基于認(rèn)知行為療法的護理干預(yù)對老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)后譫妄及負(fù)面情緒的影響

師玉霞,宋靜超

(河南省胸科醫(yī)院 胸外科六病區(qū),河南 鄭州 450000)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥,多發(fā)于老年患者,且為術(shù)后病死率升高的獨立預(yù)測因子[1]。對于老年患者而言,POD可增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險,甚至有高達70%的患者最終發(fā)展成為癡呆[2]。接受胸腔鏡肺癌手術(shù)的老年患者發(fā)生POD不利于預(yù)后。心理因素與POD之間存在一定的關(guān)系[3]。心理因素如術(shù)前焦慮、抑郁和認(rèn)知功能下降,可能增加患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險。術(shù)前焦慮可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂,影響大腦的正常功能,從而增加患者出現(xiàn)POD的可能性。此外,抑郁也與POD相關(guān)。抑郁癥狀可能導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能下降,包括注意力集中困難、記憶力減退等。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一種常用的心理治療方法,旨在幫助人們識別和改變負(fù)面思維模式和行為模式,以改善情緒和心理健康[4]。CBT已被廣泛應(yīng)用于多種心理健康問題的治療,包括焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強迫癥、睡眠障礙及飲食調(diào)節(jié)等[5]。本研究旨在探討基于CBT的護理干預(yù)對老年患者接受胸腔鏡肺癌手術(shù)后POD和負(fù)性情緒的影響,以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。選擇2021年11月至2022年12月于河南省胸科醫(yī)院手術(shù)室接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的110例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡65～80歲;體重指數(shù)19.0～24.9 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有疼痛病史、長期服用止痛藥或抗精神病藥;簡易智力狀態(tài)檢查量表[6](mini-mental state examination,MMSE)分?jǐn)?shù)<24分;術(shù)前已有POD或癡呆;無法進行口頭交流;嚴(yán)重的心腦血管疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時長>4 h;術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室;術(shù)后再次手術(shù)。使用計算機將患者按1∶1進行隨機化分組,每組55例。準(zhǔn)入后,研究助手通過統(tǒng)計自動化網(wǎng)站進行隨機分配。不參與研究的病房護士、外科醫(yī)生、隨訪研究人員和統(tǒng)計分析人員均對護理干預(yù)措施不知情。兩組間一般性資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般性資料比較(n=55)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

接受常規(guī)性治療和護理措施。囑咐患者及其家屬遵醫(yī)囑接受日常治療,勞逸結(jié)合,戒煙酒,自我調(diào)整情緒,具體如下。(1)術(shù)前準(zhǔn)備:老年患者的身體狀況較差,需要進行全面的身體檢查,包括心電圖、肺功能檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)等,以評估手術(shù)風(fēng)險和制定個性化的治療方案。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛:老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛需要特別注意,應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度和身體狀況選擇合適的鎮(zhèn)痛方法,避免鎮(zhèn)痛藥物過度使用導(dǎo)致不良反應(yīng)。(3)術(shù)后護理:老年患者的術(shù)后護理需要特別細(xì)致,包括呼吸道管理、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、避免并發(fā)癥等方面,以促進患者的康復(fù)和恢復(fù)。(4)康復(fù)訓(xùn)練:老年患者的康復(fù)訓(xùn)練需要特別注意,應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和手術(shù)后恢復(fù)情況制定個性化的康復(fù)計劃,包括呼吸訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等方面,以促進患者的康復(fù)和恢復(fù)。

1.2.2研究組

一般性的護理措施同對照組。同時進行基于CBT的護理干預(yù)。(1)成立CBT小組,包括手術(shù)室護士、外科主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心理醫(yī)生和管床護士。(2)進行CBT培訓(xùn),確保小組成員理解和掌握CBT理論和實踐。(3)與患者建立和諧醫(yī)患關(guān)系,通過熱情、尊重和真誠的交流重建患者的信心和醫(yī)患間的信任。(4)鼓勵患者傾訴,耐心傾聽患者的擔(dān)憂和焦慮,幫助他們宣泄內(nèi)心的顧慮。(5)重建認(rèn)知行為,明確指出患者的錯誤認(rèn)知,并由醫(yī)生和護士進行解釋,幫助患者重新建立正確的認(rèn)知和行為。(6)采用“蝴蝶擁抱法”緩解負(fù)性情緒,通過輕拍臂膀和深呼吸來幫助患者進入平靜狀態(tài)[7]。(7)強化干預(yù),通過再次教育和幫助患者建立對錯誤理念的認(rèn)知和改正的方法來加強療效。CBT干預(yù)在入院當(dāng)天至出院前1 d進行,每日2次,每次30 min。

