精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑在單氣囊小腸鏡診療術中的應用

雷小菊 ，李若花，吳素素，泮伊麗，呂卯卯，錢文麗

［1.浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院 胃鏡室，貴州 畢節(jié) 551700；2.浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院）內鏡中心，浙江 杭州 310000］

波伊茨-耶格綜合征又稱色素沉著-息肉綜合征，是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病。其臨床特征為皮膚黏膜色素沉著伴有小腸及結腸息肉，間斷腹痛、便血，具有腫瘤易感性，全身多處均可癌變，以消化道為主，且集中于小腸，經常以內鏡檢查輔助診斷與治療［1-2］。單球囊小腸鏡（SBE）是近年來臨床廣泛使用的一種檢測技術，在診療準確性上較傳統(tǒng)技術具備優(yōu)勢［3-4］，它的出現(xiàn)進一步提高了小腸疾病的診斷及治愈率，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點［5］。但是由于小腸疾病診治的特殊性，患者在接受小腸鏡診療前后會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒，這些應激反應不僅會影響患者對診療的依從性，影響術后恢復，且會增加相關并發(fā)癥的發(fā)生概率［6］。而既往的一些研究顯示，在內鏡診療的圍術期中，患者的護理需求并未被滿足，因此，對接受小腸鏡診療的患者進行全面細致的護理具有十分重要的意義［7］。

精細護理是以關注執(zhí)行、關注量化、關注結果為核心特征的個體化護理模式［8-9］。然而它旨在常規(guī)護理的基礎上進行細化護理，增加了護理的細致性及精準性，缺乏標準的程序化。臨床護理路徑是指護士針對某個病種所制訂的有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程。它旨在不同時間給予不同護理干預，缺乏對護理細節(jié)的關注?；谂R床護理路徑的精細化護理是運用臨床護理路徑方法制定安全、有效、科學的護理方案與流程，將精細護理干預流程化、標準化，有利于增加護理效果，促進患者快速康復［10］。臨床護理路徑和精細護理均具有較強優(yōu)勢，且近年來也有兩者聯(lián)合的報道［11］，在圍術期獲得了較好的效果。一項對294 例患者實施臨床護理路徑結合精細化護理顯示，該護理方案有助于預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低焦躁、抑郁等負性情緒，改善生活質量，提高患者滿意度，護理效果顯著［12］。然而，精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑干預對單氣囊小腸鏡診療術患者效果尚不明確，因此本研究探索二者聯(lián)合在小腸鏡診療患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月1 日至2021 年12 月31 日共計196 例在浙江省人民醫(yī)院接受單氣囊小腸鏡診療的患者信息，為保證本研究的準確性，選取臨床診斷為：波伊茨-耶格綜合征的80 名患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將病例分成兩組，按照護理方式不同，其中40 例進行精細護理，作為實驗組，40 例進行普通護理，作為對照組。實驗組男25 例、女15 例，年齡14～68 歲，平均（30.35±11.35）歲；對照組男21 例、女19 例，年齡16～50 歲，平均（30.23±8.44）歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，患者對本研究相關內容理解，并自愿簽署知情同意書。兩組年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=40）

納入標準：符合小腸鏡診療規(guī)范，自愿接受小腸鏡診療。排除標準：重要臟器的功能異常、患有精神疾病、具有抗焦慮和（或）抗抑郁藥物應用史或存在認知及語言功能障礙的患者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理模式，具體步驟如下：①術前由病房護士給予常規(guī)的生命體征評估，對患者進行手術相關注意事項的健康宣教，完善術前的相關檢查，做好相關術前準備；②術中由內鏡器械護士準備好術中需使用的各項器械及附件，完成患者身份信息的三方安全核查，嚴密按照快、準、穩(wěn)以及輕的操作原則配合醫(yī)生完成小腸鏡的進鏡及治療工作［13］。③術后患者麻醉未復蘇時，持續(xù)監(jiān)測生命體征直至患者蘇醒。麻醉復蘇后，持續(xù)觀察患者的腹部體征的變化，如有無腹肌緊張，有無壓痛反跳痛等體征，若發(fā)現(xiàn)陽性體征及時報告醫(yī)生處理。

1.2.2 試驗組 給予患者精細護理聯(lián)合臨床護理路徑干預，具體步驟如下。

臨床護理路徑：成立專科護理小組，由護士長、內鏡?？谱o士、組員等組成，在護士長的指導下，以內鏡?？谱o士為組長，負責組織制定安全、有效、科學的護理方案與流程。同時由內鏡?？谱o士對組員進行小腸鏡診療護理相關知識的培訓，查閱文獻，結合患者自身情況，制定符合患者需求的最佳標準化護理流程。

