不同甲狀腺超聲報(bào)告系統(tǒng)對(duì)橋本甲狀腺炎患者結(jié)節(jié)的評(píng)估比較

徐陳柯 趙天雪 龔云 方建華 徐棟

甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌（PTC）最為常見(jiàn)［1］。目前存在多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告系統(tǒng)，以2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、2016年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)（KSThR）和2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）的指南應(yīng)用最為廣泛［2-4］。橋本氏甲狀腺炎（HT）是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，發(fā)病率為（0.3～1.5）/1,000［5］，大約1/3的PTC患者合并HT，并且數(shù)量仍在增加［6］。有臨床研究顯示HT與甲狀腺癌之間存在顯著關(guān)聯(lián)，尤其是與PTC［7］。然而，HT具有復(fù)雜的超聲圖像特征，對(duì)HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確識(shí)別和評(píng)估存在一定難度。目前已有相關(guān)研究分析了不同甲狀腺超聲報(bào)告系統(tǒng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與非必要細(xì)針穿刺活檢（FNA），但尚未得到較為一致的結(jié)果，并且大多數(shù)研究在正常甲狀腺背景下進(jìn)行［8-11］。本研究通過(guò)回顧性分析比較ATA、ACR和KSThR三種指南對(duì)HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能，旨在探討更利于HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的報(bào)告系統(tǒng)，為臨床提供有效的診斷和治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月至2022年10月于本院接受FNA的患者841例853個(gè)結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)的最終診斷由細(xì)胞病理學(xué)或手術(shù)結(jié)果確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)胞病理學(xué)提示為良性或惡性腫瘤者；（2）通過(guò)重復(fù)穿刺或手術(shù)病理診斷為良性或惡性腫瘤者；（3）具有完整的超聲圖像者；（4）血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）或術(shù)后病理診斷為HT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)胞病理學(xué)提示結(jié)果不明確者；（2）超聲圖像缺失者；（3）HT以外的甲狀腺炎性疾病者。最終，126例患者共135個(gè)結(jié)節(jié)納入本研究。

1.2 檢查和分析 患者仰臥位，以高頻探頭檢查并規(guī)范存圖；由兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生在對(duì)結(jié)果不知情的情況下分別參照三種超聲報(bào)告系統(tǒng)對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)圖像進(jìn)行回顧性分析并給予風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分析［2-4］。

1.3 FNA實(shí)時(shí)影像圖 見(jiàn)圖1。

圖1 FNA實(shí)時(shí)影像圖。橘色長(zhǎng)箭頭為穿刺針，短箭頭為靶目標(biāo)，淡藍(lán)色長(zhǎng)箭頭為HT的斑片狀不均回聲

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 患者在禁食8～10 h后的清晨采集血液樣本。血漿總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、TPOAb和TgAb水平采用ADVIA Centaur XP免疫系統(tǒng)進(jìn)行分析。HT診斷的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于高血清甲狀腺抗體（TPOAb和TgAb），結(jié)合患者的細(xì)胞學(xué)和/或組織學(xué)病理學(xué)或甲狀腺超聲特征異常，包括甲狀腺回聲減低或彌漫性回聲不均。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的以（）表示，不服從正態(tài)分布的以［M（P25，P75）］表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 135個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，97個(gè)為惡性，38個(gè)為良性，所有患者年齡18～64歲，平均年齡（46.76±11.53）歲，良性結(jié)節(jié)組年齡明顯大于惡性結(jié)節(jié)組（P＜0.01，表1），但兩組中性別無(wú)明顯差異。此外，兩組間的甲狀腺實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也無(wú)明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組良惡性結(jié)節(jié)一般資料比較

