超聲在兒童輸尿管纖維上皮性息肉致腎積水術(shù)前診斷及預(yù)后評估中的價值

張倩,劉浩,周昕, 陳俊, 朱善良

輸尿管纖維上皮性息肉(ureteral fibroepithelial polyp,UFP)是源于輸尿管上皮的良性間充質(zhì)腫瘤,可發(fā)生于整個泌尿道,以近段輸尿管最常見,是引起兒童腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)梗阻較少見的病因。既往研究顯示UFP的發(fā)病率僅為0.5%,且術(shù)前診斷困難,通過靜脈腎盂造影的診斷符合率約為22%[1]。因UPJ梗阻較多見的原因為UPJ狹窄,大多數(shù)UFP患者是因腎積水入院預(yù)行腎盂輸尿管成形術(shù)中發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理診斷,因息肉位置及大小不一,且基底長短亦不一,若術(shù)前未明確診斷即盲目裁剪腎盂,會增加手術(shù)操作及手術(shù)風險, 因此,提高UFP的術(shù)前診斷符合率對于手術(shù)方式的選擇以及減少術(shù)后并發(fā)癥極為重要[2]。目前在兒科學(xué)領(lǐng)域中,UFP的影像學(xué)診斷方法首選泌尿系超聲檢查,其次為具有放射性輻射風險的靜脈腎盂造影,極少數(shù)采用CT檢查[3]。本研究通過回顧性分析腎積水手術(shù)后病理學(xué)診斷為UFP患者的臨床及超聲資料,進一步總結(jié)分析超聲診斷UFP致腎積水的聲像圖特征、泌尿系超聲標準檢查流程及超聲評估預(yù)后恢復(fù)情況,旨在為提高術(shù)前診斷符合率、減少術(shù)后并發(fā)癥提供依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科2017年1月～2022年1月經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為UFP的患兒43例。43例患兒中男41例,女2例,年齡3～15歲,平均(9±3)歲,中位年齡為9歲。患兒病程為10天～4年不等,所有患兒均有間歇性腹痛癥狀,10例患兒有血尿。

2.超聲檢查方法

超聲檢查采用Philips IU22 超聲診斷儀,年齡較小和較瘦的兒童使用高頻探頭(L5-12,5～12 MHz),年齡較大和較胖的兒童使用低頻探頭(C8-5,5～8 MHz)。應(yīng)用我院標準化泌尿系超聲檢查流程,即在超聲檢查前禁食8 h,于檢查前30 min喝足量的水(約500～1000 mL),使泌尿道產(chǎn)生足夠的尿液,通過擴大腎盂來增加對梗阻部位的檢測和息肉的顯示。超聲縱切腎臟探查腎盂積水后沿輸尿管盡可能多地顯示輸尿管,以避免遺漏遠端病變。如果在一側(cè)發(fā)現(xiàn)息肉,需排除對側(cè)息肉的存在。所有患兒的檢查均由泌尿系超聲主治醫(yī)師進行。

3.術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪方式為門診泌尿系超聲復(fù)查,所有患者于術(shù)后3～6個月返回醫(yī)院檢查。隨訪檢查內(nèi)容包括有無息肉殘留或復(fù)發(fā)、腎積水恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.手術(shù)結(jié)果

43例患兒均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)診斷為纖維上皮性息肉(圖1),根據(jù)術(shù)前診斷及術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式。 43例患兒中單發(fā)40例,多發(fā)3例,息肉長度(15.7±8.9) mm;左側(cè)輸尿管息肉37例(41枚),右側(cè)輸尿管息肉4例(4枚),雙側(cè)輸尿管息肉2例(4枚)。46枚息肉位于輸尿管上段即腎盂輸尿管連接部,術(shù)中見UPJ異常增粗,縱行劈開至正常輸尿管,切除病變段,再行輸尿管腎盂成形術(shù);2枚息肉位于輸尿管中下段,切除異常輸尿管,行輸尿管端端吻合術(shù);1枚息肉直徑達50 mm,切除病變及輸尿管后端端吻合困難,張力較大,術(shù)中游離腎周圍組織使腎下移減輕吻合口張力。43例患者中9例行開放性手術(shù),于輸尿管內(nèi)置入支架管,腎盂內(nèi)置氣囊管作引流,34例行腹腔鏡手術(shù),于輸尿管內(nèi)置入雙J管。