精細護理：⑴術前護理。①心理干預：內鏡護理人員于檢查或治療前一天進入病房，主動、充分、反復多次與患者進行積極溝通，對于患者關心的問題給予了解與解答，并通過圖片和文字結合的形式向患者詳細的介紹小腸鏡檢查的原理和具體操作過程，介紹進入內鏡中心的流程、麻醉方式、體位的擺放、小腸鏡檢查要點等內容，使患者對小腸鏡檢查具有初步的認識［14］，緩解患者的緊張焦慮情緒。②術前準備：指導患者參與并完善術前自身準備工作，協(xié)助患者完成術前檢查，為患者建立一定的心理認知，獲得患者的知情同意。③身體評估：患者多為長期慢性病患者，病程遷延，營養(yǎng)狀況極差，需要根據(jù)不同患者的實際情況調整診治方案，檢查前內鏡護士需對患者進行全方位身心評估，有助于術中采取精準的預防性護理措施［15］。④搭建網(wǎng)絡平臺：設立病友微信群，為患者提供相互交流的平臺，鼓勵患者相互聯(lián)系、相互鼓勵、相互支持、相互幫助。⑤根據(jù)患者的病情及患者心理狀態(tài)和認知程度制定個性化護理工作計劃，護理人員嚴格評估患者實際病情，制定相關護理流程方案。⑵術中護理。①內鏡中心護理人員熱情主動接待患者，協(xié)助其做好準備工作，由器械護士及巡回護士兩名護士一起核對術中所需器械與附件的有效期及功能的完整性。器械護士在對照組的基礎上，在術中與操作醫(yī)生及時進行有效交流，默契配合，同時密切觀察術中情況，遇事隨機應變，快速及時的處理術中各種突發(fā)狀況。②巡回護士在對照組的基礎上，密切關注手術的進程，隨時關注患者的體溫變化，及時準確的做好操作者術中協(xié)助工作。術程較長的患者，內鏡巡回護士每2 h 給予減壓護理，在左側肩胛骨、髂骨、膝關節(jié)、腳踝等骨隆突處予以按摩［16］。⑶術后護理。①及時告知患者及家屬手術順利，并詳細講解相關注意事項，依據(jù)患者需求，協(xié)助患者床上變化體位。②向患者及家屬詳細講解術后并發(fā)癥的癥狀及其發(fā)生的原因、應對方法等，使患者及家屬能夠做好充分的心理準備。③對患者進行中藥敷臍，腹部按摩等方法緩解患者的腹脹癥狀。④與患者及家屬保持良好溝通，密切關注患者心理狀況；⑤加強出院指導，幫助患者根據(jù)自身需要制定合理的膳食計劃，告知患者出院后仍要注意并發(fā)癥的發(fā)生，同時定期復查，適當進行日常鍛煉。⑥告知患者咨詢電話，與主管醫(yī)師及護士保持聯(lián)系，鼓勵患者在微信群里進行咨詢交流，同時可進行留言，有專業(yè)的醫(yī)生護士進行答疑解惑。

1.3 試驗設計流程

患者按隨機分組方法分為試驗組和對照組，試驗組給予精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑進行護理，對照組給予常規(guī)護理模式進行護理，見圖1。

圖1 試驗設計流程

1.4 評定標準

1.4.1 治療及術后恢復情況 術后觀察指標包括術后開始進食時間、住院天數(shù)及術后腹痛腹脹次數(shù)。首次進食時間越早、住院天數(shù)越短、術后腹痛腹脹次數(shù)越少則說明治療及術后康復情況越好。

1.4.2 心理指標評價 兩組患者護理干預前后的焦慮情況采用焦慮自評量表（SAS）［17］評定，抑郁情況采用抑郁自評量表（SDS）評定。SAS≥50 分定義為存在焦慮情緒，得分越高提示焦慮程度越重。SDS≥53 分定義為存在抑郁情緒，得分越高提示抑郁程度越重。

1.4.3 患者滿意度 兩組患者的護理滿意度采用小腸鏡滿意度調查問卷（100 分）評定：分為非常滿意（＞90 分）、基本滿意（70～90 分）、不滿意（＜70 分）三個級別，總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4.4 生活質量評價 胃腸道生活質量指數(shù)（GIQLI）［18］對患者進行評估：包括自覺癥狀評分、社會活動評分、軀體生理功能評分、心理情緒評分以及特殊疾病評分五個方面。在患者術前及出院后14 d 進行兩次評估。量表共36 個評定項，按照5 分法（0～4 分）打分，得分越低提示生活質量越差。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療及術后恢復情況比較

試驗組患者術后腹脹平均次數(shù)為（0.70±0.91）次，與對照組相比減少超過3 倍。試驗組術后首次平均進食時間為術后（14.88±15.03）h，對照組術后首次平均進食時間為術后（37.55±26.62）h，試驗組術后胃管留置時間為（14.85±15.00）h，對照組術后胃管留置時間為（34.83±25.27）h，試驗組平均住院天數(shù)為（3.08±1.47）d，對照組平均住院天數(shù)為（7.75±4.65）d，與對照組相比試驗組治療及術后恢復情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療及術后恢復情況比較（n=40,）

