不同射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者臨床特征和預(yù)后分析*

張志揚(yáng) 蔡蔚萍 吳志輝 謝文韜

1 福建省安溪縣醫(yī)院心內(nèi)科 362400; 2 安溪縣婦幼保健院婦產(chǎn)科

心力衰竭(Heart failure,HF)是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常,伴利尿鈉肽(Natriureticpeptide,NP)水平升高和/或肺部或全身充血的一種臨床綜合征[1]。2016年歐洲急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南[2]根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)提出了新的HF診斷標(biāo)準(zhǔn):射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭(HF with reduced ejection fraction,HFrEF),LVEF<40%;射血分?jǐn)?shù)中間范圍心力衰竭(HF with mid-range ejection fraction,HFmrEF),LVEF 40%～49%;射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HF with preserved ejection fraction,HFpEF),LVEF≥50%。對于不同類型心衰的特征,現(xiàn)有研究結(jié)果未有定論,有研究認(rèn)為HFmrEF患者臨床特點(diǎn)更傾向于HFpEF,也有研究認(rèn)為它更傾向于HFrEF,還有研究認(rèn)為它處于兩者中間。本研究通過比較HFpEF、HFmrEF和HFrEF三組患者年齡、性別、基礎(chǔ)病因、合并癥、心臟結(jié)構(gòu)與功能、生化檢查、藥物治療的因素等的差異,探討HFmrEF患者臨床特征及預(yù)后特點(diǎn),希望能為將來制定針對HFmrEF患者的預(yù)防方案提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年3月—2021年2月福建省安溪縣醫(yī)院心內(nèi)科連續(xù)住院資料完整的HF患者529例,其中男310例,女219例,年齡27～84歲,平均年齡(70.2±13.2)歲;根據(jù)LVEF值分為HFpEF組(LVEF≥50%,345例,占比66.0%)、HFmrEF組(40%≤LVEF≤49%,102例,占比19.3%)、HFrEF組(LVEF<40%,82例,占比14.7%)。所有患者診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)先天性心臟病、原發(fā)性心臟瓣膜病、急性心肌梗死、腫瘤、嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、慢性呼吸衰竭和嚴(yán)重肝腎功能障礙者及院內(nèi)死亡者。研究方案經(jīng)安溪縣醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo) 采用回顧性分析的方法,通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者年齡、性別、NYHA分級、血液指標(biāo)及超聲心動圖檢查等情況。通過電子病歷、門診及電話進(jìn)行隨訪,隨訪時間截至 2021年12月20日,隨訪中位數(shù)時間14個月,研究終點(diǎn)為再住院和全因死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布的,且方差齊時,則三組間的比較應(yīng)用單因素方差分析,再進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較,兩組間比較采用LSD檢驗(yàn),偏態(tài)分布的,三組比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),以中位數(shù)(四分位距)表示。計數(shù)資料采用百分率表示,三組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩變量間的相關(guān)性分析采用 Spearman 秩相關(guān)分析;檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,P<0.05、P<0.01分別表示差異顯著和非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義,均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在中位數(shù)14個月的隨訪中,成功隨訪518例,其中HFrEF組81例,HFmrEF組97例,HFpEF組340例;失訪11例(2.1%),本研究隨訪率高、失訪率低,有一定的代表性。其中死亡41例,再住院136例,未發(fā)生心血管事件組341例。

2.1 三組一般資料對比 研究發(fā)現(xiàn),HFrEF組、HFmrEF組、HFpEF組三組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)病因中冠心病(CHD)、擴(kuò)張型心肌病(DCM)、高血壓病、糖尿病、房顫、NYHA分級、肌鈣蛋白(cTnI)、尿酸(UA)、總膽紅素(TBIL)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室內(nèi)徑(LVEDD)、短軸縮短率(FS)、收縮壓(SBP)、心率(HR)均存在顯著差異(P均<0.05)。與HFrEF相比,HFmrEF組年齡較大,DCM比例較低,房顫比例高,LVEDD較短,LVEDV較小,FS較高(P均<0.05),而在性別、糖尿病、NT-proBNP、cTnI、UA、TBIL、HGB、SBP、HR上無統(tǒng)計學(xué)差異。而與HFpEF組相比,HFmrEF組患者年齡較小,CHD、糖尿病比例低,DCM比例高、高血壓病比例低,NYHA分級較高,SBP較低;血液指標(biāo)中cTnI、UA、NT-proBNP、TBIL、HGB較高;超聲心動圖中LVEDD、LVEDV較高,FS較低(P均<0.05)。表現(xiàn)為從HFrEF到HFmrEF到HFpEF,年齡、CHD、高血壓病比例及FS進(jìn)行性升高,而DCM比例、LVEDV、LVEDD逐漸變小(P<0.05)。三組患者肥厚型心肌病(HCM)比例、住院天數(shù)、肌酐水平無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料對比

2.2 相關(guān)性分析 以心力衰竭分型作為因變量,將表1中有統(tǒng)計學(xué)差異的計量資料為自變量,進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析,結(jié)果顯示,隨著LVEF的升高,心力衰竭分型與年齡(r=0.290,P=0.000)、FS(r=0.495,P=0.000)、SBP(r=0.255,P=0.000)正相關(guān),與NT-proBNP(r=-0.264,P=0.000)、UA(r=-0.194,P=0.000)、LVEDV(r=-0.567,P=0.000)、LVEDD(r=-0.642,P=0.000)負(fù)相關(guān)。