2.超聲檢查結(jié)果

43例患兒中超聲正確診斷31例,診斷符合率為72.1%,漏診10例,誤診2例,診斷敏感度為75.6%,特異度為0。超聲檢查的息肉平均長度為(12.3±9.6) mm(5～50 mm),與術(shù)中息肉實際尺寸差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.049,P>0.05)。左側(cè)輸尿管息肉28例(30枚),其中2例多發(fā),右側(cè)輸尿管息肉1例(1枚),2例為雙側(cè)輸尿管息肉(4枚)。41例患兒有不同程度腎積水,腎盂分離5～70 mm,UPJ呈鈍角35例,銳角8例(圖2);40例患兒腎皮質(zhì)厚度未見變薄,3例腎皮質(zhì)厚度輕度變薄。輕度腎積水18例(腎盂分離≤20 mm),中度積水15例(20 mm<腎盂分離≤30 mm),重度積水8例(腎盂分離>30 mm)。輸尿管擴張24例(輸尿管內(nèi)徑6～18 mm),其中20例患兒輸尿管內(nèi)徑≤10 mm,4例輸尿管內(nèi)徑為11～18 mm;19例患側(cè)輸尿管未見明顯擴張。息肉位于UPJ處30例,1例位于輸尿管上至中段,與術(shù)中結(jié)果一致;息肉均為低回聲,邊界清晰。按照息肉與輸尿管壁的關(guān)系分為兩型:①游離型息肉(58.1%,18/31):縱切顯示擴張的輸尿管遠端見條索狀低回聲,邊緣回聲稍增強(圖3),長度10～33 mm,與附著處輸尿管壁分界清晰,部分病變的輸尿管壁稍增厚,較厚處約2 mm,動態(tài)觀察息肉部分游離于輸尿管內(nèi),隨輸尿管蠕動而擺動。彩色多普勒顯示多數(shù)病變處可探及短線狀血流信號;②附壁型息肉(41.9%,13/31):縱切顯示擴張的輸尿管局部隆起,部分病變顯示不規(guī)則乳頭狀或柱狀低回聲填充(圖4),大小7～20 mm,息肉緊貼輸尿管壁,附著處輸尿管壁光滑連續(xù),部分病變的輸尿管壁增厚,較厚處約3 mm(圖5)。動態(tài)觀察息肉活動度不大,彩色多普勒顯示多數(shù)病變處無明顯血流信號。

圖4 UFP患兒,男,11歲。a)超聲示左腎積水伴輸尿管上段擴張(*),于上段輸尿管內(nèi)見條索狀低回聲息肉(箭),邊界呈略強回聲;b)息肉橫切面彩色多普勒顯示息肉內(nèi)有血流信號(箭)。 圖5 UFP患兒,男,10歲,超聲示左腎積水伴輸尿管上段擴張,輸尿管內(nèi)見乳頭狀息肉凸入管腔(箭),邊界回聲強,輸尿管壁稍增厚(*)。

3.超聲漏、誤診分析及各檢查方法診斷符合率比較

本組病例超聲漏診10例,漏診率為23.3%(10/43),7例僅診斷出腎盂積水,3例僅診斷出腎積水伴輸尿管上段擴張,2例輕度積水,4例中度積水,4例重度積水。漏診病例中2例行靜脈腎盂造影確診,1例行CT檢查確診,另7例術(shù)中擬行腎盂連接部狹窄手術(shù)探查輸尿管時確診,息肉直徑4～9 mm。右側(cè)輸尿管息肉漏診3例(75%),左側(cè)輸尿管息肉漏診7例(18.9%),雙側(cè)無漏診。誤診2例,誤診率為4.2%(2/48)。1例誤診為炎性沉積物,1例誤診為結(jié)石,經(jīng)正規(guī)治療后無好轉(zhuǎn),后經(jīng)CT明確診斷。3例多發(fā)息肉(7枚),誤診為單發(fā)1例(1枚),1例多發(fā)(3枚)檢出2枚,漏診1枚,另1例漏診。1例位于輸尿管中下段息肉漏診。

