肛瘺切除加部分創(chuàng)面垂直褥式縫合術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺的療效觀察

陳慶慶

低位復(fù)雜性肛瘺是肛瘺分型中較為常見(jiàn)的一種,瘺管侵犯肛門外括約肌皮下部、淺部, 形成2 個(gè)或2 個(gè)以上的瘺管, 可有多個(gè)外口或內(nèi)口。肛瘺發(fā)病原因主要為肛腺感染, 肛竇處多有原發(fā)病灶［1］, 繼而形成肛周膿腫, 后自行破潰或人為切開引流后所形成的病理性管道, 包括內(nèi)口、外口及瘺管3 部分。臨床表現(xiàn)為肛旁時(shí)有腫痛、破潰流膿水或血水, 伴有肛門潮濕、瘙癢等, 肛瘺多發(fā)于青壯年, 且以男性為主［2］。該病由于長(zhǎng)期不能自愈, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 部分久治不愈的患者可形成癌變［3］, 因此, 需及時(shí)進(jìn)行治療。本研究以本科室2018 年2 月～2021 年5 月收治的64 例低位復(fù)雜性肛瘺患者為研究對(duì)象, 分別采用肛瘺切除加部分創(chuàng)面垂直褥式縫合術(shù)和肛瘺切開加隧道式對(duì)口引流術(shù)進(jìn)行治療, 對(duì)比觀察兩種不同術(shù)式的治療效果。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2018 年2 月～2021 年5 月收治的64 例低位復(fù)雜性肛瘺患者, 隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組, 每組32 例。對(duì)照組男30 例, 女2 例；年齡27～58 歲, 平均年齡(40.3±7.5)歲；病程3 個(gè)月～4.5 年,平均病程(12.5±9.5)個(gè)月。試驗(yàn)組男29 例, 女3 例；年齡23～62 歲, 平均年齡(40.2±8.3)歲；病程2 個(gè)月～5 年, 平均病程(11.8±9.8)個(gè)月。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 平均病程(個(gè)月)男女對(duì)照組 32 30 2 40.3±7.5 12.5±9.5試驗(yàn)組 32 29 3 40.2±8.3 11.8±9.8 χ2/t 0.217 0.051 0.290 P 0.641 0.960 0.773

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］診斷為低位復(fù)雜性肛瘺的患者；②年齡18～65 歲的患者；③無(wú)手術(shù)禁忌證, 無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病及腫瘤疾病的患者；④患者愿意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腺源性肛瘺患者, 如結(jié)核性肛瘺、克羅恩病等；②有嚴(yán)重血液疾病、凝血功能異?；颊撸虎塾芯窦膊? 不能配合手術(shù)治療患者；④妊娠期及哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 采用肛瘺切開加隧道式對(duì)口引流術(shù)治療?；颊咝g(shù)前, 禁飲食6 h, 清潔灌腸2 次, 采取腰麻。腰麻成功后取截石位, 碘伏消毒肛周、肛管及直腸下端,用探針自潰口探查, 探清主管及支管走向, 配合指診確定感染的內(nèi)口后, 沿探針切開主管道及內(nèi)口, 搔刮腐爛組織, 7 號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)口兩斷端黏膜止血, 在通向支管的遠(yuǎn)端做梭形切口, 引入橡皮筋, 松掛, 隧道式對(duì)口引流, 修剪創(chuàng)面使之引流通暢, 無(wú)菌紗布包扎, 術(shù)畢。術(shù)后控便24 h, 給予中藥局部坐浴10～15 min, 予換藥、艾灸、微波治療, 1 次/d, 術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面生長(zhǎng)情況1 周左右可撤除橡皮筋。

