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    早期玻璃體切割術(shù)用于開放性眼外傷的效果及相關(guān)因素研究

    2023-09-20 11:55:06周青青
    大醫(yī)生 2023年17期
    關(guān)鍵詞:眼外傷瞳孔玻璃體

    周青青

    (貴州省人民醫(yī)院眼科,貴州 貴陽 550499)

    開放性眼外傷多因機(jī)械性暴力所致,以眼球壁全層裂傷為主要病理特點(diǎn),部分患者還累及眼內(nèi)其他組織,造成視力下降甚至失明。近年來隨著顯微玻璃體技術(shù)進(jìn)步,玻璃體切割術(shù)逐漸引起臨床重視[1]。該術(shù)式可在直視下處理傷眼前后段損傷的組織結(jié)構(gòu),且早期手術(shù)可基本恢復(fù)患眼眼部結(jié)構(gòu),術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少[2]。本研究對(duì)72例開放性眼外傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,觀察早期玻璃體切割術(shù)的手術(shù)治療效果,并分析影響功能治愈的相關(guān)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月貴州省人民醫(yī)院收治的72例接受早期玻璃體切割術(shù)的開放性眼外傷患者的臨床資料。根據(jù)是否達(dá)到功能治愈分為觀察組(34例,達(dá)到功能治愈)和對(duì)照組(38例,未達(dá)到功能治愈)。觀察組患者中男性20例,女性14例;年齡25~63歲,平均年齡(50.48±12.02)歲;致傷原因:異物彈傷19例,銳器戳傷10例,摔傷4例,車禍1例;損傷類型:穿通傷24例,眼球破裂傷8例,貫通傷1例,鋸齒緣斷離傷1例。對(duì)照組患者中男性26例,女性12例;年齡26~65歲,平均年齡(51.03±11.87)歲;致傷原因:異物彈傷22例,銳器戳傷9例,摔傷6例,車禍1例;損傷類型:穿通傷26例,眼球破裂傷9例,貫通傷1例,鋸齒緣斷離傷2例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《眼科學(xué)(第8版)》[3]中開放性眼外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18歲,均為單眼外傷;③均接受早期(傷后1周內(nèi))玻璃體切割術(shù);④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有眼部外傷史者;②合并白內(nèi)障、青光眼、角膜炎或結(jié)膜炎者;③妊娠或哺乳期患者;④有精神意識(shí)障礙病史者。

    1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后盡早行眼球修復(fù)術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾,采用2.0%利多卡因(山東圣魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37023428,規(guī)格:2 mL∶4 mg)1~3 mL行球后或局部球結(jié)膜下麻醉,對(duì)眼球進(jìn)行清創(chuàng)縫合:生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,清除傷道表面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),將發(fā)生嵌頓的虹膜組織給予還納,剪除污染嚴(yán)重和損傷的組織,切除脫出的晶狀體和玻璃體,對(duì)位縫合角膜和鞏膜傷口并埋線,取出眼前節(jié)異物,眼后段異物可采用磁棒吸出,在眼球內(nèi)注入生理鹽水,形成前房并維持眼壓。玻璃體切割術(shù):患者均采用經(jīng)睫狀體扁平部三通道閉合式手術(shù),清除玻璃體內(nèi)殘余異物、積血。對(duì)于不能用磁棒吸出的異物可用異物鑷在直視下取出,切除不能復(fù)位的部分周邊視網(wǎng)膜;對(duì)于存在視網(wǎng)膜裂孔者,可行眼內(nèi)激光光凝治療,以硅油[卡爾蔡司醫(yī)療技術(shù)(德國)股份有限公司,國械注進(jìn)20153163171,型號(hào):RT SIL-OL5000]填充。術(shù)后隨訪3個(gè)月,記錄手術(shù)效果,將術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高≥2行,或者術(shù)前視力僅光感者的術(shù)后視力>0.02作為功能治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]。

    1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括術(shù)前視力損傷分級(jí)、眼外傷部位、相對(duì)性瞳孔傳入障礙、手術(shù)時(shí)機(jī)(分為<3 d和3~7 d)、傷口長(zhǎng)度(分為≥1 cm和<1 cm)及合并傷(視網(wǎng)膜脫離、晶狀體損傷、玻璃體積血及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變)情況等。術(shù)前視力損傷分級(jí)[4]如下。輕度損傷:0.3≤術(shù)前視力≤0.5;中度損傷:0.1≤術(shù)前視力<0.3;重度損傷:0.05≤術(shù)前視力<0.1;盲眼:術(shù)前視力<0.05。眼外傷部位分類如下。Ⅰ區(qū):傷口局限于角膜和角膜緣;Ⅱ區(qū):距角膜緣外5 mm內(nèi)的鞏膜傷口;Ⅲ區(qū):距離角膜緣外5 mm以后的鞏膜傷口。相對(duì)性瞳孔傳入障礙陽性:手電筒用一秒間隔的時(shí)間,交替照射雙眼,正常眼的瞳孔縮小,而患病眼的瞳孔處于擴(kuò)大狀態(tài)。②分析影響開放性眼外傷功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);多因素分析采取非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的單因素分析 觀察組患者術(shù)前視力損傷分級(jí)重度及盲眼占比低于對(duì)照組,眼外傷部位位于Ⅰ區(qū)、傷口長(zhǎng)度<1 cm占比高于對(duì)照組,相對(duì)性瞳孔傳入障礙陽性、手術(shù)時(shí)機(jī)<3 d占比低于對(duì)照組,術(shù)前合并視網(wǎng)膜脫離和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變占比低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者晶狀體損傷、玻璃體積血占比比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.2 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的多因素Logistic分析 將可能影響術(shù)后功能治愈的單因素進(jìn)行量化賦值,見表2,將賦值后的各因素納入Logistic多因素模型。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前視力損傷分級(jí)為盲眼、眼外傷部位位于Ⅲ區(qū)、相對(duì)性瞳孔傳入障礙、手術(shù)時(shí)機(jī)<3 d及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