基于CBT的護理干預(yù)包括以下步驟。(1)評估:護士首先評估患者的癥狀、情緒狀態(tài)和認(rèn)知過程。這可以通過面談、觀察和使用標(biāo)準(zhǔn)化工具進行。(2)目標(biāo)設(shè)定:根據(jù)評估結(jié)果,護士與患者一起制定可量化和可實現(xiàn)的目標(biāo)。這些目標(biāo)應(yīng)該是具體、可衡量和與患者的問題相關(guān)的。(3)教育:護士向患者提供關(guān)于CBT的基本知識和理解,包括認(rèn)知模型、認(rèn)知錯誤和認(rèn)知重構(gòu)的概念。這有助于患者理解他們的思維方式如何影響他們的情緒和行為。(4)認(rèn)知重構(gòu):護士與患者一起識別和挑戰(zhàn)患者的負(fù)面和不合理的思維模式。護士幫助患者發(fā)現(xiàn)證據(jù)來支持或反駁這些思維模式,并引導(dǎo)他們探索更合理和積極的替代思維。(5)技能訓(xùn)練:護士教授患者一些應(yīng)對技能,如問題解決、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對壓力的方法。這些技能可以幫助患者更好地處理負(fù)面情緒和應(yīng)對挑戰(zhàn)。(6)實踐和反饋:護士鼓勵患者在日常生活中應(yīng)用他們學(xué)到的技能和策略,并提供反饋和支持。這有助于患者鞏固新的認(rèn)知和行為模式。(7)定期評估和調(diào)整:護士定期評估患者的進展,并根據(jù)需要調(diào)整治療計劃。這可以包括重新評估目標(biāo)、修改干預(yù)策略或提供額外的支持。上述步驟通常是循序漸進的,護士與患者一起合作,以確保CBT干預(yù)的有效性和個性化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1POD的評估

使用ICU意識障礙評估法[8](confusion assessment model for intensive care unit,CAM-ICU,Cronbach’sα系數(shù)為0.85,靈敏度為87.7%、特異度為87.1%)和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表[9](Richmond agitation-sedation scale,RASS,Cronbach’sα系數(shù)為0.85,RASS為+1分時診斷活動增多型POD的靈敏度和特異度分別為94.9%和91.8%,RASS為-1分時診斷活動減少型POD的靈敏度和特異度分別為93.2%和95.6%)評估POD狀態(tài)。

RASS評估法如下。(1)觀察患者的行為和表情,評估其鎮(zhèn)靜或躁動狀態(tài)。(2)根據(jù)觀察結(jié)果,將患者的狀態(tài)分為以下7個等級。+4:患者極度躁動,需要立即解除。+3:患者非常躁動,需要立即解除。+2:患者躁動,需要解除。+1:患者輕微躁動。0:患者清醒和鎮(zhèn)靜。-1:患者輕微鎮(zhèn)靜。-2:患者昏睡,但可以喚醒。(3)根據(jù)患者的RASS評分,確定患者的POD狀態(tài)。每隔12 h由1名訓(xùn)練有素且被設(shè)盲的研究人員進行POD評估?；颊咴谛g(shù)后12 h～3 d內(nèi)接受CAM-ICU測試。

POD評估。每日通過CAM-ICU量表評估2次,由在研究前接受過培訓(xùn)且未參與患者臨床護理的同一研究成員進行。根據(jù)RASS在評估POD之前評估的意識水平,將POD患者進一步分為3種亞型:當(dāng)RASS始終呈陽性時定義多動性POD(+1～+4);當(dāng)RASS始終為中性或陰性(-3～0)時,定義低活動性POD;當(dāng)觀察期間同時出現(xiàn)低動和多動POD發(fā)作時,定義為混合性POD。POD的發(fā)病時間和持續(xù)時間記錄為每位患者的POD天數(shù)。CAM-ICU量表總分為0分記為正常;1分為輕度POD,2分為中度POD,3～7分為重度POD[8]。

1.3.2焦慮、抑郁狀態(tài)

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale,HAMA,Cronbach’sα系數(shù)為0.92,靈敏度為59.7%、特異度為71.1%)和漢密頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale,HAMD,Cronbach’sα系數(shù)為0.90,靈敏度為84.0%、特異度為70.0%)評估患者焦慮和抑郁狀態(tài)[10]。HAMA包含焦慮心境、緊張等14個條目,采用5級評分法(0～4分),分?jǐn)?shù)越高,患者焦慮程度越嚴(yán)重。HAMA量表評分≥14分時患者被診斷肯定患有焦慮。HAMD量表包括抑郁、內(nèi)疚等24個條目,每個項目得分為0～4或0～2,總分為78分。得分<8表示正常;8～19分表示輕度抑郁;20～35分表示中度抑郁;>35分表示重度抑郁癥。