1.4.2 試驗(yàn)組 采用肛瘺切除加部分創(chuàng)面垂直褥式縫合術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組, 患者麻醉成功后取截石位, 碘伏消毒肛周、肛管及直腸下端, 用探針或小彎止血鉗自潰口仔細(xì)探查, 探清主管及支管走向, 配合指診確定感染的內(nèi)口, 切除潰口及周圍肉芽組織增生病變的皮膚, 沿探針切開全部瘺管及內(nèi)口, 如有腐爛組織予以搔刮清除, 用組織剪自外向內(nèi)逐步完整剔除纖維化瘺管壁并切除內(nèi)口。7 號(hào)慕絲線結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)斷端黏膜以止血。修剪創(chuàng)面, 碘伏消毒后用3-0 可吸收線垂直褥式縫合外側(cè)創(chuàng)面, 切除分支的創(chuàng)面與主管道的創(chuàng)面有夾角時(shí)則縫合分支創(chuàng)面的同時(shí)消除夾角, 使開放的創(chuàng)面直線引流, 一般距肛緣約3 cm, 引流通暢即可。如瘺管較粗, 剔除后創(chuàng)面縫合張力較大, 可采用雙股7 號(hào)慕絲線垂直褥式縫合。消毒后包扎創(chuàng)面, 術(shù)畢。術(shù)后控便24 h, 排便后給予中藥局部沖洗或擦洗創(chuàng)面,保持清潔, 換藥1 次/d；局部艾灸、微波治療。創(chuàng)面如用絲線縫合, 根據(jù)恢復(fù)情況, 10 d 左右拆線。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床療效, 手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、住院天數(shù), 術(shù)后不同階段(術(shù)后24 h 及術(shù)后7、14 d)疼痛程度、滲出量評(píng)分, 愈后瘢痕寬度。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估, 痊愈：創(chuàng)面完全愈合, 瘺管消失, 癥狀消除, 肛門功能良好；未愈：創(chuàng)面未愈合, 內(nèi)外口未閉合, 仍有分泌物。②疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)估, 分值0～10 分, 0 分為無(wú)痛, 10 分為劇痛。③創(chuàng)面滲出量評(píng)估, 以8 cm×10 cm 大小的8 層紗布為標(biāo)準(zhǔn), 無(wú)滲出計(jì)0 分, 1 塊紗布未全部滲透計(jì)1 分, 完全滲透1 塊紗布計(jì)2 分, 滲透2 塊及以上紗布計(jì)3 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組皆全部痊愈, 痊愈率均為100%(32/32)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組, 住院天數(shù)及愈合時(shí)間均短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、愈合時(shí)間比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、愈合時(shí)間比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院天數(shù)(d) 愈合時(shí)間(d)對(duì)照組 32 37.81±8.03 11.06±0.80 28.90±2.86試驗(yàn)組 32 48.34±3.86a 9.41±0.71a 24.90±2.84a t 6.69 8.73 5.61 P 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組術(shù)后不同階段疼痛程度比較 術(shù)后24 h 及術(shù)后7、14 d, 試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同階段疼痛程度比較( ±s, 分)

表3 兩組術(shù)后不同階段疼痛程度比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組不同階段比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對(duì)照組 32 4.20±0.16 3.66±0.10 2.11±0.15試驗(yàn)組 32 3.68±0.18a 3.27±0.11a 1.80±0.18a t 12.21 14.84 7.48 P 0.00 0.00 0.00

2.4 兩組術(shù)后不同階段創(chuàng)面滲出量評(píng)分比較 術(shù)后24 h 及術(shù)后7、14 d, 試驗(yàn)組創(chuàng)面滲出量評(píng)分均低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同階段滲出量評(píng)分比較( ±s, 分)

表4 兩組術(shù)后不同階段滲出量評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組不同階段比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d對(duì)照組 32 2.83±0.20 2.23±0.25 1.12±0.20試驗(yàn)組 32 2.43±0.18a 1.76±0.20a 0.73±0.17a t 8.41 8.30 8.41 P 0.00 0.00 0.00

2.5 兩組愈后瘢痕寬度比較 試驗(yàn)組愈后瘢痕寬度小于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組愈后瘢痕寬度比較( ±s, mm)

