EICU清醒病人尊嚴(yán)缺失感真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

劉文玉,苗建磊,李月霞,魏肖星,馬 娜

急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intense care unit,EICU)作為醫(yī)院中較為特殊的醫(yī)療護(hù)理單元,相比普通重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),其收治的病人病情更加緊急、復(fù)雜。EICU護(hù)士面臨高強(qiáng)度的工作負(fù)荷和高標(biāo)準(zhǔn)的工作要求,從而常常忽視諸如“親切”“博愛”和“尊重”這樣的醫(yī)學(xué)核心價(jià)值[1]。美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine)發(fā)表了一篇題為《跨越質(zhì)量鴻溝》的報(bào)告,該報(bào)告將以病人為中心的護(hù)理定義為“提供尊重病人個(gè)人偏好、需求和價(jià)值觀的護(hù)理,并確保病人價(jià)值觀指導(dǎo)所有臨床決策”[2]。尊重病人的尊嚴(yán)是國內(nèi)外護(hù)理機(jī)構(gòu)和協(xié)會(huì)遵循的專業(yè)價(jià)值觀之一[3]。研究顯示,病人在就醫(yī)過程中容易感到“尊嚴(yán)缺失”[4]。而EICU由于其環(huán)境的特殊、病人的危急狀態(tài),“尊嚴(yán)缺失”的現(xiàn)象更嚴(yán)重。研究表明,尊嚴(yán)的缺失與抑郁、絕望和不良預(yù)后存在明顯的關(guān)系[5]。楊賽等[6]研究發(fā)現(xiàn),在病人隱私暴露方式方面,護(hù)患視角下的認(rèn)知存在差異。說明僅從工作者角度無法完全理解病人尊嚴(yán),必須從病人視角下深入挖掘,從而提高醫(yī)務(wù)人員對尊嚴(yán)的認(rèn)知。目前,國內(nèi)外針對“病人尊嚴(yán)”的研究多集中于尊嚴(yán)的定義探討、現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析,尚沒有研究關(guān)注EICU清醒病人尊嚴(yán)缺失感的真實(shí)感受。因此,本研究從EICU清醒病人的視角出發(fā),深度了解其尊嚴(yán)缺失感,以期為制定針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月—2022年5月采用目的抽樣法選擇某醫(yī)院EICU清醒病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):病人年齡≥18歲;入住EICU時(shí)間≥3 d;EICU住院期間生命體征穩(wěn)定,思維清晰,能夠充分表達(dá)自己內(nèi)心感受;知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有聽力或語言障礙者;認(rèn)知障礙或既往有精神病史者;其他原因無法配合者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。樣本量的確定以資料達(dá)到飽和,且在分析資料時(shí)不再有新的主題出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究共訪談了9例EICU清醒病人,病人一般資料見表1。

表1 9例EICU清醒病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

本研究采用質(zhì)性研究的方法,對研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式、面對面深入訪談。通過文獻(xiàn)回顧和專家意見咨詢擬定訪談提綱初稿,進(jìn)行預(yù)訪談后修改形成訪談提綱終稿。最終訪談提綱為:1)請您談一談您對尊嚴(yán)的理解。2)入住EICU后對您的尊嚴(yán)有什么影響嗎?如果有,是如何影響的?3)您是如何應(yīng)對這種變化的?4)面對這種變化,您有何需求?為保證訪談效果的可靠性,選擇EICU清醒病人轉(zhuǎn)入普通病房24 h內(nèi),根據(jù)病人的治療、護(hù)理方案選擇合適的訪談時(shí)間,避開集中治療的時(shí)間,選擇病室較為安靜的時(shí)段,研究者在病人床旁進(jìn)行訪談。訪談開始前,協(xié)助病人取合適體位,保證病人處于較為舒適的狀態(tài)。訪談?wù)介_始之前向病人充分解釋說明本次談話的目的和方法,請病人簽署知情同意書,在取得病人同意的前提下使用錄音筆進(jìn)行錄音。為避免遺漏訪談問題,研究者攜帶紙質(zhì)訪談提綱。訪談時(shí)間為30～45 min。

1.2.2 資料分析方法

研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字材料,并詳細(xì)記錄采訪過程中病人的非語言信息。采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法整理、分析資料:1)反復(fù)閱讀所有的訪談材料(包括錄音資料和文字資料);2)提取有重要意義的陳述;3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集;5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點(diǎn),進(jìn)一步升華主題;7)必要時(shí)向參與者求證,以確保內(nèi)容真實(shí)。

