床旁超聲評(píng)估腎血流灌注在急性腎損傷患者CRRT撤機(jī)中的應(yīng)用價(jià)值

王生超 彭偉 陳琨

急性腎損傷（AKI）是一種由多種病因引起的在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎功能下降導(dǎo)致的臨床綜合征。AKI是創(chuàng)傷患者ICU住院時(shí)間增加和死亡的重要因素［1］。目前連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是用于治療AKI的重要措施，主要通過代替腎臟功能，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，臨床療效好［2-3］。然而，目前缺乏統(tǒng)一且明確的終止CRRT治療標(biāo)準(zhǔn)，過早撤機(jī)，患者出現(xiàn)液體負(fù)荷過重、持續(xù)尿毒癥綜合征和電解質(zhì)異常，導(dǎo)致撤機(jī)失敗從而需重新實(shí)施CRRT，甚至導(dǎo)致死亡；延遲撤機(jī)，導(dǎo)致不必要的CRRT實(shí)施，可能會(huì)延遲腎臟恢復(fù)，延長腎臟支持的時(shí)間，增加透析依賴，同時(shí)，過分暴露于CRRT的危險(xiǎn)因素后出現(xiàn)感染、出血、反復(fù)低血壓等，影響患者預(yù)后［4］。為減少過早或過晚撤機(jī)造成的并發(fā)癥發(fā)生率，本研究將探討床旁超聲評(píng)估腎血流灌注對(duì)AKI患者CRRT終止的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年6月本院ICU收治的AKI患者45例，其中男29例，女16例，兩組患者的詳細(xì)資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲者；（2）符合 AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和CRRT上機(jī)條件者［5-6］；（3）CRRT治療≥24 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性腎臟病（CKD）病史者；（2）CRRT期間或停止后7 d內(nèi)死亡者。將CRRT 撤機(jī)成功的患者設(shè)為A組（27例），失敗的患者設(shè)為B組（18例）。本研究通過本院倫理委員會(huì)的審批，患者及家屬均知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 儀器與方法 采用邁瑞M7型超聲機(jī)器，探頭頻率1～6 MHz。

1.3 操作方法 受檢者取側(cè)臥位，在二維模式下選擇一側(cè)腎臟最清晰的畫面后，分別啟動(dòng)超微血流成像（SMI）與彩色多普勒（CDFI）模式。通過觀察腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈的血流分布及充盈情況，采集滿意圖像并行雙側(cè)腎臟的檢測(cè)。采用雙盲法，由另外兩位參與研究的人員對(duì)圖像進(jìn)行血流分級(jí)。根據(jù)超聲下腎臟顯示的血流信號(hào)進(jìn)行評(píng)級(jí)［7］，具體為：0級(jí)：整個(gè)腎臟檢測(cè)不到血流信號(hào)；1級(jí)：腎動(dòng)脈顯示血流信號(hào)；2 級(jí)：腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈顯示血流信號(hào)；3級(jí)：腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈計(jì)顯示血流信號(hào)；4級(jí)：腎動(dòng)脈、腎段動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈顯示血流信號(hào)；5級(jí)：整個(gè)腎臟血流信號(hào)充盈飽滿，可顯示至小葉間動(dòng)脈水平。血流灌注評(píng)分計(jì)算方法：兩側(cè)腎臟各等級(jí)血管數(shù)乘以對(duì)應(yīng)的等級(jí)數(shù)，積分累加疊加，最終計(jì)算的平均值為患者的血流灌注評(píng)分。撤機(jī)試驗(yàn)：CRRT停止后7 d且不需要腎臟替代治療的視為成功，否則視為失敗。ROC曲線分析：將撤機(jī)成功與否作為結(jié)局變量，對(duì)CRRT撤機(jī)試驗(yàn)成功與否的ROC曲線進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo) 撤機(jī)前，采集患者靜脈血，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血中血肌酐（CRE）濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者撤機(jī)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者撤機(jī)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者撤機(jī)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）

注：與CDFI評(píng)分值比較，*P＜0.05

尿量（mL/24 h）A組2755.81±2.3058.66±2.35*94.44±14.16490.68±135.07 B組1853.03±4.1854.42±4.4688.69±10.56481.01±89.53 t值2.8714.1641.4680.267 P值0.006＜0.0010.1490.791組別nCDFI評(píng)分值（分）SMI評(píng)分值（分）CRE（μmol/L）