1.3.3術(shù)后恢復(fù)情況

記錄首次下地活動時間、術(shù)后住院時間。護理滿意度調(diào)查:采用自制的手術(shù)室護理服務(wù)滿意度問卷評估患者護理滿意度,項目涵蓋護理態(tài)度、健康宣教、護理水平、交流溝通和心理干預(yù)等,分值0～100分。>90分為非常滿意,80～89分為滿意,<80分為不滿意。護理滿意度為非常滿意率和滿意率的和。

1.3.4術(shù)后生活質(zhì)量

使用歐洲五維健康評價量表(EuroQol five-dimensional questionnaire,EQ-5D,Cronbach’sα系數(shù)為0.94,靈敏度為66.1%、特異度為81.3%)對兩組患者的生活質(zhì)量進行評估[11],包括行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適和焦慮/抑郁,從0分(健康狀況最差)到100分(健康狀況良好)不等。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI,Cronbach’sα系數(shù)為0.83,靈敏度為67%、特異度為87%)和阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS,Cronbach’sα系數(shù)為0.90,靈敏度為78.0%、特異度為74.0%)評估患者睡眠狀況[12-13]。PSQI量表可用于評估睡眠障礙和精神障礙患者以及典型人群的睡眠質(zhì)量;總分從0分到21分,分?jǐn)?shù)越高,睡眠質(zhì)量越差。AIS量表共有8個項目,每個項目從無到嚴(yán)重可分為4個等級:0、1、2和3。總分小于4分:無睡眠障礙;總分為6分:可疑失眠;總分超過6分:失眠。該量表的主要內(nèi)容是睡眠的主觀感受。

1.4 樣本量計算

文獻報道POD發(fā)生率約為30.0%[14],本研究預(yù)試驗結(jié)果表明,經(jīng)基于CBT的護理干預(yù)后,POD發(fā)生率降低了10%。設(shè)定α=0.05,把握度0.8。使用PASS 11.0軟件(美國NCSS公司)計算得出,檢驗差異所需的樣本量為每組47例患者?？紤]到隨訪脫落率約為5%,總共招募103例患者,以滿足最低樣本量要求。由于手術(shù)的不可預(yù)測性如中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)或姑息性手術(shù),最終入組110例,每組55例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者POD發(fā)生情況

術(shù)后3 d內(nèi),研究組間POD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組患者POD的嚴(yán)重程度及其平均持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者POD發(fā)生情況的比較

2.2 HAMD評分和HAMA評分

與入院當(dāng)天比較,對照組術(shù)后1、3、7 d時HAMD評分下降(P<0.05),術(shù)前1 d、術(shù)后7 d時HAMA評分下降(P<0.05),術(shù)后1 d時HAMA評分升高(P<0.05);與入院當(dāng)天比較,研究組術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d時HAMD評分和HAMA評分均下降(P<0.05)。與對照組同一時間點比較,研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d時HAMD評分和HAMA評分較均降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者HAMD評分及HAMA評分比較分)

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

相較于對照組,研究組患者的首次下地活動時間和術(shù)后住院時間縮短(P<0.05),且護理滿意度提升(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.4 術(shù)后生活質(zhì)量

與對照組比較,研究組患者EQ-5D評分升高,PSQI、AIS總分降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

本研究探討了基于CBT的護理干預(yù)對老年患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)后譫妄及負(fù)面情緒的影響,結(jié)果表明,基于CBT的護理干預(yù)可降低老年患者POD發(fā)生率,緩解負(fù)面情緒,提高其生活質(zhì)量。這說明基于CBT的護理干預(yù)在老年患者的康復(fù)過程中具有重要作用,該研究結(jié)果對臨床實踐具有重要意義。