1.2.3 質(zhì)量控制

質(zhì)性研究的訪談提綱是研究者在大量閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定,并邀請1名經(jīng)驗(yàn)豐富的質(zhì)性研究護(hù)理專家對訪談提綱內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo);研究者熟悉EICU工作流程,已和病人建立信任關(guān)系;訪談過程中訪談?wù)呤冀K保持中立,只做適當(dāng)追問,不發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)和看法,并及時(shí)澄清和確認(rèn)不清楚的感受或觀點(diǎn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過對資料的整理分析,本研究共提煉出尊嚴(yán)缺失感體驗(yàn)(羞恥感、無價(jià)值感、無助感、痛苦感)、尊嚴(yán)應(yīng)對及尊嚴(yán)需求(隱私保護(hù)、信息共享、提供支持)3個(gè)主題。

2.1 尊嚴(yán)缺失感體驗(yàn)

2.1.1 羞恥感

大多數(shù)病人表示因?yàn)殡[私部位的暴露而感到羞恥。P3:“每次交接班的時(shí)候,總有四五個(gè)人一起給我翻身,然后看我的后背、屁股,我覺得這讓我很別扭?！盤9:“醫(yī)生給我換藥的時(shí)候,有時(shí)候會(huì)有人突然進(jìn)來,看到我露在外面的身體,我覺得怪尷尬的?！盤7:“我在急診監(jiān)護(hù)室的時(shí)候帶著尿管,每天都有護(hù)士幫我消毒尿管那里,我都這么大歲數(shù)的人了,真覺得太不好意思了。”

2.1.2 無價(jià)值感

提升自我、保持自我價(jià)值是人類的一種基本需要,而EICU病人因?yàn)樯?、心理的突然改變?nèi)菀讓?dǎo)致自我價(jià)值感的喪失。P2:“那兩天不知道怎么了,我一直感覺很渴,但是喝一點(diǎn)水就想小便,隔10 min我就得叫護(hù)士給我拿便壺。唉!真是沒用啊!”P5:“沒生病前我啥活都能干,到了急診監(jiān)護(hù)室一動(dòng)不能動(dòng),連解大便都得讓護(hù)士幫我擦屁股。”P3:“我沒生病時(shí)正在家看孫子呢,現(xiàn)在我連胳膊都抬不起來了,這以后啥活干不了,還有啥用啊!”

2.1.3 無助感

EICU陌生的封閉環(huán)境、與親人的分離均會(huì)使病人感到無助。P1:“”在里面(急診監(jiān)護(hù)室)的時(shí)候,真是叫天天不應(yīng),叫地地不靈啊!我吃飯喝水解大便都得叫護(hù)士幫忙,我一直盼著啥時(shí)候能出來啊?P8:“當(dāng)時(shí)我不知道要在里面住多久,我的同學(xué)都在準(zhǔn)備找工作了,我可咋辦啊?”P7:“都說(急診)監(jiān)護(hù)室里花錢如流水,我這住了好幾天,肯定花了很多錢,家里本來就窮,這一屁股債怎么還呢?”

2.1.4 痛苦

大部分病人表示,由于侵入性的操作或治療給病人帶來了很大痛苦。P7:“剛來到醫(yī)院就給我插上了尿管,現(xiàn)在都帶了好幾天了,帶著它是真難受啊!”P2:“我剛進(jìn)去的時(shí)候嘴里插著1根管子,當(dāng)時(shí)不能說話,不能吃飯,而且?guī)Я撕枚嗵?現(xiàn)在想想還是覺得很痛苦,這段日子真是太煎熬了!”

2.2 尊嚴(yán)缺失感應(yīng)對

進(jìn)入EICU遭受不同程度的尊嚴(yán)缺失后部分病人表現(xiàn)出消極情緒。但是大多數(shù)病人表示面對危急的病情變化,明白生命重于一切。因此,絕大多數(shù)病人選擇積極應(yīng)對。P7:“雖然每天護(hù)士給我消毒尿管,我覺得很丟人,但是我知道這都是為我好。如果感染了就更麻煩了。每次我這么想的時(shí)候就感覺好多了?！盤4:“護(hù)士隔2 h就會(huì)給我翻1次身,一開始我一點(diǎn)動(dòng)不了,全靠護(hù)士幫我翻。后來經(jīng)過治療,我感覺好多了,每次翻身時(shí)我都能自己使點(diǎn)勁了,護(hù)士還夸我呢!”P8:“經(jīng)過幾天的治療,我感覺好多了,當(dāng)時(shí)心想我爸媽肯定在外面焦急地等著我呢,所以我一定積極配合,爭取早點(diǎn)好起來?！?/p>

2.3 尊嚴(yán)需求

2.3.1 隱私保護(hù)

尊嚴(yán)被描述為有價(jià)值的感覺,穿著得體、不暴露自己的身體。P4:“里面的空間實(shí)在太小了,病床都緊挨著,雖然有圍簾擋著,還是覺得沒有安全感。”P6:“(急診)監(jiān)護(hù)室里實(shí)在太忙了,有時(shí)候護(hù)士給我擦洗身子時(shí)突然被人叫走了,我的身體就在外面露著,太尷尬了。所以我希望護(hù)士能先干完一件事再去忙別的?！?/p>