表5 兩組愈后瘢痕寬度比較( ±s, mm)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 愈后瘢痕寬度(mm)對(duì)照組 32 5.03±0.35試驗(yàn)組 32 3.40±0.31a t 19.72 P 0.00

3 討論

肛瘺的診治專家共識(shí)(2020 版)提到目前肛瘺的治療仍然以手術(shù)為主［5］, 肛瘺難以自愈［6］。手術(shù)方式大致分為括約肌保留術(shù)式和括約肌切斷術(shù)式［7］, 括約肌保留術(shù)式有經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(lift 手術(shù))、生物補(bǔ)片填塞術(shù)、蛋白膠封堵術(shù)等, 目前在國(guó)外較為推崇, 對(duì)肛門功能影響小, 這些手術(shù)成功率及臨床治愈率尚有待進(jìn)一步提升［8］, 國(guó)內(nèi)患者接受度不高。目前國(guó)內(nèi)治療低位復(fù)雜性肛瘺以肛瘺切開術(shù)、切除術(shù)和掛線結(jié)合等療法為主。肛瘺手術(shù)治療最關(guān)鍵的是確定肛瘺內(nèi)口的位置, 展開清理, 清除并切除瘺管, 處理肛門括約?。?］。針對(duì)低位肛瘺采用切開術(shù)還是切除術(shù), 臨床醫(yī)生都有自己不同的見(jiàn)解。肛瘺切開術(shù)的手術(shù)原理是將感染的瘺管及內(nèi)外口切開, 通過(guò)徹底引流及換藥使腐爛組織逐漸褪去, 促使肉芽組織生長(zhǎng)達(dá)到創(chuàng)面愈合。肛瘺切除術(shù)則是依據(jù)對(duì)肛瘺的病理學(xué)研究, 將瘺管切開, 確保引流通暢充分, 內(nèi)口徹底破壞, 切除壞死組織、瘺管［10］。鄧軍輝［11］觀察肛瘺切除術(shù)和切開掛線術(shù), 兩組術(shù)后炎性指標(biāo)白細(xì)胞介素-4(IL-4)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)的水平, 結(jié)果顯示, 瘺管切除術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕, 有利于創(chuàng)面修復(fù)與肉芽組織形成, 促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。復(fù)雜性肛瘺的瘺管有多個(gè)分支且有時(shí)彎曲,采用肛瘺切開術(shù)愈后瘢痕大且不美觀。部分縫合是目前研究較多的方式, 肛瘺切除后進(jìn)行外側(cè)及分支創(chuàng)面的縫合, 縫合前需要對(duì)切口的深度和張力進(jìn)行評(píng)估, 選擇合適的縫合方式。完整剔除瘺管需要切開皮膚、皮下組織及部分肛門括約肌, 創(chuàng)面有一定深度。皮膚缺少皮下組織的依托容易出現(xiàn)創(chuàng)緣內(nèi)翻, 加之在下蹲排便時(shí)創(chuàng)面有一定張力, 所以本科室采用垂直褥式縫合。該縫合方式的優(yōu)點(diǎn)：①使創(chuàng)緣外翻, 增加創(chuàng)面的對(duì)合面,提高縫合的牢固程度；②具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度, 對(duì)創(chuàng)緣的血液供應(yīng)影響較小。不采用全部(一期)縫合的主要原因是排便后縫合創(chuàng)面污染, 不利于徹底清潔, 容易引起感染, 導(dǎo)致縫合失敗。在處理瘺管分支上, 需要盡可能地切除或充分引流, 避免發(fā)生死腔［12］。對(duì)照組采用隧道式切開引流, 雖然也在一定程度上縮小創(chuàng)面,但相較于縫合創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述, 采用肛瘺切除加部分創(chuàng)面垂直褥式縫合術(shù)治療低位復(fù)雜性肛瘺可減輕術(shù)后疼痛、滲出, 縮短愈合時(shí)間, 縮小愈后瘢痕方面較隧道式切開引流術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì), 效果顯著, 值得推廣。