    表3 影響開放性眼外傷術(shù)后功能治愈的多因素Logistic分析

    3 討論

    開放性眼外傷起病緊急、病情復(fù)雜,給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí),也造成患者不可逆的視功能損傷。在眼球修復(fù)后行玻璃體切割術(shù)可清除玻璃體內(nèi)積血和炎癥因子,降低眼內(nèi)炎及外傷性增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率,促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位,加快術(shù)后視力恢復(fù)進(jìn)程。該術(shù)式的價(jià)值已得到臨床一致認(rèn)可,并被廣泛應(yīng)用[5],但調(diào)查顯示術(shù)后達(dá)到功能治愈的患者占比僅為40%~50%[6]。這提示玻璃體切割術(shù)后仍有部分患者視力恢復(fù)不理想。既往研究認(rèn)為在傷后2周內(nèi)行玻璃體切割術(shù),易造成出血,并可對(duì)視網(wǎng)膜造成新的損傷,且難以清除尚未液化的脈絡(luò)膜上腔早期出血[7]。但隨著研究深入,發(fā)現(xiàn)眼外傷后5 d即可在視網(wǎng)膜表面見纖維束,傷后1周可見視網(wǎng)膜前膜。增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是發(fā)生于視網(wǎng)膜和玻璃體腔的增生性疾病,可引起視網(wǎng)膜二次脫落,影響術(shù)后視力恢復(fù)效果[8]。本研究結(jié)果也證實(shí)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變是影響患者術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為此有學(xué)者提出早期手術(shù)可有助于預(yù)防增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變,防止視網(wǎng)膜復(fù)位不良,促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)[9]。有研究還建議在傷后3 d即可行玻璃體切割術(shù)[10],但傷后3 d內(nèi)多存在角膜水腫和前房活動(dòng)性出血,且此時(shí)玻璃體與視網(wǎng)膜連接緊密,將加大手術(shù)難度,增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也顯示在手術(shù)時(shí)機(jī)<3 d進(jìn)行手術(shù)是影響術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    另外,本研究顯示相對(duì)性瞳孔傳入障礙是術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與既往報(bào)道結(jié)果一致[11]。相對(duì)性瞳孔傳入障礙多提示患者存在視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷,這嚴(yán)重影響術(shù)后視力恢復(fù)。在術(shù)前行相對(duì)性瞳孔傳入障礙檢查將有助于預(yù)后判斷,為臨床診療提供依據(jù),且有助于避免醫(yī)療糾紛。本研究發(fā)現(xiàn),眼外傷部位也是影響術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ⅲ區(qū)病變患者累及鞏膜,常累及眼后節(jié)組織,操文莉等[12]也認(rèn)為Ⅲ區(qū)病變是預(yù)后不良的高危因素,與本研究結(jié)果具有相似性。此外,本研究顯示,術(shù)前視力損傷分級(jí)也是影響術(shù)后功能治愈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前視力越差,更易發(fā)生低眼壓和持續(xù)性視網(wǎng)膜脫離[13];有報(bào)道還顯示,術(shù)前眼盲、無光感患者術(shù)后發(fā)生未愈風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上[14],因而入院后應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查,明確損傷嚴(yán)重程度,這既有助于指導(dǎo)臨床干預(yù),又可為預(yù)后康復(fù)效果提供判斷依據(jù),因而在術(shù)前應(yīng)盡量矯正視力不良,以獲得更好的終視力。還有報(bào)道顯示,傷口長(zhǎng)度也是影響視力恢復(fù)效果的因素,傷口長(zhǎng)度與外傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,傷口向鞏膜后延伸,更易損傷視神經(jīng)和視網(wǎng)膜[15]。但本研究顯示傷口長(zhǎng)度并非獨(dú)立影響因素,可能與本研究中傷口長(zhǎng)度超過1 cm患者的比例較低有關(guān)。

    綜上所述,早期玻璃體切割術(shù)用于開放性眼外傷患者有助于使患者獲得功能治愈,但術(shù)后視力恢復(fù)效果受術(shù)前視力、眼外傷部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、相對(duì)性瞳孔傳入障礙及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變影響。

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