舊存在一定爭(zhēng)議。研究表明CTA 與CTP 聯(lián)合診斷可以提高AIS 患者側(cè)支循環(huán)的診斷效率，也可以準(zhǔn)確評(píng)估AIS 患者頸動(dòng)脈斑塊的各種特征，并且還能夠預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期腦卒中事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示：MP-CTA 診斷AIS 患者側(cè)支循環(huán)建立的靈敏度為86.36%，特異度為88.89%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.48%，陰性預(yù)測(cè)值為84.21%，準(zhǔn)確度為87.50%，對(duì)于側(cè)支循環(huán)建立的評(píng)估效果更優(yōu)，且側(cè)支循環(huán)組NIHSS 評(píng)分低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，說(shuō)明AIS 患者影像學(xué)圖像特征典型，其采用MP-CTA 診斷側(cè)支循環(huán)價(jià)值顯著。MP-CTA 與傳統(tǒng)的單時(shí)相CTA對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)所在就是可以在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)捕獲CTA數(shù)據(jù)，其不僅采集傳統(tǒng)動(dòng)脈峰值期，還能夠?qū)㈧o脈峰值期及末期CTA圖像進(jìn)行采集，不僅能夠保留CTA所需空間分辨率，還能夠滿足多時(shí)相采集而需要預(yù)留的時(shí)間分辨率，MP-CTA 可以更好地評(píng)估血栓負(fù)荷和發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)以及再生血管[14]。而MP-CTA 聯(lián)合CTP 能夠提供一站式掃描，降低患者檢查過(guò)程中造影劑的使用量及掃描時(shí)間，且患者較為容易接受并配合檢查，能夠?qū)?cè)支循環(huán)建立情況和血流灌注情況有較好的評(píng)估。AIS 患者側(cè)支循環(huán)建立后預(yù)后較好，部分AIS 患者腦血管狹窄程度較為嚴(yán)重，通過(guò)CTA 進(jìn)行檢查可以發(fā)現(xiàn)血管基本閉塞，患者沒(méi)有肢體障礙或癱瘓，這與側(cè)支循環(huán)建立密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)建立后再進(jìn)行溶栓治療血管再通、再灌注的效果較好。人軟腦膜側(cè)支循環(huán)在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，細(xì)小的動(dòng)脈間的連接無(wú)法顯示，主要是通過(guò)對(duì)人軟腦膜逆行充盈程度和概率進(jìn)行間接評(píng)估，單時(shí)相CTA 可通過(guò)對(duì)原始圖像容積從而完成重組成像，能夠?qū)σ患?jí)側(cè)支循環(huán)狀況有清晰顯示，但對(duì)二三級(jí)側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)效果不理想，MP-CTA 能夠于動(dòng)、靜脈峰值期和靜脈晚期進(jìn)行多次CTA 掃描，可對(duì)腦血流狀態(tài)有動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)，并且MP-CTA 檢查AIS 患者側(cè)支循環(huán)的圖像具有典型特征，其與基于DSA 基礎(chǔ)上的側(cè)支循環(huán)評(píng)分存在較高一致性。

綜上所述，MP-CTA 診斷AIS 患者側(cè)支循環(huán)靈敏度、特異度較高，且圖像更具有典型性，可與CTP聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)情況。