哌拉西林他唑巴坦鈉誘導(dǎo)血液病患者免疫性溶血反應(yīng)觀察

董曉鋒,郝寶嵐,祁 欣,蘭帥奇,任 磊,周 健,李 珍

1)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)輸血科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)血液科 鄭州 450008

青霉素類抗菌藥哌拉西林他唑巴坦鈉在血液病患者抗感染治療過(guò)程中發(fā)生藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)的報(bào)道越來(lái)越多[1-3],部分患者出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血反應(yīng),嚴(yán)重的甚至發(fā)生危及患者生命的藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血(drug-induced immune hemolytic anemia,DIIHA)。既往ADR診斷都是依據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷,實(shí)驗(yàn)室診斷滯后,無(wú)法第一時(shí)間提供實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。本研究收集了153例血液病患者在不同用藥時(shí)間的血液樣本,采用微柱凝膠技術(shù)檢測(cè)哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體,旨在為臨床ADR的診斷提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2020年7月至2021年6月在河南省腫瘤醫(yī)院住院期間靜脈使用標(biāo)準(zhǔn)劑量哌拉西林他唑巴坦鈉的血液病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①2周內(nèi)無(wú)哌拉西林他唑巴坦鈉治療史。②哌拉西林他唑巴坦鈉使用前不規(guī)則抗體篩查和直接抗球蛋白試驗(yàn)(direct antiglobulin test,DAT)均為陰性。③哌拉西林他唑巴坦鈉使用前藥物抗體陰性。排除資料有缺失的患者,共納入153例研究對(duì)象。

1.2 主要試劑與儀器哌拉西林他唑巴坦鈉注射液(4.5 g/支,珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司)。微柱凝膠抗球蛋白檢測(cè)卡(瑞士達(dá)亞美公司,江蘇力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司),抗球蛋白試劑(上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司),哌拉西林他唑巴坦鈉誘導(dǎo)型溶血檢測(cè)試劑盒(江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰生物醫(yī)藥有限公司),巴比妥鈉(福建閩東力捷迅藥業(yè))。KA-2200型離心機(jī)(日本久保田公司),TD-3A型血型血清學(xué)多用離心機(jī)、孵育器(長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1哌拉西林他唑巴坦鈉藥物致敏細(xì)胞的制作制作方法參照美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)技術(shù)手冊(cè)[4]。取2只燒杯,分別標(biāo)記為藥物致敏細(xì)胞和對(duì)照細(xì)胞。標(biāo)記為藥物致敏細(xì)胞的燒杯中,加入600 mg哌拉西林他唑巴坦鈉和15 mL巴比妥鈉緩沖液,而后加入1 mL洗滌的O型壓積紅細(xì)胞;標(biāo)記對(duì)照細(xì)胞的燒杯中不加藥物,所加紅細(xì)胞與緩沖液的種類、量與藥物致敏細(xì)胞燒杯相同; 將上述細(xì)胞懸液充分混勻后室溫中孵育1 h(期間混勻數(shù)次),孵育后的紅細(xì)胞用巴比妥鈉緩沖液洗滌3次,并配成體積分?jǐn)?shù)5%紅細(xì)胞懸液備用,用于哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè)。

1.3.2DAT操作 采用微柱凝膠法。采集首次用藥后第3、5、7和10天患者的血液標(biāo)本,用生理鹽水洗滌3次后配制成體積分?jǐn)?shù)0.5%～1.0%的紅細(xì)胞懸液,抽取50 μL紅細(xì)胞懸液加入包被有抗IgG+抗C3的微柱凝膠抗球蛋白檢測(cè)卡中,置于專用離心機(jī)離心5 min后觀察結(jié)果并記錄。紅細(xì)胞下沉到微柱凝膠管底部形成細(xì)胞扣為陰性反應(yīng),表明紅細(xì)胞表面沒(méi)有抗體未被致敏;紅細(xì)胞滯留在微柱凝膠表面或分散在凝膠中并未下沉底部為陽(yáng)性反應(yīng),表明紅細(xì)胞表面存在抗體而被致敏。

1.3.3哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體檢測(cè) 采用微柱凝膠法,按照哌拉西林他唑巴坦鈉誘導(dǎo)型溶血檢測(cè)試劑盒說(shuō)明操作,檢測(cè)首次用藥后第3、5、7和10天患者的血液標(biāo)本。紅細(xì)胞下沉到微柱凝膠管底部形成細(xì)胞扣為陰性,紅細(xì)胞滯留在微柱凝膠表面或分散在凝膠中并未下沉底部為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥不同時(shí)間DAT陽(yáng)性率、藥物抗體陽(yáng)性率的比較及不同組間性別的比較采用廣義估計(jì)方程、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;不同組間年齡的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況153例中,男87例,女66例;年齡4～80歲;急性淋巴細(xì)胞白血病14例,急性髓系白血病38例,慢性淋巴細(xì)胞白血病4例,慢性粒細(xì)胞白血病12例,骨髓增生異常綜合征24例,再生障礙性貧血7例,多發(fā)骨髓瘤34例,淋巴瘤17例,其他血液病3例。