POD是一種常見于老年肺癌手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥癥狀,其常伴有精神和心理功能障礙,尤其是患者術(shù)前的焦慮癥狀更為明顯。有研究顯示,術(shù)前伴有焦慮的患者POD發(fā)生率更高[15]。POD可能與多種因素相關(guān),包括手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后疼痛、睡眠障礙等。術(shù)前焦慮可能與手術(shù)的不確定性、恐懼、疼痛、術(shù)后康復(fù)等因素有關(guān),導(dǎo)致患者的心理和生理狀態(tài)發(fā)生變化,如血壓升高、心率加快、血液循環(huán)改變等。這些生理變化可能會影響大腦的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制,增加POD的發(fā)生風(fēng)險。因此,減輕術(shù)前焦慮對于降低POD的發(fā)生率可能是有益的[16]。對于肺癌患者來說,術(shù)前焦慮是常見的情緒反應(yīng)之一。接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者可能會面臨手術(shù)的不確定性、恐懼、手術(shù)后的康復(fù)等問題,這些均可導(dǎo)致術(shù)前焦慮的發(fā)生。因此,此類手術(shù)患者更應(yīng)緩解術(shù)前焦慮狀態(tài),以利于手術(shù)的準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)。

CBT是一種心理治療方法,通過關(guān)注個體的思維模式、情緒和行為之間的相互作用,幫助人們改變負(fù)面的思維和行為模式,從而改善心理健康狀況。CBT現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種心理問題的治療,包括焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及恐慌癥等[17]。它被認(rèn)為是一種短期、有效的治療方法,可以幫助個體改善心理健康狀況,提高生活質(zhì)量。CBT的具體技術(shù)和策略包括認(rèn)知重構(gòu)、行為試驗、情緒調(diào)節(jié)技巧和問題解決技巧[18]。本研究結(jié)果顯示,實施基于CBT的護理干預(yù)后,患者HAMD評分、HAMA評分下降,POD發(fā)生率降低。這提示,基于CBT的護理干預(yù)可產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用,進而有效地降低POD發(fā)生率,其原因可能與其抑郁和焦慮所致的過度炎癥反應(yīng)受到抑制有關(guān)。然而,在一項關(guān)于圍手術(shù)期認(rèn)知訓(xùn)練能否預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能下降的臨床研究中,POD的發(fā)生率在認(rèn)知訓(xùn)練組和對照組之間無顯著差異[19]。但這些發(fā)現(xiàn)可能是基于小樣本量的研究結(jié)果,或者是由于對手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評估不夠具體,無法全面評估干預(yù)措施對患者認(rèn)知功能的潛在益處。

基于CBT的護理干預(yù)可為手術(shù)患者帶來諸多好處,有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果顯示,給予基于CBT的護理干預(yù)后,患者首次下地活動時間、術(shù)后住院時間均縮短,護理滿意度升高,提示患者術(shù)后康復(fù)效果較好。同時,研究組患者EQ-5D評分升高,PSQI、AIS總分降低。這提示基于CBT的護理干預(yù)可顯著改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。而CBT對患者睡眠質(zhì)量的改善作用已得到一定的認(rèn)可。CBT主要通過以下幾個方面來改善睡眠質(zhì)量:睡眠教育、睡眠限制、睡眠壓力管理、睡眠環(huán)境優(yōu)化和認(rèn)知重構(gòu)。一項薈萃分析表明,CBT對睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠潛伏期和睡眠醒覺時間具有持久性的影響[20]。因此,CBT對改善患者睡眠質(zhì)量有獨特優(yōu)勢。根據(jù)一項薈萃分析的結(jié)果顯示,相較于傳統(tǒng)護理或替代療法,CBT在改善患者的整體生活質(zhì)量和心理狀態(tài)方面表現(xiàn)出最顯著的效果。此外,CBT還能夠緩解腰椎手術(shù)后的疼痛,提升生活質(zhì)量,并促進心理健康[21]。而本研究亦得出類似的研究結(jié)果,手術(shù)類型、護理措施和圍手術(shù)期麻醉管理策略有差異。因此,通過實施基于CBT的護理干預(yù)措施,護理人員可在胸腔鏡肺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)減輕和改善老年患者的焦慮狀態(tài)。此外,這種干預(yù)措施還可優(yōu)化手術(shù)前的護理準(zhǔn)備工作,并為患者帶來更多的好處。該研究存在一定的不足之處:本研究作為單中心臨床試驗,不能完全排除全部干擾因素;該研究選取的受試者樣本量較小,尚需進行大樣本量的研究去驗證本研究的結(jié)論;基于CBT的護理干預(yù)是否能改善長期手術(shù)結(jié)果尚不清楚,值得進一步研究。

4 結(jié)論

基于CBT的護理干預(yù)對胸腔鏡肺癌根治術(shù)老年患者POD及負(fù)面情緒有改善作用,可提高患者的心理健康水平,為老年患者的康復(fù)和生活質(zhì)量提供有效的支持和幫助,值得推廣和應(yīng)用。