肌電圖在腰骶神經(jīng)根損害中的診斷價(jià)值

穆慧凌 朱立勛 張海濤 邱水強(qiáng) 黃海俠 秦魯平

腰骶神經(jīng)根病變是因椎間盤與髓核突出變性以致壓迫脊神經(jīng)根所引起的綜合征，是臨床比較常見的疾病，發(fā)作多以腰及下肢痛較為主突出［1］。通常在腰骶神經(jīng)病變作影像學(xué)檢查時(shí)，由于影像學(xué)檢查主要闡明結(jié)構(gòu)的損害而導(dǎo)致的神經(jīng)根病變，可作為臨床的形態(tài)學(xué)方面的診斷依據(jù)［2-3］。影像學(xué)受技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等情況受限的原因，存在誤報(bào)的可能，對(duì)受損神經(jīng)功能狀態(tài)呈現(xiàn)不明顯［4］。而CT、MRI診斷神經(jīng)損傷不足的地方，肌電圖可以充分得到彌補(bǔ)過程，并能確定神經(jīng)的功能狀態(tài)，還可以對(duì)損害部位及范圍得以確定，顯示損傷的程度，對(duì)受損神經(jīng)根進(jìn)行定位分析，對(duì)手術(shù)治療有重要的指導(dǎo)意義［5］。并客觀地檢測(cè)疾病的治療效果情況，同時(shí)還能鑒別下肢周圍神經(jīng)損傷的可能性［6］。本研究旨在探討在腰骶神經(jīng)根損害中的肌電圖診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年6月在本院骨科住院治療的腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根受壓迫的患者60例（男34例、女26例）為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。對(duì)照組分別采用腰椎CT與腰椎MRI影像學(xué)檢查，觀察組分別采用腰椎CT與腰椎MRI影像學(xué)檢查的同時(shí)給予肌電圖檢查。兩組患者一般資料情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者或家屬同意，同時(shí)在知情書上簽字。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥診療與指南》［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)影像學(xué)檢查診斷提示有椎間盤突出者；③肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙和直腿抬高試驗(yàn)陽性等體征者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；②藥物過敏史者；③妊娠及哺乳婦女者及嚴(yán)重性免疫疾病者；④拒絕配合研究者；⑤患有精神性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 （1）肌電圖檢測(cè)：觀察組患者在影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌電圖檢查，采用丹麥尼戈?duì)柤‰姕y(cè)試電位計(jì)測(cè)量。患者取仰臥位，采用同心圓針電極檢查患者下肢肌肉和腰脊旁肌，用表面電極片檢測(cè)雙下肢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)、F波和雙側(cè)H反射。記錄靜息狀態(tài)下的自發(fā)發(fā)電電位，分析收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位的形態(tài)和劇烈收縮時(shí)的募集。測(cè)量受不同周圍神經(jīng)支配，但屬于同一神經(jīng)根節(jié)段的肢體肌肉時(shí)，如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的椎旁肌異常，則判定該節(jié)段神經(jīng)根受損。（2）F波檢測(cè)：F波測(cè)定時(shí)，其電極擺放方法同常規(guī)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一樣，對(duì)F波傳導(dǎo)速度、出現(xiàn)率、最短潛伏時(shí)進(jìn)行測(cè)定，并由操作者將儀器調(diào)節(jié)至超強(qiáng)刺激范圍，連續(xù)刺激10～20次，以觀察結(jié)果。（3）H反射檢測(cè)：囑患者在診床上，取俯臥位，儀器開始放之前，電極分別放在脛骨粗隆、脛骨內(nèi)緣至內(nèi)踝中點(diǎn)的比目魚肌上，利用鞍狀電極刺激脛神經(jīng)逐步改變刺激強(qiáng)度，直至引出最大H反射。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所檢肌肉的肌電圖，所表現(xiàn)的正銳波、即纖顫、復(fù)雜重復(fù)放電，失神經(jīng)電位時(shí)，并分析收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位的形態(tài)及大力收縮時(shí)的募集情況，提示神經(jīng)損害情況。股四頭肌+髂肌+長(zhǎng)收肌出現(xiàn)異常電位，提示L3神經(jīng)根?。婚L(zhǎng)收肌+股四頭肌出現(xiàn)異常電位，提示L4神經(jīng)根?。煌沃屑?闊筋膜張肌+內(nèi)側(cè)大腿后肌群+脛前肌出現(xiàn)異常電位，提示L5神經(jīng)根病；臀大肌+腓內(nèi)肌+外側(cè)大腿后肌群出現(xiàn)異常電位，提示S1神經(jīng)根病。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）的異常標(biāo)準(zhǔn)：脛神經(jīng)異常：復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）≥5.0 mV，MCV＜39.4 m/s；腓淺神經(jīng)異常：感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）≥4.0 mV，SCV＜41.3 m/s；患者取俯臥位，記錄電極自脛骨內(nèi)緣、脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝中點(diǎn)置于比目魚肌上，參考電極置于內(nèi)踝上方的跟腱上踝骨。使用鞍狀電極刺激脛神經(jīng)，逐漸改變刺激強(qiáng)度，直至激發(fā)出最大的H反射。當(dāng)患者F波潛伏期消失、延長(zhǎng)或出現(xiàn)率減少提示近端神經(jīng)根的功能狀態(tài)出現(xiàn)異常，如果神經(jīng)根病變是以感覺根損害為主，則F波不會(huì)出現(xiàn)改變。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組患者臨床資料情況；（2）兩組患者肌電圖與神經(jīng)根受損節(jié)段比較；（3）兩組患者脊旁肌及腓腸肌肌電圖指標(biāo)比較；（4）肌電圖定位與影像學(xué)定位之間的比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組肌電圖與神經(jīng)根受損節(jié)段情況分析 通過觀察術(shù)中探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的肌電圖所示L4神經(jīng)根、L5神經(jīng)根、S1神經(jīng)根、L5+S1神經(jīng)根損傷探查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肌電圖與神經(jīng)根受損節(jié)段比較［n（%）］