2.2 用藥不同時(shí)間哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體與DAT陽(yáng)性率比較見(jiàn)表1、2。DAT陽(yáng)性率隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加;DAT陽(yáng)性組中藥物抗體陽(yáng)性率與用藥時(shí)間無(wú)關(guān)。

表1 哌拉西林他唑巴坦鈉用藥后不同時(shí)間DAT結(jié)果 例(%)

表2 哌拉西林他唑巴坦鈉用藥后DAT陽(yáng)性組中藥物抗體結(jié)果 例(%)

2.3 各組研究對(duì)象基本情況比較根據(jù)用藥后第10天的檢測(cè)結(jié)果將納入的153例患者分為DAT陰性組(116例)和DAT陽(yáng)性組(37例),將DAT陽(yáng)性患者分為藥物抗體陰性組(28例)和藥物抗體陽(yáng)性組(9例)。兩組性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3、4。

表3 DAT陰性和陽(yáng)性患者基本情況比較

表4 DAT陽(yáng)性的藥物抗體陰性和陽(yáng)性患者基本情況比較

3 討論

近年來(lái),隨著對(duì)藥物抗體的深入研究,已了解到使用抗菌、心血管、化療等藥物治療后都可以產(chǎn)生藥物抗體[5]。哌拉西林他唑巴坦鈉作為一類半合成青霉素藥物,與其他青霉素類藥物一樣,具有強(qiáng)大的抗菌作用,廣泛應(yīng)用于血液病患者的抗感染治療中,同時(shí)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),哌拉西林他唑巴坦鈉是引起ADR的主要藥物之一[6]。部分使用哌拉西林他唑巴坦鈉的患者DAT可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,有的甚至出現(xiàn)DIIHA癥狀[7-8]。本研究在9例藥物抗體陽(yáng)性患者中發(fā)現(xiàn)1例多發(fā)骨髓瘤患者在沒(méi)有出血的情況下輸注懸浮紅細(xì)胞后血紅蛋白不升反降,血紅蛋白一直維持在50 g/L左右,生化檢驗(yàn)顯示間接膽紅素升高,提示有溶血性貧血,停用哌拉西林他唑巴坦鈉后再次輸注懸浮紅細(xì)胞,血紅蛋白明顯升高。

藥物抗體、新生兒溶血病、自身免疫性貧血、血型不合的輸血等都可以引起DAT陽(yáng)性[9-11]?；颊逥AT陽(yáng)性證明其體內(nèi)紅細(xì)胞膜上存在不完全抗體,預(yù)示存在一定的溶血風(fēng)險(xiǎn),但不能明確原因。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)部分DAT陽(yáng)性患者體內(nèi)可以檢測(cè)到藥物抗體。然而,藥物抗體引起溶血的臨床癥狀常常不典型,難以與血液病自身的癥狀相鑒別,有的僅僅是DAT陽(yáng)性[13]。

本研究顯示153例血液病患者DAT陽(yáng)性率隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。大部分DAT陽(yáng)性患者并沒(méi)有出現(xiàn)溶血癥狀,也沒(méi)有其他溶血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。進(jìn)一步分析用藥10 d的患者,DAT陰性組(116例)和DAT陽(yáng)性組(37例)性別、年齡分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因:雖然不完全抗體致敏紅細(xì)胞,尤其是半抗原藥物哌拉西林他唑巴坦鈉與紅細(xì)胞膜表面蛋白共價(jià)結(jié)合形成半抗原/蛋白復(fù)合物[14],破壞紅細(xì)胞,但是紅細(xì)胞破壞的速度低于骨髓代償能力,即使患者存在溶血,但貧血癥狀不明顯。作者認(rèn)為用藥期間在沒(méi)有其他溶血實(shí)驗(yàn)室證據(jù)時(shí),在沒(méi)有出血的情況下,患者輸血后血紅蛋白不升反降,或者一直維持在一個(gè)很低的水平,不能排除DIIHA的可能。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),DAT陽(yáng)性組中藥物抗體陽(yáng)性率與用藥時(shí)間無(wú)關(guān),用藥5 d后藥物抗體的陽(yáng)性率趨于穩(wěn)定。分析用藥10 d的DAT陽(yáng)性患者藥物抗體檢測(cè)情況,藥物抗體陽(yáng)性組(9例)和藥物抗體陰性組(28例)性別、年齡無(wú)差異。分析原因:在用藥期間觀察到DAT陽(yáng)性,為避免DIIHA的發(fā)生,臨床醫(yī)生在尚未檢測(cè)到哌拉西林他唑巴坦鈉藥物抗體情況下選擇停藥或者換藥。再者,初次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的藥物抗體量少,以現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)不足以檢出哌拉西林他唑巴坦鈉抗體。

綜上,臨床血液病患者在使用哌拉西林他唑巴坦鈉治療過(guò)程中,需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)藥物抗體,確保臨床用藥安全有效,避免DIIHA的發(fā)生。