本組27例患兒術(shù)前行靜脈腎盂造影,診斷正確13例,診斷符合率為48.1%(13/27),低于超聲檢查的診斷符合率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=4.073,P=0.044)。CT檢查19例,其中正確診斷14例,診斷符合率為73.7%(14/19),與超聲檢查的診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.017,P=0.897)。

4.術(shù)前、術(shù)后各時間點超聲參數(shù)對比

統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示,術(shù)后腎積水、腎皮質(zhì)厚度、輸尿管內(nèi)徑較術(shù)前好轉(zhuǎn),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05,表1),術(shù)后息肉無復(fù)發(fā)。

表1 UPF患兒術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月各超聲參數(shù)比較

討 論

腎積水是兒童泌尿系統(tǒng)常見疾病,病因絕大部分為UPJ狹窄(90%),少見病因包括輸尿管息肉、輸尿管瓣膜及迷走血管壓迫等[4]。既往研究顯示UFP導(dǎo)致腎積水的發(fā)生率為0.5%～5.0%[1,5],本研究期間(2017年1月～2022年1月)因腎積水入院手術(shù)800例,其中UFP 43例,占5.4%,略高于文獻報道。UFP為源于輸尿管上皮組織的良性腫瘤,可導(dǎo)致上尿路梗阻致腎積水,患兒臨床表現(xiàn)無特異性,與所有腎積水患兒相似,表現(xiàn)為腹痛及血尿等,但治療策略與卻有所不同,手術(shù)切除息肉或病變輸尿管為該病的根治療法[6]。該病多見于學(xué)齡期男童,文獻報道好發(fā)于6～12歲[7],本研究患兒年齡多集中在7～12歲,與報道相似。UFP常發(fā)生于腎盂輸尿管連接部及輸尿管近段,且左側(cè)受累明顯多于右側(cè),息肉長度常<5 cm,大多數(shù)息肉為單側(cè)、孤立型存在,雙側(cè)、多發(fā)型病例少見[6,8]。本組93.0%(40/43)病灶位于腎盂輸尿管連接部及輸尿管近段,左側(cè)占86.0%(37/43),僅7.0%(3/43)多發(fā),與文獻報道基本一致。

目前UFP的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,包括超聲、靜脈腎盂造影及CT增強檢查。Adey等[1]指出,相比超聲、CT 檢查,靜脈腎盂造影在術(shù)前診斷輸尿管息肉的敏感度為26%, 然而Wang等[9-11]研究指出,超聲術(shù)前診斷符合率為62.2%～84.6%,明顯高于靜脈腎盂造影。近年來,越來越多的文獻報道超聲用于診斷UFP,且敏感度較高,本研究中超聲診斷該病的敏感度為75.6%,略高于相關(guān)文獻報道[10,11],與Wang等[9]報道的診斷符合率接近,可能與本機構(gòu)和其執(zhí)行的泌尿系標準化檢查流程有關(guān)。腎積水患者術(shù)前常規(guī)行泌尿系超聲檢查,執(zhí)行標準化泌尿系檢查流程,在大量尿液充盈下,整個泌尿系顯示清晰,尤其注意UPJ的掃查,重點關(guān)注輸尿管內(nèi)有無占位性病變?；仡?3例患兒的門診超聲資料,初診UFP 22例,診斷符合率為51.2%,低于術(shù)前診斷符合率,分析原因可能與門診超聲篩查時未充分充盈泌尿道及未進行積極的腸道準備有關(guān),因此當腎積水患者尋找病因時,標準的泌尿系超聲檢查流程是必要的[9]。UFP超聲表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)條索狀、乳頭狀或柱狀低回聲[12],有時僅表現(xiàn)為輸尿管壁局部的隆起或皺褶,一半左右的息肉為寬基底,一半為長短不一的蒂與管壁相連,準確的術(shù)前定位及分辨與輸尿管壁的關(guān)系,有助于手術(shù)方式的確定[13]。本研究中所有病例均表現(xiàn)為程度不一的腎積水,絕大部分輸尿管擴張,大部分為輕度或輕至中度積水,僅少數(shù)表現(xiàn)為中至重度積水。沿擴張的腎盂底邊做切線,測量兩條線的夾角,其中81.4%(35/43)為鈍角,無明顯UPJ狹窄時呈“鼠尾征”表現(xiàn),分析原因可能與UFP致上尿路梗阻特征有關(guān),該病為漸進性發(fā)展,緩慢堵塞尿道,積水形成慢,腎盂張力逐漸增加,形態(tài)變鈍、末端平滑[14]。