2.3.2 信息共享

多數(shù)病人認(rèn)為在監(jiān)護(hù)室住院說明自己病情嚴(yán)重,且隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn),他們渴望能夠了解自己的病情,以便更好地安排自己的時(shí)間。P9:“我得這個(gè)病已經(jīng)好幾年了,但是醫(yī)生和護(hù)士可能認(rèn)為我不知道,所以無論我怎么問他們,他們都不告訴我。其實(shí),我更希望他們坦誠地告訴我的病情,我還有多長時(shí)間,這樣我心里才踏實(shí)。”P7:“我以前知道我心臟有毛病,但是沒想到會(huì)這么嚴(yán)重。我每天躺在床上不讓活動(dòng)。每天查房的時(shí)候我都希望醫(yī)生和護(hù)士能多給我說說我的病情?！?/p>

2.3.3 提供支持

醫(yī)務(wù)工作者和藹可親的態(tài)度在一定程度上使病人感到自己被重視,從而提升自身尊嚴(yán)感。P2:“我嘴里插著管子的時(shí)候意識(shí)是清醒的,有時(shí)候我想解大便,指著屁股那里,一開始護(hù)士不明白,問我是不是不舒服,我搖搖頭。她拿來紙和筆,才明白我的意思。護(hù)士告訴我下面鋪著墊子,放心解就行,一會(huì)解完給我擦屁股,還很有心地幫我拉上簾子。我覺得她們做得非常好?！盤7:“護(hù)士們可好了,每次過來的時(shí)候都親切地叫我一聲‘爺爺’,告訴我有什么需要喊她就行,她一直在旁邊。這讓我感覺特別溫暖?！?/p>

3 討論

3.1 深入了解病人尊嚴(yán)缺失感受,并注意維護(hù)尊嚴(yán)

本研究結(jié)果顯示,EICU清醒病人存在不同程度的尊嚴(yán)缺失感,這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[8-9]。由于病情及治療的需要,在陌生的環(huán)境下活動(dòng)受限、隱私暴露、日常生活及大小便等需要他人的幫助,這些“被動(dòng)治療”使病人感到個(gè)人空間被侵犯,人格無保證,均增加了病人尊嚴(yán)缺失的感受,而尊嚴(yán)感的喪失會(huì)引起嚴(yán)重后果,如恐懼、不信任、否認(rèn)、憤怒、冷漠、不適、沮喪等,并不可避免地對病人的健康產(chǎn)生持久影響,不利于病人恢復(fù)[10]。Moen等[11]研究顯示,由于EICU特殊的工作性質(zhì),護(hù)士大多數(shù)精力花費(fèi)在各種儀器設(shè)備和治療上,因而忽略了病人的心理需求。而ICU病人在機(jī)械通氣期間一般意識(shí)都是清醒的,這增加了他們出院后回憶ICU痛苦治療的可能性。周芝男等[12]提出對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人來說尊嚴(yán)照護(hù)不止于對老年人的生活進(jìn)行照顧,更是基于對老年人心理上的關(guān)懷和慰藉,是尊重人格與滿足高層次需求的體現(xiàn),這同樣適用于住院病人,尤其是EICU清醒病人。因此,醫(yī)務(wù)工作者一方面向病人普及尊嚴(yán)相關(guān)知識(shí),加強(qiáng)他們對尊嚴(yán)的理解和認(rèn)識(shí);另一方面從病人的心理和精神狀況進(jìn)行關(guān)注和干預(yù),不僅重視病人的病情變化,更應(yīng)關(guān)注清醒病人的心理訴求。