2.2 三種指南對(duì)甲狀腺癌不同惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 135個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，參照ATA指南得出良性到高度懷疑惡性百分比分別為0%、0%、3.7%、57.4%和86.9%；參照ACR指南結(jié)果顯示，從良性到高度懷疑惡性百分比分別為0%、0%、4.7%、41.1%和80.7%，以上兩種指南中，除“中度懷疑”類別高于建議風(fēng)險(xiǎn)外，其余類別均在建議風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)。而參照KSThR指南結(jié)果顯示，從良性到高度懷疑惡性百分比分別為0、6.6%、57.9%和89.1%，計(jì)算出的所有的類別惡性風(fēng)險(xiǎn)幾乎都在建議的范圍內(nèi)。將高度懷疑作為鑒別腫瘤良性和惡性的截?cái)嘀?，進(jìn)一步比較了三種指南的診斷性能，結(jié)果顯示ACR指南的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值最低，但特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高（見(jiàn)表2）。

表2 三種指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能比較

2.3 三種指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)非必要FNA的比較 根據(jù)ATA、ACR和KSThR指南的FNA建議標(biāo)準(zhǔn)，分別有46例（34.1%，46/135）、31例（23.0%，46/135）和48例（35.6%，48/135）進(jìn)行了FNA，結(jié)果顯示最終分別證實(shí)了惡性病變19例（41.3%，19/46）、14例（45.2%，14/31）和19例（39.6%，19/48），其各自的非必要FNA分別為27例（20%，27/135）、17例（12.6%，17/135）和29例（21.5%，29/135）。

3 討論

HT合并甲狀腺癌的發(fā)病越來(lái)越引起人們關(guān)注，目前認(rèn)為，HT所造成的甲狀腺慢性炎性反應(yīng)及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)狀態(tài)造成了甲狀腺上皮細(xì)胞的癌變。多種因素在HT與甲狀腺癌共同發(fā)病中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。其中患者年齡是HT合并甲狀腺癌發(fā)病中的一項(xiàng)重要因素，在本研究中也得到了證實(shí)。

多項(xiàng)研究表明TSH在HT及甲狀腺癌發(fā)病中是一項(xiàng)非常重要的因素。本研究中，所有患者的甲狀腺背景均為橋本氏甲狀腺炎，作者對(duì)良惡性結(jié)節(jié)組的各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)進(jìn)行了比較，包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TgAb和TPOAb，結(jié)果顯示兩組之間的甲狀腺功能指標(biāo)均無(wú)明顯差異，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

ATA、ACR和KSThR指南是目前應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)報(bào)告系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示根據(jù)ATA和ACR指南評(píng)估的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)類別中除了“中度懷疑惡性”的惡性風(fēng)險(xiǎn)比建議的要高，其余都在建議的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)。而根據(jù)KSThR指南，計(jì)算出的所有類別的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)都在建議的風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)。在之前的一項(xiàng)研究中也報(bào)道到了類似的結(jié)果［8］。作者進(jìn)一步比較三種指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能，結(jié)果顯示ACR指南雖然敏感性較低，但特異性最高。這與既往兩項(xiàng)研究結(jié)果一致［8-9］。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷對(duì)于侵襲性高的甲狀腺癌的早干預(yù)、早治療具有重要作用，然而對(duì)于假陽(yáng)性的結(jié)節(jié)，同樣要盡量減少非必要的干預(yù)，如非必要FNA率，這將有益于降低醫(yī)療成本和患者的焦慮。先前研究的數(shù)據(jù)一致認(rèn)為，ACR指南建議的活檢結(jié)節(jié)少于其他指南［10-11］，這一結(jié)果在本研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)，相對(duì)于ATA和KSThR的非必要FNA率20%和21.5%，在HT背景下ACR指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的非必要FNA率降至12.6%。結(jié)果提示ACR指南值得在HT患者結(jié)節(jié)評(píng)估中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究有一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，第二，HT患者的數(shù)量較少，在未來(lái)的分析中需要更大的樣本量。

綜上所述，三種指南對(duì)HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估中，ACR盡管敏感性最低，但特異性最高，并且具有最低的非必要FNA率，值得進(jìn)一步推廣。