2.3 豎脊肌及腓腸肌肌電圖情況分析 通過觀察患者的肌電圖發(fā)現(xiàn)，觀察組豎脊肌及腓腸肌中的指標(biāo)高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組豎脊肌及腓腸肌中的指標(biāo)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 豎脊肌及腓腸肌肌電圖指標(biāo)比較（）

表3 豎脊肌及腓腸肌肌電圖指標(biāo)比較（）

注：AEMG：表面平均肌電值；MFs：中位頻率的斜率

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值豎脊肌AEMG（%）83.47±21.1475.38±17.118.4130.001 MFs-（19.26±2.53）-（29.76±4.73）10.4720.001腓腸肌AEMG（%）87.53±25.3371.34±21.6615.2850.001 MFs-（13.16±4.24）-（24.31±5.53）11.2510.001

2.4 患者肌電圖定位與影像學(xué)定位情況分析 通過觀察患者定位發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組影像學(xué)定位準(zhǔn)確30例，定位結(jié)果欠佳0例，未能定位0例；觀察組肌電圖定位準(zhǔn)確24例，定位結(jié)果欠佳4例，未能定位2例；對(duì)照組符合率（100%）高于觀察組（80%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者的腰部和腿部疼痛發(fā)生機(jī)制，多因機(jī)械壓迫機(jī)制、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)、生物力學(xué)機(jī)制等［8］。腰椎間盤突出系椎間盤的髓核和部分軟骨盤，通過環(huán)狀韌帶的薄弱點(diǎn)向外突出，發(fā)生椎間盤退變、損傷，導(dǎo)致髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)等，使神經(jīng)根受損，造成臨床出現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的運(yùn)動(dòng)纖維、感覺纖維等腰部和腿部疼痛不同癥狀體征［9］。利用肌電圖定位受損神經(jīng)根，需要在同一神經(jīng)根的支配，而超出該神經(jīng)分配的多塊肌肉電生理變化異常，并在檢查中發(fā)現(xiàn)兩塊非同樣周圍神經(jīng)所支配的肌肉出現(xiàn)神經(jīng)源性損害，才能證實(shí)神經(jīng)根的損傷［10］。在某節(jié)段的腰椎間盤突出，可能引起多組肌肉的神經(jīng)電生理變化，但是主要影響少數(shù)幾段椎間盤，其中L4～5椎間盤突出壓迫神經(jīng)根并使其損傷，會(huì)引起脛前肌和闊肌膜張肌的肌電圖出現(xiàn)明顯異常［11］?；颊叱霈F(xiàn)疼痛、麻木情況是由椎間盤突出、韌帶增厚、關(guān)節(jié)突增生等多種原因壓迫和刺激神經(jīng)根所致，并因缺血、水腫、炎癥介質(zhì)等導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)根出現(xiàn)局部神經(jīng)脫髓鞘、軸索變性和功能喪失，進(jìn)而出現(xiàn)遠(yuǎn)端神經(jīng)肌肉電生理改變［12］。另一方面肌電圖可反映電生理變化、腰骶神經(jīng)根病變及病變程度［13］。當(dāng)神經(jīng)根受損時(shí)，肌電圖檢查出現(xiàn)與病程相關(guān)的改變，針極肌電圖檢查肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位，輕收縮長(zhǎng)時(shí)限、高波幅、多相MUAP，募集減少［14］。因?yàn)楦魃窠?jīng)根運(yùn)動(dòng)支所支配的肌肉即肌節(jié)之間存在廣泛的重疊支配，因此，需檢查足夠多的肌肉來定位診斷［15］。

既往研究表明，使用影像學(xué)對(duì)腰椎X線片診斷時(shí)，定位診斷準(zhǔn)確性最低，肌電圖測(cè)定運(yùn)動(dòng)電位的時(shí)限、波幅，安靜情況下有無自發(fā)的電活動(dòng)，以及肌肉大力收縮的波型及波幅，可區(qū)別神經(jīng)源性損害和肌源性損害的狀態(tài)［16］。本研究中觀察組的肌電圖所示L4神經(jīng)根、L5神經(jīng)根、S1神經(jīng)根、L5+S1神經(jīng)根損傷探查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。說明肌電圖能夠確定神經(jīng)損害的部位和范圍，可以確定周圍神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態(tài)［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肌電圖豎脊肌中位頻率的斜率（MFs）及腓腸肌中AEMG（%）指標(biāo)高于對(duì)照組肌電圖指標(biāo)；觀察組患者肌電圖豎脊肌中MFs腓腸肌指標(biāo)低于對(duì)照組；對(duì)照組的與術(shù)中符合率100%高于觀察組的與術(shù)中符合率80%。說明以腰椎MRI、高分辨率腰椎CT為主的影像學(xué)定位檢查，定位突出的間盤與手術(shù)探查的符合率高于肌電圖檢查［18］。

綜上所述，肌電圖定位腰椎間盤突出癥突出節(jié)段的手術(shù)探查符合率低于影像學(xué)，但在損傷神經(jīng)根的定位敏感度較高，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。能夠發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根隱匿性損傷，協(xié)助完善手術(shù)治療措施。