3.2 幫助病人正確應(yīng)對尊嚴(yán)缺失,減輕痛苦感受

本研究結(jié)果顯示,部分EICU清醒病人尊嚴(yán)缺失感應(yīng)對不良。突如其來的病情變化、完全失去自主控制、對他人的依賴使病人內(nèi)心更加脆弱、敏感,從而帶來一系列負(fù)性情緒。這與Enes[13]基于臨終關(guān)懷的現(xiàn)象學(xué)研究證實(shí)的控制對尊嚴(yán)很重要,資源和組織的貧乏對尊嚴(yán)產(chǎn)生負(fù)面影響的結(jié)果一致。但大多數(shù)病人表現(xiàn)出積極樂觀的心態(tài),疾病的好轉(zhuǎn)、家庭的期望均給予他們康復(fù)的信心,這符合Matiti的“知覺調(diào)整水平理論”[14]。Matiti[14]通過研究確定了病人在維護(hù)自身尊嚴(yán)方面的角色,發(fā)現(xiàn)病人在醫(yī)院調(diào)整對自己尊嚴(yán)的看法,從而達(dá)到自己的“知覺調(diào)整水平”。盡管病人因病情調(diào)整自我尊嚴(yán)觀,但護(hù)士仍應(yīng)主動(dòng)對他們進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。首先,將病人視為完整的個(gè)人。研究表明,病人、家庭成員、臨床醫(yī)生將尊重和尊嚴(yán)描述為將病人視為獨(dú)特的個(gè)人,有自己的特殊偏好[15]。因此,在實(shí)施各種護(hù)理和治療之前應(yīng)征求病人的意見和許可,并酌情提供選擇。護(hù)士應(yīng)還需具備優(yōu)秀、有效的溝通技巧,幫助病人適應(yīng)變化和損失;通過設(shè)定現(xiàn)實(shí)可行的目標(biāo),調(diào)整其功能能力來維持正常狀態(tài)。另外,研究顯示,高齡是尊嚴(yán)缺失的一個(gè)危險(xiǎn)因素[8]。這可能是因?yàn)椴∪四挲g稍大,文化程度較低,將根深蒂固的封建思想與自身聯(lián)系起來,從而降低自身的尊嚴(yán)水平。因此,護(hù)士可根據(jù)病人的具體情況,使用幽默、合理化的態(tài)度使病人了解并接受當(dāng)前的身體狀況,減少內(nèi)心恐懼和抵觸心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,從而促進(jìn)病人的尊嚴(yán)[4]。

3.3 滿足病人尊嚴(yán)需求,提升自我尊嚴(yán)感受

本研究結(jié)果顯示,EICU清醒病人面對不同程度尊嚴(yán)缺失感,均存在尊嚴(yán)需求。在前期研究中脫光衣服和身體暴露被病人描述為羞辱的經(jīng)歷[11]。由此可見,隱私的保護(hù)對病人而言是維護(hù)和提升尊嚴(yán)的根本。另外,有研究表明,在病情告知方面隱瞞病情往往會(huì)很大程度上給病人造成醫(yī)療不確定感[16]。而提供足夠的信息被認(rèn)為是尊重病人的另一個(gè)重要因素,這為病人參加治療和決策,提高其自主性創(chuàng)造了前提條件。醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和操作會(huì)影響病人的尊嚴(yán)[17],工作繁忙,在護(hù)理過程中只注重各種治療的完成,從而導(dǎo)致交流的減少,也是引起病人喪失尊嚴(yán)感的一個(gè)重要方面。因此,學(xué)會(huì)傾聽也是最重要的技能之一,比提供不可能的建議或解決方案更重要[18]。以上均提示為了促進(jìn)病人尊嚴(yán),醫(yī)務(wù)工作者需將專業(yè)同敏感和關(guān)心結(jié)合起來,增加共情和同理心,體貼病人的危急狀態(tài)。在護(hù)理時(shí)應(yīng)用尊嚴(yán)療法,加強(qiáng)與病人的溝通,了解其所想與需求,提高病人滿意度[19];遵循以病人為中心的治療原則,即非必要不暴露身體,確需暴露時(shí)盡量少暴露,并注意拉好圍簾或隔風(fēng)屏;注意維護(hù)病人的醫(yī)療決策權(quán)、知情同意權(quán),尊重病人的治療意愿;通過健康教育幫助病人順利完成角色改變,告知其目前的治療是促進(jìn)康復(fù)的必要手段;為病人提供強(qiáng)有力的家庭與社會(huì)支持,通過給予足夠的重視感,消除消極心態(tài),使其增加對自身的控制力,從而幫助病人樹立自尊心和自信心。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究的方法對EICU清醒病人進(jìn)行深度半結(jié)構(gòu)化訪談,分析探討了清醒病人尊嚴(yán)缺失感的真實(shí)心理體驗(yàn)。結(jié)果顯示,EICU清醒病人的心理體驗(yàn)可提煉出尊嚴(yán)缺失感體驗(yàn)(羞恥感、無助感、無價(jià)值感、痛苦感)、尊嚴(yán)缺失感應(yīng)對及尊嚴(yán)需求(隱私保護(hù)、信息共享、提供支持)3個(gè)主題。提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)從病人視角下深入了解尊嚴(yán)的含義,協(xié)助其正確應(yīng)對,并滿足尊嚴(yán)需求,從而減輕病人的心理壓力,緩解消極情緒,提高其自身價(jià)值感,重建戰(zhàn)勝疾病的信心。另外,本研究深入挖掘病人視角下的尊嚴(yán)缺失感受,以期為EICU病人尊嚴(yán)維護(hù)體系的構(gòu)建提供參考依據(jù)。