2.3 CDFI、SMI預(yù)測(cè)撤機(jī)成功與否的ROC曲線分析 將患者撤機(jī)前CDFI、SMI評(píng)分值納入CRRT撤機(jī)試驗(yàn)成功與否判斷的ROC曲線分析中，CDFI、SMI的曲線下方面積（AUC）分別為0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 CDFI、SMI判斷撤機(jī)成功的ROC曲線

表3 ROC曲線各指標(biāo)結(jié)果

3 討論

腎臟替代治療（RRT）是AKI患者廣泛使用的維持生命的支持策略，是重癥AKI管理的基石，分為間歇性腎臟替代治療（IRRT）與CRRT［8］。CRRT是重癥AKI患者的首選治療方式，其可以模擬腎臟功能的連續(xù)性，通常在24 h至幾天內(nèi)實(shí)施，與IRRT比較，CRRT可以長時(shí)間連續(xù)穩(wěn)定地清除液體，循環(huán)波動(dòng)較小，能更有效的清除炎癥因子及毒素，改善營養(yǎng)支持，甚至可以降低長期透析依賴率［9］。

肌酐和尿量是AKI嚴(yán)重程度分級(jí)指標(biāo)，常用來評(píng)估AKI患者腎功能的恢復(fù)情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)臨床CRRT的終止時(shí)機(jī)，有文獻(xiàn)證實(shí)，肌酐、肌酐清除率、尿量是CRRT成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)［10］。肌酐可血清監(jiān)測(cè)，尿量可直接監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，故簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)。但肌酐和尿量也有局限性：肌酐可以被CRRT清除且受多因素的影響，如超濾時(shí)間、肌肉攝入量等；尿量容易受到超濾和利尿劑的影響［11］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在撤機(jī)前的CRE及尿量無明顯差異（P＞0.05）。因此，肌酐和尿量無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CRRT治療期間腎臟功能恢復(fù)，尋找有價(jià)值的評(píng)估腎臟功能恢復(fù)的方法是臨床迫切需要的。

目前，SMI技術(shù)在低速血流及細(xì)小血管的檢測(cè)中使用越來越多，對(duì)于頸部血管、乳腺腫瘤、肝纖維化、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病的評(píng)估在臨床中至關(guān)重要［12］。與SMI同樣使用廣泛的CDFI技術(shù)對(duì)于腎臟血流變化反應(yīng)準(zhǔn)確，可了解腎臟灌注情況，能夠較早發(fā)現(xiàn)腎損害［13］。MZCHADO等［14］對(duì)這兩者做了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)SMI技術(shù)比CDFI技術(shù)檢測(cè)出更多的血流信息。

將腎臟血流灌注進(jìn)行量化評(píng)分是一個(gè)創(chuàng)新性的研究，本研究將CDFI與SMI技術(shù)運(yùn)用在AKI中，結(jié)果顯示A組患者的SMI評(píng)分值明顯高于CDFI評(píng)分值，說明SMI對(duì)腎臟血流灌注顯像優(yōu)于CDFI，這可能與CDFI僅對(duì)直徑＞0.2 mm的血管血流信號(hào)敏感有關(guān)［15］。A組患者CDFI評(píng)分值與SMI評(píng)分值均明顯高于B組（P＜0.05），提示將腎臟血流灌注量化后對(duì)AKI患者腎功能的恢復(fù)情況的評(píng)估具有一定意義，并經(jīng)ROC AUC分析得出CDFI、SMI的AUC分別為0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與GAO等［16］研究結(jié)果一致。

綜上所述，應(yīng)用CDFI、SMI技術(shù)可以定量評(píng)價(jià)腎血流灌注情況，相較于超聲造影，具有無創(chuàng)、可重復(fù)、便捷等優(yōu)勢(shì)，其中SMI的敏感度和特異度均高于CDFI，為臨床評(píng)價(jià)AKI患者CRRT成功撤機(jī)提供一個(gè)準(zhǔn)確可靠的量化指標(biāo)。