本研究中超聲誤診2例,1例為炎性沉積,1例為結(jié)石,筆者深入分析誤診原因如下:炎性沉積與息肉回聲相近,但無蒂附著于管壁,與寬基底息肉無法鑒別,且炎性沉積進一步進展亦會發(fā)展為炎性息肉,手術(shù)探查時以陽性發(fā)現(xiàn)處理,預(yù)后較好[15]。低回聲結(jié)石形態(tài)較息肉規(guī)則,仔細探查后方有淡聲影的結(jié)石特征性改變,彩色多普勒于結(jié)石后方有閃爍表現(xiàn)[16],可與UFP區(qū)分。本研究中超聲漏診10例,息肉長度為4～9 mm,均<1 cm,體積較小,梗阻程度輕,輕度腎積水,輸尿管擴張不明顯,其中8例術(shù)中反復(fù)探查,僅表現(xiàn)為輸尿管壁局部增厚,略隆起,術(shù)后經(jīng)病理證實,對于體積較小的息肉,漏診無法避免[10,11,17]。隨著流程規(guī)范化,經(jīng)驗的逐漸積累,漏診率也會進一步減低。右側(cè)輸尿管息肉漏診3例,占75%,右側(cè)較左側(cè)更易漏診;漏診病例中1例為輸尿管中下段息肉,本組也僅此1例,因此無需花費太多精力去探尋輸尿管下段息肉[17],周圍腸氣影干擾、下段輸尿管充盈欠佳等外部不利因素也使得輸尿管下段的顯示尤為困難。

本組所有病例均經(jīng)手術(shù)切除,其中9例行開放手術(shù),34例行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),無論是通過開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)切除息肉,治療效果均較理想。術(shù)后所有病例均進行隨訪,超聲復(fù)查息肉無復(fù)發(fā),腎積水及輸尿管積水逐漸減少,腎皮質(zhì)厚度無明顯變化,客觀證實息肉經(jīng)手術(shù)切除后泌尿道梗阻解除,積水明顯減少,手術(shù)效果明顯。術(shù)前腎皮質(zhì)無明顯改變,只有極少數(shù)重度積水患者皮質(zhì)變薄,術(shù)后皮質(zhì)較術(shù)前恢復(fù)。超聲可較好地評價UFP的預(yù)后,方便、快捷且可重復(fù)性較好。國外曾有研究指出UFP與輸尿管結(jié)石之間存在一定關(guān)聯(lián),即兩者均由慢性炎癥所致,輸尿管息肉的解剖改變可導(dǎo)致結(jié)石形成[18]。 本研究復(fù)查為短期復(fù)查,主要評估術(shù)后恢復(fù)情況,但筆者認為輸尿管息肉存在發(fā)生遠期并發(fā)癥的可能,建議延長隨訪時間至青春期。

UFP一經(jīng)超聲確診,無需再行放射學(xué)檢查[19],無論是否誤診為其他病變,只要超聲能夠仔細探查出陽性病變,準確定位,可指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案,具有重要意義。

綜上所述,如果學(xué)齡期男童以間歇性腹痛或血尿就診,超聲出現(xiàn)輕度腎積水,應(yīng)執(zhí)行標準化泌尿系超聲檢查流程,仔細探查UPJ管腔以評估是否為UFP,一經(jīng)確診需行手術(shù)切除,且建議超聲長期隨訪。