表2 兩組治療及術后恢復情況比較（n=40,）

2.2 兩組病例干預前后 SAS、SDS 評分

兩組干預前SAS 評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組干預后SAS 評分為（38.18±7.83）分，對照組干預后SAS 評分為（41.95±7.50）分，試驗組干預后患者SAS 評分顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組干預前SDS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組干預后SDS 評分為（45.30±6.29）分，對照組干預后SDS 評分為（48.50±6.66）分，試驗組干預后患者SAS 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（n=40,,分）

表3 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（n=40,,分）

2.3 兩組護理前后患者滿意度比較

試驗組及對照組在干預后無不滿意病例，試驗組在干預后總滿意率為100%，對照組在干預后總滿意率為95.00%。試驗組在干預后總滿意度比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501,P=0.034）。見表4。

表4 兩組護理干預前后患者滿意度比較 ［n=40,n(%)］

2.4 兩組護理前后生活質量比較

試驗組與對照組干預前GIQLI 胃腸道生活質量評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院14 d后兩組GIQLI 胃腸道生活質量評分較治療前均有所提高，且試驗組提高程度相比對照組更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組護理前后生活質量比較（n=40，）

表5 兩組護理前后生活質量比較（n=40，）

3 討論

SBE 是近年來針對小腸疾病臨床廣泛使用的一種檢測技術，在診療準確性上較傳統(tǒng)技術具備優(yōu)勢［3-4］。但是由于小腸疾病診治的特殊性，患者在接受SBE 診療時易出現(xiàn)焦慮、抑郁等應激反應，影響術后康復［19］。精細護理是在普通護理基礎上發(fā)展起來的一種新型護理模式，目前已在許多內鏡圍術期護理中取得良好的效果［20］。

本研究在臨床護理路徑上融合精細化護理，且為了減少誤差，選擇了同一類疾病的患者，制定更為適合單氣囊小腸鏡患者的護理手段：內鏡護士通過術前訪視以緩解患者的焦慮和抑郁情緒，積極主動的與患者溝通，將檢查原理、診療過程及相關注意事項進行詳細介紹，使患者與家屬對該治療的認知更加準確，提高患者對治療的認同與診療依從性，更能緩解其緊張及焦慮情緒，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心［21］。術中相關人員及時觀察患者的情況，配合調整相關操作，跟進護理輔助，有助于減小手術對患者的創(chuàng)傷與不適。術后嚴密的護理觀察及精細的護理，可降低并發(fā)癥發(fā)生的概率提高患者診療過程中的生活質量，對患者術后的恢復起到非常重要的幫助。

為了更客觀的評估精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑對接受單氣囊小腸鏡患者帶來的臨床價值，本研究將接受精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑的患者和以往接受常規(guī)護理的患者在術后恢復情況和患者術前術后的心理評估變化等幾個反應護理效果的重要指標進行了對比分析。結果顯示接受精細護理的試驗組在術后腹痛腹脹情況、術后開始進食時間、胃管留置時間、住院天數(shù)等耗時指標與對照組相比均明顯減少一半以上，這個結果證明了該護理手段在臨床中能有效幫助患者恢復，而縮短住院天數(shù)也從經濟角度降低了患者的負擔；試驗組的SAS、SDS 評分也均低于對照組，說明精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑應用于小腸鏡診療術后護理，能夠緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，有效減輕其心理負擔，改善其心理狀況；試驗組患者GIQLI 胃腸道生活質量評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑能顯著改善患者術后相關生活質量；試驗組患者接受護理后非常滿意度顯著高于對照組，提示精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑更能受到患者認可，對醫(yī)護人員的認可度更高。

這些改變有幾個原因：在術前層面，常規(guī)護理模式更注重流程：這種模式傾向于“指導-實施型”。但由于患者的理解能力和執(zhí)行能力存在差別，導致了術前準備的充分性也不盡相同。而精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑更強調結果，是一種“共同參與型”的模式，其著眼點在于患者是否理解自己所需要完成的任務。在假定患者不存在“消極”情緒的前提下，理解程度往往和準備效果成正比。在術中層面，相對于常規(guī)護理，精細護理最重要的變化是常規(guī)護理中由醫(yī)生主導檢查轉變?yōu)獒t(yī)護相互協(xié)同，提高了護理的重視程度。在術后層面，盡管常規(guī)護理同樣會將相關情況匯報醫(yī)生并進行相應處理。而精細護理注重延續(xù)護理，患者在出院后仍能獲得同一團隊持續(xù)且效果一致的醫(yī)療服務。

綜合以上結果，本研究在臨床護理路徑上融合精細化護理，結果非常顯著，所有指標均有明顯改變提升，提示精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑可得到更大的增益效果。對接受SBE 診療患者實施精細化護理聯(lián)合臨床護理路徑，可以保證治療的安全性，提升患者的滿意程度，值得在臨床推廣實施。