2.3 三組患者住院期間用藥及預(yù)后對比 對患者住院期間及出院帶藥進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),三組在地高辛、利尿劑、醛固酮拮抗劑藥物使用上有明顯差異(P均<0.05)。HFrEF與HFmrEF在用藥上未見明顯差異;而與HFpEF對比,HFmrEF地高辛使用比例較高、他汀類使用比例較低(P<0.05)。三組心衰的總事件率有統(tǒng)計差異,但在再入院和全因死亡上,三組未見明顯差異(P>0.05)。HFmrEF地高辛、β阻滯劑、ACEI、利尿劑、醛固酮拮抗劑、硝酸酯類使用比例以及再發(fā)事件(mace)均位于HFrEF和HFpEF組之間。見表2。

表2 三組患者住院期間用藥及預(yù)后對比[n(%)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),在連續(xù)住院的心衰患者中,LVEF<50%僅占1/3,HFpEF占了2/3,CHS分析22 158名參與者的數(shù)據(jù)信息顯示[3]:在≥35歲的中國人群中,心衰患病率為1.3%,左心室收縮功能障礙患病率( LVEF<50%)為1.4%,中/重度舒張功能障礙患病率為2.7%,舒張功能障礙約為收縮功能障礙的2倍,與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn):隨著LVEF的升高,女性占比在增加,年齡也在增加(P<0.05),Delepaul B等人[4]的研究表明隨著射血分?jǐn)?shù)值的升高,患者的年齡逐漸下降,所以HFpEF患者的年齡更大,與本研究相符。Lauritsen J等人[5]研究發(fā)現(xiàn)HFmrEF患者以男性為主,本研究女性在HFmrEF組僅占35.1%,三組性別構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究發(fā)現(xiàn),從HFrEF到HFmrEF到HFpEF的轉(zhuǎn)變中,冠心病比例逐漸增加,DCM比例明顯下降,房顫、糖尿病、高血壓、收縮壓也有上升趨勢,筆者發(fā)現(xiàn)心力衰竭分型與年齡、SBP、FS值呈正相關(guān),且HFmrEF與HFrEF在NT-proBNP、NYHA分級、性別、糖尿病、冠心病、UA、TBIL等方面均未見明顯差異,但NT-proBNP、UA、TBIL、SBP均明顯高于HFpEF組,目前考慮HFmrEF與HFrEF臨床特征更接近,與歐洲人群的TIME-CHF研究[6]類似。NT-proBNP 水平變化與心力衰竭進(jìn)展或惡化程度有關(guān),2017年由Vijeta Bhambhani等人[7]做的一項(xiàng)關(guān)于射血分?jǐn)?shù)中間值心衰的前瞻性研究認(rèn)為,HFmrEF患者BNP水平濃度在HFrEF患者和利鈉肽水平最低的HFpEF患者之間,并也可預(yù)測HFmrEF事件。 TROMP 等[8]的 研究結(jié)果顯示, NT-proBNP 隨 LVEF 降低而上升,本研究結(jié)果顯示,心力衰竭分型與 NT-proBNP呈負(fù)相關(guān),提示 HFmrEF心衰嚴(yán)重程度介于 HFpEF 患者與 HFrEF 患者之間。

本研究發(fā)現(xiàn),從HFpEF到HFmrEF再到HFrEF的轉(zhuǎn)變中,隨著LVEF的降低,LVEDV、LVEDD呈逐漸增加,FS逐漸降低(P<0.05),考慮隨著心室重塑的進(jìn)展,由舒張功能障礙逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭湛s功能障礙,室壁張力增加,引起心包腔容積的明顯增大,HFmrEF同時具有收縮功能障礙與舒張功能障礙,其結(jié)構(gòu)和功能介于兩者之間,與Rastogi A等人[9]研究一致。

本研究進(jìn)行中位數(shù)14個月的隨訪發(fā)現(xiàn),HFmrEF組患者的預(yù)后介于HFrEF組與HFpEF組之間,較HFrEF好,較HFpEF差,但具體到全因死亡及再入院上,未見統(tǒng)計學(xué)差異,考慮可能與隨訪時間不夠長,樣本量不夠多有關(guān),與國外報道相似[10]。早年一項(xiàng)入組了6 162例的前瞻性隨訪研究[11]顯示,隨著 LVEF 值升高,患者生存率升高。日本心衰心臟科心衰登記處(JCARE-CARD)的研究及其他相關(guān)研究分析,HFpEF、HFrEF、HFmrEF有相似的死亡風(fēng)險和同樣高的再次住院率[12-13],與本研究結(jié)果一致。藥物治療上,地高辛在HFmrEF組中的應(yīng)用比例均偏高(53.6%)與國內(nèi)多中心研究相符[14],利尿劑及醛固酮拮抗劑使用比例也較高,考慮與減少液體潴留,改善癥狀有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),HFmrEF 患者的臨床特征與 HFrEF 相似,兼具收縮功能障礙和舒張功能障礙的特點(diǎn),其心衰嚴(yán)重程度及左心室重構(gòu)程度介于 HFrEF 與HFpEF 之間,預(yù)后較HFpEF稍差。本研究為單中心經(jīng)驗(yàn),樣本量有限,隨訪時間不夠長,研究結(jié)果還有待更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí),并進(jìn)一步探索改善HFmrEF 患者預(yù)后的治療策略。